陳玲陽，林仙菊，王明倉，曹建斌

作者單位： 317000浙江省臺州，臺州醫(yī)院

體外循環(huán)技術(shù)（CPB）為心外科手術(shù)的順利開展提供重要的保障，然而CPB誘發(fā)的炎性肺損傷是患者術(shù)后死亡的重要原因。右美托咪定（DEX）是一種高選擇性的 2腎上腺素能受體激動劑，具有顯著的抗炎特性。動物實(shí)驗(yàn)表明DEX能減少內(nèi)毒素誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，抑制促炎細(xì)胞因子的表達(dá)[1-2]，但對人體CPB肺損傷作用機(jī)制尚不明確。本文旨在觀察不同劑量DEX對CPB下心內(nèi)直視手術(shù)后肺功能的影響并探討其可能機(jī)制。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省臺州醫(yī)院2014年3月至2017年9月?lián)衿谛畜w外循環(huán)下心臟瓣膜手術(shù)患者96例。年齡43～75歲，體質(zhì)量45～78 kg，ASAⅡ～Ⅲ級。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（C）、DEX1組、DEX2組和DEX3組，每組各24例。C組男14例，女10例；平均年齡（56.8±8.4）歲，體質(zhì)量（63.3±8.5）kg；CPB 時間（125.5±15.6）min；DEX1 組男13例，女 11 例；平均年齡（55.3±7.7）歲，體 質(zhì) 量（61.3±6.7）kg；CPB 時 間（131±16.3）min；DEX2組男13例，女11例；平均年齡（57.5±6.8.）歲，體質(zhì)量（64.1±9.0）kg；CPB 時間（128±14.5）min；DEX3組男15例，女9例；平均年齡（57.3±8.7）歲；體質(zhì)量（65.3±6.0）kg；CPB 時間（129.8±14.7）min。4組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 患者術(shù)前給予常規(guī)禁飲禁食處理。術(shù)前30min肌注嗎啡0.1mg/kg，東莨菪堿0.3 mg。入室后常規(guī)吸氧，并行橈動脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)包括心電圖（ECG）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、血氧飽和度（SpO2）和呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）。采用咪達(dá)唑侖 0.05mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨1.0 mg/kg，芬太尼5～10 g/kg誘導(dǎo)插管。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：VT 8～10ml/kg，RR 10～14次/min，維持PETCO235～40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。誘導(dǎo)完成后行右頸內(nèi)靜脈穿刺，置入三腔ARROW管，用于輸血血液及活性藥物給藥。術(shù)中持續(xù)：吸入七氟烷維持麻醉，間斷靜注咪達(dá)唑侖、芬太尼維持麻醉，間斷羅庫溴銨維持肌松。采用淺低溫 (鼻咽溫度31～32℃）非搏動性灌注，中度血液稀釋，紅細(xì)胞壓積（Hct）23%～25%，體外循環(huán)過程中維持MAP于50～80mmHg，術(shù)中根據(jù)患者情況應(yīng)用活性藥物。C組：誘導(dǎo)開始前15min0.9%氯化鈉注射液靜脈泵注；其他3組分別在誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注DEX 0.3、0.5和 0.8 g·kg－1·h－1直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前（右美托咪定用藥前)（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后（T2）、劈胸骨時（T3）和CPB開始前（T4）HR和MAP；在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、CPB結(jié)束時（T5）、CPB結(jié)束后1 h（T6）、CPB 結(jié)束后2 h（T7）和手術(shù)后24 h（T8）時點(diǎn)抽取深靜脈血2ml加入枸櫞酸鈉抗凝3000rpm離心5min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELLISA）法測定TNF-、IL-1和HMGB1表達(dá)水平。在相同時點(diǎn)采動脈血行血?dú)夥治?，記錄吸入氧濃度（FiO2）、PaO2、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），計算氧合指數(shù)（OI）和呼吸指數(shù)（RI）。公式：OI=PaO2/FiO2，RI=P（A-aDO2）/PaO2。記錄術(shù)后7d內(nèi)肺部感染、低氧血癥和肺不張發(fā)生率；記錄ICU滯留時間和住院時間。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量資料方差分析，偏態(tài)分布采用中位數(shù)表示，采用Kruskal-wallis秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 T1～T4時點(diǎn) DEX2組 HR和 DEX3組 HR、MAP均低于C組（F≥9.62，均P＜0.05）；DEX3組T2～T4時點(diǎn)HR、MAP均低于DEX1 組（F≥8.67，均P＜ 0.05）。見表 1。

2.2 4組患者不同時點(diǎn)肺功能指標(biāo)比較

C組T5～T8時點(diǎn)，DEX1組T5～T7時點(diǎn)，DEX2、DEX3組T5～T6時點(diǎn)OI值均低于T0，4組T5～T8時點(diǎn)RI值均高于T0（F≥11.21，均P＜0.05）；DEX1 組T5～T7時OI，DEX2、DEX3組T5～T8時點(diǎn)OI值均高于C組，3組T5～T8時點(diǎn)RI值均低于C組（F≥8.76，均P＜0.05）；與DEX1組比較，DEX2、DEX3組在T5～T8時點(diǎn)OI值明顯升高，RI值明顯降低（F≥9.72，均P＜0.05）；與DEX2組比較，DEX3組在T5～T8時點(diǎn)RI值顯明顯降低（F≥9.32，均 P ＜ 0.05）。見表 2。

2.3 4組圍術(shù)期不同時點(diǎn)炎癥因子比較

4組 T5～ T8時點(diǎn) TNF-、IL-1和HMGB1 水平均高于T0（F≥21.21，均P＜0.05）；與比較，DEX1組T5～T7時點(diǎn)、DEX2、DEX3組在T5～T8時點(diǎn)TNF-、IL-1和 HMGB1水平均低于 C組（F≥12.3，均 P＜0.05）；DEX2、DEX3組T5～T8時TNF-、IL-1和HMGB1水平均低于DEX1組；DEX3組在T5～T7時點(diǎn) TNF-、IL-1和 HMGB1水平均低于DEX2 組（F≥10.67，均P＜ 0.05）。見表 3。

2.4 4組術(shù)后肺部并發(fā)癥、ICU滯留時間和出院時間比較 4組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=5.87，P＞0.05）；DEX2和DEX3組ICU滯留時間和住院時間均短于C組和DEX1組（2=9.28，F(xiàn)=9.36，均 P ＜ 0.05），見表 4。

3 討論

維持血流動力學(xué)穩(wěn)定是心血管手術(shù)麻醉管理要點(diǎn)，DEX是一種高選擇性的 2腎上腺素能受體激動劑，在臨床上廣泛用于心臟手術(shù)、神經(jīng)外科等圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛輔助治療[3]。DEX能增加舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果，減少舒芬太尼用量，降低惡心嘔吐等并發(fā)癥[4]。其作為臨床麻醉的輔助用藥有良好的感抑制交，輔助鎮(zhèn)痛。Ufail等[5]推薦單獨(dú)使用DEX鎮(zhèn)靜用藥方案是麻醉誘導(dǎo)前15 min給予0.5～1.0 g/kg復(fù)合劑量，持續(xù)泵注0.5～1.0 g· kg－1· h－1術(shù)中維持。為避免負(fù)荷劑量DEX對心臟患者誘導(dǎo)期血流動力學(xué)劇烈影響，結(jié)合DEX的起效時間需要15～20min，因此，本文采用麻醉誘導(dǎo)前15 min持續(xù)靜脈泵注DEX 0.3～0.8 g·kg－1·h－1，分3組來觀察DEX在麻醉誘導(dǎo)期對循環(huán)影響。結(jié)果說明0.5、0.8 g·kg－1·h－1劑量DEX明顯降低體外循環(huán)患者的HR，0.8 g·kg－1·h－1對血壓也明顯影響，其原因包括DEX激動突觸前 2受體，并通過負(fù)反饋機(jī)制調(diào)節(jié)腎上腺素的釋放抑制交感神經(jīng)興奮，從而減慢心率和降低血壓[6]。

表1 4組不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較

表2 4組患者圍術(shù)期不同時點(diǎn)OI和RI比較

表3 4組患者圍術(shù)期不同時點(diǎn)炎癥因子比較

表4 4組術(shù)后肺部并發(fā)癥及ICU滯留時間和出院時間比較

本文發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)后OI指數(shù)顯著降低，RI指數(shù)明顯升高，說明體外循環(huán)對患者肺功能有顯著影響，且具有一定劑量相關(guān)性。TNF-和 IL-1作為反映機(jī)體炎性反應(yīng)和急性肺損傷的早期指標(biāo)，高遷移率族蛋白1（HMGB1）是一種有高度保守序列的非組蛋白染色體蛋白，能誘導(dǎo)TNF-和IL-1的產(chǎn)生，在急性肺損傷過程中發(fā)揮重要作用，嚴(yán)重的肺炎性損傷影響患者的預(yù)后和康復(fù)，增加住院時間和費(fèi)用[7]。有文獻(xiàn)報道DEX降低體外循環(huán)后全身細(xì)胞因子 TNF-、IL-1和IL-6等水平，降低單肺通氣患者HMGB1水平，對肺損傷起保護(hù)作用[8]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn) DEX明顯減低 CPB后TNF-、IL-1和 HMGB1水平，說明DEX能顯著降低體外循環(huán)后患者炎性因子水平，在一定范圍內(nèi)存在劑量相關(guān)性。Xiang等[9]通過構(gòu)建小鼠肺缺血再灌注損傷模型，發(fā)現(xiàn)DEX通過激活 2受體抑制促炎細(xì)胞因子TNF-、IL-1釋放對肺損傷起保護(hù)作用?；颊唧w外循環(huán)后炎癥因子水平與患者肺功能結(jié)果基本一致，這說明DEX通過抑制炎性因子釋放對體外循環(huán)后患者肺功能起保護(hù)作用，其機(jī)制可能是DEX抑制體外循環(huán)誘發(fā)的HMGB1釋放，降低TNF-、IL-1水平，減輕肺部炎性反應(yīng)，加速患者康復(fù)。