沈宵，周岳娟，胡潔茹，吳振波

作者單位： 310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)（沈宵）；麗水市中心醫(yī)院（沈宵、周岳娟、胡潔茹、吳振波）

結(jié)腸癌微創(chuàng)手術(shù)后將產(chǎn)生較為明顯的疼痛感，引起患者活動(dòng)能力恢復(fù)緩慢，延長(zhǎng)患者的下床時(shí)間，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。臨床常用的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛阿片藥物如芬太尼，對(duì)患者起到良好鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)也會(huì)引起患者的多種不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐及呼吸抑制等。右美托咪定是一種腎上腺激素受體激動(dòng)劑，有研究顯示[1-2]，右美托咪定與芬太尼聯(lián)合使用將增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，但目前對(duì)于芬太尼聯(lián)合右美托咪定的安全性及有效性仍存在一定爭(zhēng)議[3]，本研究對(duì)右美托咪定聯(lián)合芬太尼的安全性及有效性進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2017年7月于浙江省麗水市中心醫(yī)院接受結(jié)腸癌微創(chuàng)手術(shù)治療的138例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；（2）術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛；（3）患者及家屬知情且自愿參與研究。排除：（1）有阿片類藥物或右美托咪定過(guò)敏史；（2）患有高血壓、慢性阻塞性呼吸道疾病或嚴(yán)重的心臟疾病及肝腎功能異常；（3）2周內(nèi)使用單胺氧化酶抑制劑；（4）不愿使用自控式鎮(zhèn)痛。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)對(duì)照組和觀察組，各69例。對(duì)照組男32例，女37例；年齡24～75歲，平均（67.4±14.5）歲。觀察組男39例，女30例；年齡24～77歲，平均（68.3±13.9）歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中麻醉 患者術(shù)前禁食8 h后進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)檢查，包括心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）和脈搏血氧飽和度（SPO2）；采用芬太尼4 g/kg、丙泊酚2 mg/kg及順阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)插管完成后，患者靜脈輸注丙泊酚4～10 mg·kg－1· h－1，吸入2%～4%七氟烷并在3%下維持1 h，并每40 min追加順阿曲庫(kù)銨0.03 mg/kg進(jìn)行麻醉維持，使患者的BIS維持在40～60，HR維持在40次/min以上；手術(shù)結(jié)束后患者轉(zhuǎn)入PACU，當(dāng)患者SPO2≥92%、PetCO2＜ 50 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）、呼吸頻率＞7次/min且產(chǎn)生吞咽反射或咳嗽反射時(shí)進(jìn)行拔管。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 患者恢復(fù)自主呼吸后均采用皮下連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，于患者左側(cè)三角肌處消毒后皮下靜脈留置靜脈針，設(shè)定其背景輸注速度為2ml/h，單次給藥量為2 ml。對(duì)照組鎮(zhèn)痛泵藥物為芬太尼1.5 mg，觀察組鎮(zhèn)痛泵藥物為右美托咪定200 g＋芬太尼0.5 mg，0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml；當(dāng)患者視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）≥4分時(shí)，即患者出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛，對(duì)患者靜脈推注芬太尼2 mg，維持患者VAS評(píng)分＜4分。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組開(kāi)泵后2、4、8、24和48h的VAS評(píng)分[4]及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[5]，比較兩組開(kāi)泵48 h的芬太尼用量、緊急鎮(zhèn)痛措施次數(shù)及兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較 兩組開(kāi)泵后各時(shí)段的 VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 兩組開(kāi)泵2 h時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05）；兩組開(kāi)泵 4、8、24及48 h時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組開(kāi)泵48 h芬太尼用量比較

對(duì)照組芬太尼用量（84.1±3.7）ml，觀察組（72.2±3.9）ml，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.414，P ＜ 0.05）。

2.4 兩組緊急鎮(zhèn)痛措施次數(shù)比較 開(kāi)泵48 h內(nèi)，觀察組緊急鎮(zhèn)痛措施3次，對(duì)照組19次，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.142，P ＜ 0.05）。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.876，P ＜ 0.05）。見(jiàn)表 3。

3 討論

臨床上常用嗎啡、芬太尼等阿片類藥物為患者鎮(zhèn)痛，但是研究顯示，阿片類藥物具有較明顯的副作用，常見(jiàn)的有呼吸道、腸胃以及中樞神經(jīng)的不良反應(yīng)[6]，因此可通過(guò)聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，以適當(dāng)減少阿片類藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的用量，從而減少患者的不良反應(yīng)。

芬太尼是臨床上常用的阿片受體激動(dòng)劑，是目前臨床上復(fù)合全身麻醉中的常用藥物，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，但臨床研究顯示，芬太尼麻醉時(shí)間較短且易導(dǎo)致患者眩暈、惡心、嘔吐及低血壓等不良反應(yīng)[7]。右美托咪定是近年來(lái)在術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域取得良好效果的鎮(zhèn)痛藥物，其對(duì)于 -腎上腺素能受體具有極強(qiáng)的親和力，與脊髓內(nèi)的 2受體結(jié)合可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用；與突觸前膜的受體結(jié)合時(shí)，可抑制去甲腎上腺素的釋放，從而終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)[8]；與突觸后膜的受體結(jié)合時(shí)，可抑制交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降。有研究顯示，右美托咪定用作鎮(zhèn)痛藥物將減少交感神經(jīng)對(duì)于腸胃道蠕動(dòng)的抑制作用，且當(dāng)與阿片類鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用可顯著減少阿片類藥物的用量，從而減少患者的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。

表1 兩組VAS評(píng)分比較 分

表2 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 分

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

本研究結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組，觀察組緊急鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施次數(shù)也少于對(duì)照組，且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明右美托咪定與芬太尼聯(lián)合使用明顯增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果，可有效緩解結(jié)腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，減少術(shù)后芬太尼的用量，同時(shí)可以減少不良反應(yīng)發(fā)生率。