毛鳳，吳忠孝，張麗，沈燕娜，楊謀哲，任有剛

作者單位：315040 寧波，寧波市第六醫(yī)院

痤瘡是發(fā)生在毛囊皮脂腺的一種常見(jiàn)炎癥疾病，具有特征性的粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫等損害，在青年中發(fā)病率高達(dá)70%以上，對(duì)其身心健康產(chǎn)生了極大的影響。本研究采用595nm脈沖染料激光治療儀聯(lián)合果酸治療復(fù)發(fā)性輕中度痤瘡伴持久性痤瘡后紅斑，并對(duì)其安全性和有效性進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2017年6月寧波市第六醫(yī)院皮膚科診治的輕中度痤瘡患者50例，男16例，女34例；年齡18～40歲，平均（24.1±2.5）歲；病程3～20年。輕重程度判斷采用改良Pillsbury分級(jí)法[1]。入選標(biāo)準(zhǔn)：皮疹符合III級(jí)及以下患者，表現(xiàn)為炎性皮疹（丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)）和非炎性皮疹（白頭粉刺、黑頭粉刺）及持久性痤瘡炎癥后紅斑并存，部分合并毛孔粗大。不愿意接受藥物治療且愿意配合試驗(yàn)者。排除：（1）面部患有病毒感染或傷口切口未愈合；（2）近半年口服過(guò)維A酸類藥物，近4周外用或系統(tǒng)應(yīng)用過(guò)其他治療痤瘡藥物；（3）果酸過(guò)敏者；（4）免疫缺陷性疾病患者；（5）妊娠期及哺乳期婦女；（6）4 周內(nèi)服用光敏藥物或有光敏史；（7）瘢痕體質(zhì)；（8）患有心、腎、肝臟功能不全或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；（9）精神疾病患者；（10）面部敏感性皮膚患者。剔除：（1）未完成療程或資料不全者；（2）對(duì)果酸和脈沖染料激光治療不能耐受者；（3）不能遵從嚴(yán)格防曬者。治療過(guò)程中因不良反應(yīng)終止治療的患者不作療效統(tǒng)計(jì)，但統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)。

1.2 方法 果酸（主要成分是羥基乙酸，濃度分別為20%、35%、50%、70%，）及中和液均由上海百潤(rùn)公司提供。果酸治療采用20%果酸為起始濃度，涂于患者面部，避開(kāi)眼周及口周，停留3～5 min，當(dāng)患者出現(xiàn)紅斑、白霜或不適時(shí)，以中和液中和，冷敷10 min。每3周1次，視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時(shí)間，記錄治療后不良反應(yīng)，治療期間嚴(yán)格保濕防曬，治療后3周忌曬太陽(yáng)，外出需使用防曬霜。激光治療采用595nm脈沖染料激光治療儀（美國(guó)Candela公司），激光治療當(dāng)天患者不化妝，術(shù)前均采用本科提供的絲塔芙潔面乳清洗面部，給患者戴激光設(shè)備自帶濾光護(hù)目鏡保護(hù)眼睛。根據(jù)治療反應(yīng)由低到高調(diào)整能量密度，以治療后局部反應(yīng)為淡紫色為治療目標(biāo)，選擇能量密度在8～14J/cm2，脈寬1.5～6ms，光斑直徑選擇7mm，DCD冷卻為40∶20治療，治療光斑重復(fù)率＜10%。術(shù)后用冰袋冷敷治療部位，并囑患者術(shù)后避免搔抓，術(shù)后1周不做皮膚護(hù)理，注意防曬。果酸治療3次后行1次脈沖染料激光治療為1個(gè)療程。療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查，再次計(jì)算炎性皮損、非炎性皮損及痤瘡炎癥后紅斑的數(shù)目。治療期間強(qiáng)調(diào)清淡飲食、規(guī)律作息及保濕防曬，每次治療前均拍照評(píng)估治療效果。

1.3 療效評(píng)價(jià) 采用皮損計(jì)數(shù)法，每次治療前由同一醫(yī)師負(fù)責(zé)拍照并記錄，分別對(duì)治療前及治療后炎性皮損（丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)）、非炎性皮疹（白頭粉刺、黑頭粉刺）及持久性痤瘡炎癥后紅斑進(jìn)行計(jì)數(shù)，根據(jù)治療前后其總數(shù)減少的百分率評(píng)價(jià)療效。療效指數(shù)＝（治療前皮損總數(shù)－治療后皮損總數(shù)）/治療前皮損總數(shù)×100%?；救函熜е笖?shù)＞90%，炎性皮損、非炎性皮疹及持久性痤瘡炎癥后紅斑均明顯消退，毛孔縮小明顯，皮膚質(zhì)地有明顯改善；顯效：療效指數(shù)為61%～69%，炎性皮損、非炎性皮損及持久性痤瘡炎癥后紅斑均有消退，毛孔粗大較治療前有縮小，皮膚質(zhì)地有所改善；有效：療效指數(shù)為21%～60%，炎性皮損、非炎性皮損有所消退，紅斑消退不明顯；無(wú)效：療效指數(shù)≤20%，或皮損反而有增加。有效率=（基本痊愈＋顯效）/總例數(shù)×100%。1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各類型皮疹積分比較 果酸治療第3次后，粉刺、炎性丘疹及膿皰較治療前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≥9.68，均 P＜0.05），持久性痤瘡炎癥后紅斑與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.97，P＞0.05）。再進(jìn)行一次脈沖染料激光治療后粉刺、炎性丘疹及膿皰數(shù)目繼續(xù)減少，同時(shí)痤瘡炎癥后紅斑平均計(jì)數(shù)與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.35，P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 治療后皮損消退有效率情況 果酸治療3次后，50例患者基本痊愈8例，顯效31例，有效11例，總有效率78%；療程全部完成后，50例患者基本痊愈38例，顯效12例，總有效率100%；全部療程治療完成后1個(gè)月隨訪時(shí)，均未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)。

2.3 不良反應(yīng)情況 果酸治療后有3例患者出現(xiàn)紅斑、刺痛感，且隨著用藥濃度的增高，癥狀越明顯，但均在外用保濕面膜后3d內(nèi)消失，90%以上患者能耐受35%濃度的果酸。5例患者在第1次果酸治療后皮損數(shù)量增多，第2次治療后減少。脈沖染料激光治療后出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅及燒灼感，均在冰敷后好轉(zhuǎn)。所有患者均未出現(xiàn)色素減退、色素沉著或瘢痕等不良反應(yīng)。

表1 治療前后各類型皮疹積分比較 分

3 討論

痤瘡分級(jí)治療中，對(duì)輕中度痤瘡口服抗生素是治療痤瘡的有效方法之一，但作用周期長(zhǎng)、起效慢及不良反應(yīng)大，且近年痤瘡桿菌對(duì)抗生素的耐藥率有了顯著的上升，在國(guó)外達(dá)到62%[2]，已成為國(guó)際問(wèn)題。因此對(duì)于輕中度痤瘡患者，臨床工作中應(yīng)根據(jù)其需求，選擇合適的物理治療方法。

果酸廣泛存在于水果、甘蔗及酸乳酪中，果酸換膚術(shù)是目前最常用的淺表化學(xué)換膚術(shù)[1]。果酸治療痤瘡的原理可能是：（1）對(duì)表皮能降低角質(zhì)形成細(xì)胞的粘連性和調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞橋粒的連接，從而避免角質(zhì)堆積，疏通毛孔，使表皮層厚度增加，具有保濕、恢復(fù)皮膚屏障和抗氧化的功能[3]。（2）可使真皮乳頭增加、厚度增加，使黏多糖增加、膠原纖維增多及彈力纖維密度增加，從而使真皮的厚度增加、彈性也增加[4]。（3）抑制及殺滅痤瘡丙酸桿菌從而減輕炎癥反應(yīng)[5]。因此，果酸換膚可作為有效物理治療痤瘡的手段。

本研究結(jié)果顯示，采用果酸治療能顯著改善患者粉刺、炎性丘疹及膿皰皮疹，但會(huì)留有痤瘡炎癥性的紅斑。595 nm脈沖染料激光是血管類病變治療中最常用的有效激光，可選擇性作用于血紅蛋白，破壞血管壁而達(dá)到治療目的，因此其也是治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張和紅斑的有效手段[6]，同時(shí)595nm染料激光對(duì)抑制痤瘡丙酸桿菌及改善痤瘡瘢痕均有效[7]。因此，筆者采用果酸聯(lián)合595nm脈沖染料激光治療痤瘡。在果酸治療3次后行脈沖染料激光治療，患者的粉刺、炎性丘疹、膿皰及痤瘡炎癥后的紅斑均明顯改善。

本研究5例痤瘡患者在第1次果酸換膚治療后出現(xiàn)暫時(shí)性加重，可能與果酸在加速表皮細(xì)胞更新的同時(shí)，也使已形成的炎癥細(xì)胞加速成熟，炎性皮損數(shù)量暫時(shí)增加有關(guān)，經(jīng)繼續(xù)治療后炎癥細(xì)胞形成減少，皮損數(shù)量隨之減輕。果酸與脈沖染料激光治療痤瘡之間有明顯協(xié)同作用，不良反應(yīng)小，安全性較好，為臨床中不能耐受內(nèi)服和長(zhǎng)期外用藥物的患者提供新的治療方法。