程眉，倪虹

作者單位： 311121杭州，杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)于育齡期女性，流行病學(xué)報道顯示，其總體發(fā)生率可達(dá)10%～18%，且近年來發(fā)病人數(shù)不斷增加，其中卵巢子宮內(nèi)膜異位癥所占比例超過80%[1]。目前腹腔鏡微創(chuàng)保守手術(shù)已成為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥臨床首選治療方案之一，但大量臨床報道顯示，相當(dāng)部分患者因異位病灶與正常卵巢組織粘連過于緊密，導(dǎo)致術(shù)后極易因醫(yī)源性損傷引起卵巢功能下降甚至早衰[2-3]。近年來腹腔鏡下銳性腹腔鏡剝離術(shù)開始被用于卵巢子宮內(nèi)膜異位癥治療，并取得令人滿意的效果[4]。本文旨在探討鈍性或鈍-銳結(jié)合剝離術(shù)腹腔鏡剝離術(shù)對卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者皮質(zhì)剝除情況、激素指標(biāo)及妊娠結(jié)局的影響，為臨床治療方案選擇提供更多循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院2012年8月至2017年3月收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者140例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組各70例。對照組平均年齡（27.19±5.72）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（21.50±2.74）kg/m2，平均病程（3.13±1.28）年，平均病灶直徑（5.39±1.47）cm。試驗組平均年齡（27.40±5.76）歲，平均BMI（21.41±2.70）kg/m2，平 均 病 程（3.17±1.30）年，平均病灶直徑（5.33±1.49）cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)及手術(shù)活檢確診子宮內(nèi)膜異位癥；（2）符合手術(shù)指征[5]；（3）單側(cè)病變；（4）BMI≤30 kg/m2；（5）病變直徑3～7cm；（6）年齡＜35歲；（5）患者及家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往腹腔手術(shù)史；（2）卵巢早衰；（3）嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；（4）惡性腫瘤；（5）手術(shù)禁忌證；（6）臨床資料不全。

1.2 治療方法 手術(shù)均于月經(jīng)干凈后4～7 d完成，術(shù)中首先在腹腔鏡下經(jīng)囊腫破口進(jìn)入，通過擴大囊腔確定囊腫與周圍正常卵巢組織界限；其中對照組行鈍性剝離術(shù)治療，即對囊壁及正常卵巢皮質(zhì)進(jìn)行反向撕扯，分離囊腫囊壁達(dá)卵巢門；試驗組則行鈍-銳結(jié)合剝離術(shù)治療，即先鈍性分離卵巢窩囊腫壁達(dá)囊壁略厚處，再修剪及剝除囊壁外側(cè)薄層附著組織達(dá)灰白色囊壁區(qū)域；如出現(xiàn)卵巢門周圍區(qū)域囊腫緊密粘結(jié)卵巢皮質(zhì)則應(yīng)對囊壁進(jìn)行銳性剝除。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪12個月，比較兩組卵巢皮質(zhì)剝除情況評價指標(biāo)包括卵巢皮質(zhì)剝除率、病灶及卵巢皮質(zhì)剝除厚度，具體方法為光鏡下對卵巢窩、中間及卵巢門手術(shù)剝除組織進(jìn)行 HE染色閱片；比較兩組卵泡生成激素（FSH）、黃體生成激素（LH）及雌二醇（E2）水平，檢測采用Roche公司生產(chǎn)Cobas C310型全自動生化分析儀，觀察時間點為術(shù)前最后1個月和術(shù)后第1個月經(jīng)周期月經(jīng)第2天；比較兩組患側(cè)Fo數(shù)量和卵巢體積，檢測采用Siemens公司生產(chǎn)ASCUSON 2000型彩超儀；記錄患者術(shù)后12個月妊娠例數(shù)，計算百分比。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組卵巢皮質(zhì)剝除情況比較 兩組卵巢窩皮質(zhì)剝除率及中間皮質(zhì)剝除率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（2=1.02、0.82，均P＞0.05），兩組卵巢窩病灶及皮質(zhì)剝除厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.75、0.59，均P＞0.05）；試驗組卵巢門皮質(zhì)剝除率低于對照組（2=10.32，P＜0.05），試驗組卵巢門和中間部位病灶剝除厚度及皮質(zhì)剝除厚度均低于對照組（t=2.44、2.91、2.78、2.53，均 P ＜ 0.05）。見表 1。

2.2 兩組性激素水平比較 兩組術(shù)前術(shù)后FSH、LH及E2水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后患側(cè)卵巢Fo數(shù)和卵巢體積比較 兩組術(shù)前卵巢Fo數(shù)和卵巢體積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，試驗組患側(cè)Fo水平和卵巢體積均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較 對照組和試驗組術(shù)后12個月妊娠率分別為54.29%（38/70）和77.14%（54/70）；試驗組妊娠結(jié)局優(yōu)于對照組（2=8.29，P＜0.05）。

3 討論

有研究顯示[6]，行腹腔鏡下剝除術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者因囊腫與正常卵巢皮質(zhì)往往難以準(zhǔn)確區(qū)分；同時周圍血管增生還可進(jìn)一步增加手術(shù)剝除難度，引起卵巢皮質(zhì)和卵泡大量丟失，術(shù)后更易發(fā)生卵巢功能下降，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)卵巢早衰及不孕。以往術(shù)后病理活檢報道證實[7]，行腹腔鏡手術(shù)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后卵巢門處剩余囊壁較卵巢窩及中間位置更厚，但卵巢窩囊壁皮質(zhì)厚度則更薄。同時患者卵巢門周圍組織粘連程度往往最重，故手術(shù)剝離過程處理難度較大，這可能是此處囊壁剝除組織厚度明顯增加重要原因[9-10]。本文證實行腹腔鏡鈍-銳結(jié)合剝離術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者有助于減少卵巢門及中間位置正常組織剝離量，降低正常卵巢皮質(zhì)醫(yī)源性損傷程度。已有研究顯示卵巢門皮質(zhì)所含卵泡數(shù)約占總數(shù) 75%～90%，而銳性手術(shù)根據(jù)解剖層次有效探查后行病變剝除有助于避免卵巢正常組織大量喪失和卵泡丟失[9]；同時電切操作已被證實能夠減少卵巢組織剝離厚度[10]。

表1 兩組卵巢皮質(zhì)剝除情況比較

表2 兩組術(shù)前術(shù)后性激素水平比較

表3 兩組術(shù)前術(shù)后患側(cè)Fo數(shù)和卵巢體積比較

本文結(jié)果表明銳性腹腔鏡剝離術(shù)式用于卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者治療在減少卵泡丟失、保證卵巢體積方面及保護(hù)正常卵巢功能方面具有優(yōu)勢；筆者認(rèn)為術(shù)中卵巢門正常卵巢組織剝離程度減少是形成之一優(yōu)勢重要原因。而兩組術(shù)前術(shù)后性激素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且試驗組妊娠結(jié)局顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），則顯示卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者行銳性腹腔鏡剝離術(shù)治療可有效增加遠(yuǎn)期妊娠概率，改善妊娠結(jié)局，筆者分析原因認(rèn)為這與該術(shù)式能夠進(jìn)一步降低卵巢組織手術(shù)創(chuàng)傷和避免卵巢數(shù)量丟失密切相關(guān)。