羅夢(mèng)筆，嚴(yán)泉江，魏杰

作者單位： 315400浙江省余姚，余姚市第二人民醫(yī)院

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病，而輸尿管結(jié)石是其中的一種常見(jiàn)的類型，發(fā)病率約占上尿路結(jié)石的65%，多發(fā)于中壯年，男性多于女性。隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管結(jié)石的治療效果明顯升高[1]。運(yùn)用輸尿管鏡在臨床中與鈥激光聯(lián)合治療輸尿管結(jié)石，充分發(fā)揮了其微創(chuàng)、安全、有效、術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]，而且近年來(lái)輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）成為治療輸尿管中下段結(jié)石首選療法[3]。我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)中藥對(duì)于泌尿系結(jié)石有著獨(dú)特的療效和見(jiàn)解，其可有效減少結(jié)石炎性粘連并能促進(jìn)結(jié)石的排出。本文采用輸尿管鏡術(shù)后配合中藥排石湯治療泌尿系結(jié)石，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集余姚市第二人民醫(yī)院2014年2月到2017年1月收治的泌尿系結(jié)石患者169例，男101例，女68例；年齡20～70歲，平均（42.8±0.5）歲；病史1 d至2年。其中輸尿管中段結(jié)石50例，下段結(jié)石119例；結(jié)石伴患側(cè)腎積水：輕、中、重度分別為88例、57例、8例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組85例，對(duì)照組84例。兩組性別、年齡及病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表 1。

1.2 方法 采用硬膜外或靜脈復(fù)合麻醉，患者取截石位。常規(guī)手術(shù)野消毒鋪單。使用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，自尿道進(jìn)入膀胱，找到輸尿管開(kāi)口后，先在監(jiān)視器下尋找雙側(cè)輸尿管開(kāi)口和觀察膀胱各壁有無(wú)其他病變，然后再插入一根F3輸尿管導(dǎo)管，利用液壓灌注泵壓力擴(kuò)開(kāi)輸尿管口，同時(shí)將鏡體沿軸線旋轉(zhuǎn)90～180°。進(jìn)入輸尿管口后，鏡體回復(fù)中立位，并調(diào)小灌注速度，沿輸尿管導(dǎo)管上鏡。用瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)或美國(guó)科以人鈥激光機(jī)開(kāi)始碎石。碎石完畢應(yīng)檢查輸尿管內(nèi)有無(wú)輸尿管損傷和殘留大結(jié)石碎粒后再將F4.7-F16雙J管置入患側(cè)輸尿管內(nèi)。若整個(gè)手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，則可放置輸尿管外支架1～3 d，甚至不放置支架。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血、抗生素等治療。

治療組術(shù)前14 d服用中藥山茱萸、澤瀉、山藥、丹皮、熟地、茯苓、金錢草、車前、石葦、烏藥、滑石及丹參等每日l(shuí)劑，水煎分2次服。術(shù)后2～3 d改用在上述中藥的基礎(chǔ)上加用益母草、桃仁、黃芪及三七等。每日1劑，水煎分2～3次口服，療程為4～8周。對(duì)照組術(shù)前兩周及術(shù)后均不使用任何排石相關(guān)的藥物。術(shù)后1、2及8周觀察結(jié)石排出情況，臨床癥狀評(píng)分改變，術(shù)后肝腎功能等變化。

1.3 觀察指標(biāo) 治愈：腎絞痛消失，腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張消失；癥狀消失：結(jié)石完全排出，B超或X線檢查結(jié)石影消失；好轉(zhuǎn)：腎絞痛消失，腎積水消失，結(jié)石未排出；無(wú)效：癥狀不緩解，結(jié)石未排出，B超或X線檢查結(jié)石位置無(wú)變化。

表1 兩組一般情況

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組碎石療效的比較 治療組治愈57例，好轉(zhuǎn)20例，無(wú)效8例，總有效率90.58%；對(duì)照組治愈50例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效19例，總有效率77.39%。兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.49，P＜ 0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生肉眼血尿3例，泌尿系感染1例；對(duì)照組發(fā)生肉眼血尿5例，尿道口滲血3例，泌尿系感染2例，全部經(jīng)保守治療治愈。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=2.88，P ＜ 0.01)。

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣和飲食環(huán)境等因素的改變，我國(guó)的泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)。泌尿系結(jié)石大約20%位于輸尿管，其中70%位于輸尿管下段[3]。二十世紀(jì)80年代，放射學(xué)、超聲、介入以及CT技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，腔內(nèi)設(shè)備也隨之不斷改進(jìn)，先后出現(xiàn)了氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、超聲碎石等腔內(nèi)碎石設(shè)備，其中輸尿管鏡也日趨完善和標(biāo)準(zhǔn)化。

輸尿管鏡在處理輸尿管結(jié)石方面，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)還具有明顯的優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)時(shí)間明顯縮短；（2）術(shù)中出血明顯減少，術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短；（3）術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間及胃腸恢復(fù)時(shí)間大大提前；（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用大為減少；（5）組織損傷小，出血少，水腫輕，均有利于術(shù)后結(jié)石排凈，提高治愈率[2]。有學(xué)者認(rèn)為輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石安全、有效、微創(chuàng)可作為治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石首選方法[3]。雖然輸尿管鏡技術(shù)有一定優(yōu)勢(shì)，但終究也是一種有創(chuàng)治療，容易造成輸尿管損傷，術(shù)后殘留結(jié)石有時(shí)不能及時(shí)排出，并會(huì)造成并發(fā)癥，如術(shù)后血尿、疼痛、感染以后及石街梗阻等情況，嚴(yán)重者存在腎積水等[4]。有時(shí)需進(jìn)行二次手術(shù)，這在一定程度上增加了患者的負(fù)擔(dān)及痛苦。

輸尿管結(jié)石多屬于中醫(yī)所講“淋癥”、“腰痛”等范疇。多因濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，日積月累，煎灼尿液，尿中雜質(zhì)凝固結(jié)為砂石。所以在對(duì)該病進(jìn)行治療時(shí)，其目的是解除患者病痛保護(hù)腎臟功能的同時(shí)，要盡可能找到并病因并解決，避免出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)[5]。西醫(yī)配合輸尿管鏡手術(shù)的藥物常常為黃體酮、雙氫克尿噻等治療，其具有可松弛患者的輸尿管平滑肌，減少結(jié)石排出阻力，加快結(jié)石排出速度，消除水腫，加大體內(nèi)鈉、水排出總量，但會(huì)產(chǎn)生諸多并發(fā)癥，臨床上已逐漸限制使用[6]。

術(shù)前及術(shù)后引用的排石方湯針對(duì)尿石癥病因及機(jī)制等，以排石通淋、鎮(zhèn)痛化瘀、清熱利濕、活血行氣為主要治則。方中山茱萸、澤瀉、山藥、丹皮、熟地、茯苓等具有滋補(bǔ)腎陰的功能；金錢草、車前子等能夠迅速消除組織充血及進(jìn)細(xì)胞修復(fù)的藥物包括，而且金錢草性甘、淡、微寒，歸腎、膽、肝、膀胱經(jīng)，有利尿通淋解毒消腫之功效，通過(guò)利尿能增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，明顯抑制炎性因子和介質(zhì)，對(duì)于急性滲出物和慢性炎癥性反應(yīng)有不錯(cuò)療效[7]；三七及丹參具有活血化瘀，保護(hù)并能迅速消除組織充血及細(xì)胞修復(fù)的作用；石葦?shù)闹饕饔脼橥芾源龠M(jìn)腎臟碎石的排出，同時(shí)該方具有理氣、化瘀、止痛作用，對(duì)輕中度腰痛癥狀者亦有明顯改善作用；黃芪則可以利水益氣，并且能夠預(yù)防和修復(fù)高能量的沖擊波對(duì)腎臟造成的腎小球?yàn)V過(guò)率下降、腎水腫以及腎纖維化等損傷。益母草具有調(diào)經(jīng)消水、活血化瘀等功效。術(shù)前準(zhǔn)備引用可止痛利濕、消炎、消水腫。術(shù)后運(yùn)用有止血利尿作用，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等功效。兩藥配合服用可溶石、利尿、通淋、活血化瘀、排石、止痛作用。反復(fù)多次飲用，可加大排石功效。諸藥合用能奏益氣固腎、溶石化石、通利水道，清熱利濕通淋、排石之功，增加尿量，并能減輕炎癥，從而為結(jié)石排出創(chuàng)造有利條件。