董一磊，王科明，陳勇，王文瑜，陳禮芳，吳清柱

作者單位： 315010 寧波，寧波市海曙區(qū)口腔醫(yī)院

隨著人民生活水平的不斷提高，越來越多的人為了牙齒的整齊與美觀，選擇牙齒正畸治療，牙齒矯治患者大部分需要進(jìn)行拔牙矯治，而拔牙常會(huì)引起拔牙窩在愈合過程中剩余牙槽嵴發(fā)生不可逆的吸收，導(dǎo)致牙槽嵴高度和寬度的降低。Tan等[1]對以往文獻(xiàn)回顧調(diào)查發(fā)現(xiàn)牙槽骨在拔牙后3～6個(gè)月內(nèi)吸收最為活躍。而正畸拔牙后一般要先進(jìn)行牙列的排齊和整平，需要6個(gè)月至1年才開始關(guān)閉間隙。因此往往開始關(guān)閉拔牙間隙時(shí)拔牙窩已經(jīng)大量吸收，特別是寬度的喪失。牙齒在松質(zhì)骨中移動(dòng)較快，而外側(cè)致密的骨皮質(zhì)則改建較慢，因此牙槽骨的狹窄會(huì)影響到近遠(yuǎn)中牙列向拔牙窩的移動(dòng)，特別是拔除下頜第一磨牙[2]，發(fā)現(xiàn)牙齒拔除后下頜磨牙區(qū)牙槽骨吸收較多，下頜相對上頜來說比較狹窄，拔牙后牙槽嵴的吸收也更加明顯；另外關(guān)閉拔牙間隙需要第二磨牙的近中移動(dòng)，而第二磨牙牙根粗大，移動(dòng)過程中更容易接觸到外側(cè)骨皮質(zhì)，影響移動(dòng)速度。但也有學(xué)者認(rèn)為拔牙處植骨材料的填入減少了牙根吸收風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了骨密度，使鄰牙移動(dòng)速度減慢[3]。本研究采用在一側(cè)拔牙區(qū)進(jìn)行位點(diǎn)保存術(shù)保存牙槽骨骨量，觀察兩側(cè)在治療中間隙關(guān)閉的速度，對照研究位點(diǎn)保存術(shù)對正畸牙移動(dòng)產(chǎn)生的影響，為該技術(shù)在以后正畸臨床中的應(yīng)用提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年 3月至2016年6月在寧波市海曙區(qū)口腔醫(yī)院進(jìn)行正畸治療的患者10例，年齡12～28歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于下頜第一恒磨牙齲壞、殘冠、殘根及根尖周炎等，預(yù)后差在正畸診斷設(shè)計(jì)需要拔除對稱磨牙的患者；（2）存在下頜第三磨牙；（3）無骨代謝性疾病及未被控制的系統(tǒng)性疾病；（4）牙周組織健康，無正畸治療史；（5）患者同意簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)過程 由同一口腔外科醫(yī)師微創(chuàng)拔除兩側(cè)下頜第一磨牙，隨機(jī)選擇一側(cè)作為觀察組。根據(jù)拔牙窩的大小，在觀察組拔牙窩內(nèi)植入Bio-oss Geistlich 250 mg，完全填補(bǔ)骨缺損，植入高度平牙槽嵴頂或略高出0.5mm。表面覆蓋Bio-Gide膠原膜，兩側(cè)牙齦拉攏縫合。對照組拔牙后縫合或壓迫止血。

1.3 矯治過程 拔牙完成后2周，進(jìn)行同一種固定直絲弓矯治器的粘結(jié)。所有患者均在矯治6個(gè)月后使用滑動(dòng)法并用相同力值關(guān)閉間隙。所有患者矯治前及矯治中牙周均健康，口腔衛(wèi)生良好，配合良好。

1.4 測量指標(biāo) 制取治療前（T0）、開始關(guān)閉間隙前（T1）及間隙關(guān)閉后（T2）的牙頜模型，使用游標(biāo)卡尺在模型上測量T1拔牙間隙的距離，下頜第二前磨牙遠(yuǎn)中外形高點(diǎn)到第二磨牙近中外形高點(diǎn)的距離和所需的時(shí)間T1到T2的時(shí)間。并計(jì)算牙齒移動(dòng)速度，牙齒移動(dòng)速度為牙齒移動(dòng)距離與間隙關(guān)閉時(shí)間的比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

10例患者兩側(cè)一共20個(gè)下頜第一磨牙拔除間隙完全關(guān)閉。兩組牙齒移動(dòng)距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組牙齒間隙關(guān)閉時(shí)間及牙齒移動(dòng)速度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

3 討論

拔牙位點(diǎn)保存術(shù)主要是基于拔牙后牙槽骨吸收和牙齦萎縮的這一現(xiàn)象，為降低拔牙窩牙槽嵴在拔牙后高度和寬度的降低，提出骨修復(fù)技術(shù)，其在拔牙同期進(jìn)行拔牙窩占位，使牙槽嵴外部吸收最小化，同時(shí)使牙槽窩內(nèi)部成骨最大化的方法[4]。國內(nèi)學(xué)者也做了相關(guān)研究，證實(shí)這項(xiàng)技術(shù)有效，并主要用于為拔牙后牙齒種植或修復(fù)獲得理想的種植空間和良好的美學(xué)修復(fù)效果[5]。而在正畸領(lǐng)域的應(yīng)用研究主要還是動(dòng)物試驗(yàn)或單一臨床病例報(bào)告。國外學(xué)者Seifi等[6]做了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，他們拔除了狗下頜兩側(cè)的第三前磨牙，一側(cè)拔牙窩放置骨粉一側(cè)對照，然后用NITI拉簧拉兩側(cè)的犬牙，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)放置了骨粉側(cè)的牙移動(dòng)量要大于對照測，牙槽骨的吸收和牙周袋的深度都要小于對照側(cè)，牙根的吸收程度也要小于對照側(cè)。

表1 兩組牙齒移動(dòng)距離、間隙關(guān)閉時(shí)間及牙齒移動(dòng)速度比較

本研究為前瞻性的臨床研究，選擇在需要拔除兩側(cè)下頜第一磨牙的正畸病例進(jìn)行對照研究，大大減少了個(gè)體差異等其他因素對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。結(jié)果顯示進(jìn)行了位點(diǎn)保存的位置牙齒移動(dòng)速度明顯低于對照組。陳啟興等[7]采用隨機(jī)病例對照研究也得出相同結(jié)果。這個(gè)結(jié)果與之前的一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究得出的結(jié)果不同[8]。這可能跟動(dòng)物實(shí)驗(yàn)一般都是位點(diǎn)保存后馬上進(jìn)行加力關(guān)閉間隙，而在正畸臨床中一般都是在位點(diǎn)保存6個(gè)月以后才進(jìn)行關(guān)閉間隙有關(guān)。另外研究發(fā)現(xiàn)位點(diǎn)保存的植骨材料主要起骨支撐作用，隨著時(shí)間的推移慢慢被自體骨替代，使得位點(diǎn)保存處的骨密度較高，影響骨吸收，從而影響牙齒的移動(dòng)速度[3]。

本研究證實(shí)位點(diǎn)保存技術(shù)雖然可以減少拔牙位點(diǎn)的牙槽骨吸收，但可能導(dǎo)致牙齒移動(dòng)速度減慢，增加正畸的療程。位點(diǎn)保存后骨密度是隨著時(shí)間的推移逐步增加的，這提示應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)需要正畸治療中早期對間隙進(jìn)行關(guān)閉，可以防止位點(diǎn)保存對牙移動(dòng)速度的影響。這對以后的正畸臨床工作和未來新的位點(diǎn)保存技術(shù)有很大的指導(dǎo)意義。