周淑萍，陸洲，錢煒煒

作者單位： 311400杭州，富陽區(qū)中醫(yī)骨傷醫(yī)院

肱骨中下段骨折是臨床常見的骨折類型之一，屬于一種高能量損傷，常由暴力所引起。由于橈神經(jīng)通常行走于肱骨干后表面，一旦發(fā)生肱骨中下段骨折則可導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷，對患者上肢功能及日常生活能力造成嚴(yán)重影響[1]。獨活寄生湯已經(jīng)廣泛應(yīng)用在了骨傷科各類疾病中，如在骨質(zhì)疏松癥、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折延遲愈合等治療中取得了不錯的療效，但其在骨傷科周圍神經(jīng)損傷中應(yīng)用報道較少，且針對不同病因的治療還需要進(jìn)一步探討[2]。本文探討改良獨活寄生湯用于治療肱骨中下段骨折合并橈神經(jīng)損傷的的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取富陽區(qū)中醫(yī)骨傷醫(yī)院2015年10月至2017年2月收治的肱骨中下段骨折合并橈神經(jīng)損傷患者105例。診斷符合人民軍醫(yī)出版社《實用骨科學(xué)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過X線、MRI檢查所證實；橈神經(jīng)損傷具有典型的臨床表現(xiàn)：手掌皮膚“虎口區(qū)”感覺麻木；腕關(guān)節(jié)“垂腕”，手指背伸、拇指外展障礙；中醫(yī)辯證參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]屬于“肝腎兩虛，氣血不足證”，表現(xiàn)為上肢關(guān)節(jié)疼痛、痿軟，肘、腕關(guān)節(jié)屈伸不利，或麻木不仁，舌淡苔白、畏寒喜溫，脈細(xì)弱。排除陳舊性骨折，開放性骨折，多發(fā)傷，風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，妊娠和哺乳期女性，合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為分為對照組、實驗A組和實驗B組，各35例。對照組男22例，女13例；年齡18～64歲，平均（39.5±7.6）歲；包括車禍傷27例，墜落傷8例；橈神經(jīng)不完全斷裂25例，完全斷裂10例。實驗A組男24例，女11例；年齡21～63歲，平均（37.3±8.0）歲；包括車禍傷26例，墜落傷9例；橈神經(jīng)不完全斷裂23例，完全斷裂12例。實驗B組男23例，女12例；年齡19～65歲，平均（40.6±9.2）歲；包括車禍傷25例，墜落傷10例；橈神經(jīng)不完全斷裂24例，完全斷裂11例；3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 3組均接受臂叢阻滯麻醉下的鋼板螺絲釘內(nèi)固定治療，同時術(shù)中仔細(xì)探查橈神經(jīng)損傷情況，并根據(jù)具體損傷程度實施神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)縫合術(shù)，手術(shù)均由同一醫(yī)師實施。對照組于術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，補(bǔ)充維生素D促進(jìn)骨折愈合、營養(yǎng)神經(jīng)（維生素B12、甲鈷胺），疼痛劇烈者給予布洛芬、對氨基乙酰酚口服，術(shù)后3 d開始囑患者實施肘、腕關(guān)節(jié)被動鍛煉，當(dāng)切口愈合后囑患者進(jìn)行主動鍛煉，當(dāng)X線檢查提示骨折部位有橋接骨痂時實施抗阻力旋轉(zhuǎn)活動。實驗A組在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)后3 d開始給予獨活寄生湯內(nèi)服+熏蒸治療，方劑組成：獨活9 g，杜仲、川牛膝、桑寄生、細(xì)辛、秦艽、肉桂、茯苓、甘草、川芎、防風(fēng)、當(dāng)歸、人參、赤芍、熟地黃各6g，每日1劑。水煎去渣留取汁液500 ml，取250 ml分早晚兩次內(nèi)服，取250 ml放置于中藥熏蒸儀中利用其生成的蒸汽熏蒸骨折部位，每次熏蒸30 min，熏蒸溫度維持在38～42℃，每天1次，療程3個月。試驗B組在對照組治療基礎(chǔ)上給予改良獨活寄生湯內(nèi)服+熏蒸治療，方劑組成：丹參25 g、益母草、紅花15 g、獨活15 g，桑寄生、川芎、秦艽、熟地黃、杜仲、川牛膝各12g、赤芍、當(dāng)歸、細(xì)辛、防風(fēng)、肉桂、元胡各10g、乳香、茯苓、人參、銀杏葉、川烏、元胡各8 g，甘草6 g。治療方法同實驗A組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄3組治療前、術(shù)后6個月（鋼板螺絲釘內(nèi)固定治療后6個月）肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分[5]、簡化Fugl-Meyer上肢功能評定量表（FMA）[6]；（2）于治療前、術(shù)后6個月采用日本光電醫(yī)療公司生產(chǎn)的型號為MEB-9200K型肌電圖儀進(jìn)行檢查，主要記錄患者橈神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度（SCV）、運(yùn)動傳導(dǎo)速度（MCV）、波幅、動作電位潛伏期；（3）于術(shù)后6個月時參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]和相關(guān)文獻(xiàn)[7]平均療效。（4）記錄3組治療過程中不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用單因素方差分析；等級資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意。

2 結(jié)果

2.1 3組肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分比較實驗A組、B組治療后肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分均高于對照組（t≥2.536，均P＜0.05），且實驗B組在疼痛、運(yùn)動功能及總分均高于實驗A組（t=4.151、3873、3.541，均 P ＜ 0.05）。見表 1。

2.2 3組簡化Fugl-Meyer上肢功能評分的比較 A、B兩組治療后FMA評分均高于對照組（=3.104、3.895，均P＜0.05）；A、B兩組治療后FMA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.128，均P＜0.05）。見表2。

2.3 3組橈神經(jīng)神經(jīng)電生理指標(biāo)比較A、B兩組治療后電生理指標(biāo)均高于對照組（t≥3.173，均 P ＜ 0.05）；A、B 兩組治療后電生理指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t≥2.895，均 P ＜ 0.05），見表 3。

2.4 臨床療效及并發(fā)癥比較 對照組優(yōu)9例，良10例，可3例，差13例，總有效率62.9%；實驗A組優(yōu)10例，良12例，可5例，差8例，總有效率77.1%；實驗B組優(yōu)13例，良15例，可4例，差3例，總有效率91.4%。3組臨床療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=5.850，P＜0.05）。3組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生較少，且不良反應(yīng)均為輕微程度，經(jīng)過停藥后癥狀消失。

3 討論

橈神經(jīng)損傷是肱骨骨折最常見的并發(fā)癥之一，相關(guān)流行病學(xué)資料數(shù)據(jù)顯示，肱骨中下段骨折患者發(fā)生橈神經(jīng)損傷比例約為10%～30%。合并有橈神經(jīng)損傷的肱骨骨折患者不僅表現(xiàn)為骨折部位疼痛腫脹、肘關(guān)節(jié)功能障礙，上肢活動能力受限，還表現(xiàn)為橈神經(jīng)支配區(qū)域的感覺和運(yùn)動神經(jīng)障礙，表現(xiàn)為支配區(qū)皮膚感覺麻木，伸腕、伸指、伸拇障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，外科手術(shù)雖然能夠恢復(fù)骨折斷端的解剖部位，縫合了受損的神經(jīng)纖維，但術(shù)后康復(fù)問題仍是影響預(yù)后的重要因素之一[8]。

表1 3組肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分比較 分

表2 3組簡化Fugl-Meyer上肢功能評分比較 分

表3 3組橈神經(jīng)神經(jīng)電生理指標(biāo)的比較

獨活寄生湯是骨傷科經(jīng)典名方，雖然能夠發(fā)揮祛風(fēng)除濕、活血補(bǔ)血益氣、止痛除痹、補(bǔ)益肝腎等諸多功效，但并非面面俱到，在中醫(yī)辨證施治和藥理學(xué)方面還需要進(jìn)一步完善[9]，還需要結(jié)合疾病具體病情施以具體治療：（1）肱骨中下段骨折合并橈神經(jīng)損傷作為一種復(fù)合傷，既有骨折，又有外周神經(jīng)損傷，此類患者疼痛癥狀顯著，其發(fā)病初期常為銳疼、之后為鈍痛；因此，早期強(qiáng)化鎮(zhèn)痛治療對于改善肢體功能和生活質(zhì)量勢在必行[10]；（2）此類患者發(fā)病初期常以氣滯血瘀為主要矛盾；（3）結(jié)合西醫(yī)循證醫(yī)學(xué)治療方面，除了促進(jìn)骨折愈合，改善關(guān)節(jié)功能，還應(yīng)當(dāng)重點加強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)[11]。鑒于此，筆者采用的改良獨活寄生湯是在傳統(tǒng)方劑的基礎(chǔ)上經(jīng)過加減化裁而來，除了大幅增加各味中藥劑量之外，還添加了丹參、紅花、元胡、乳香，益母草；其中丹參、紅花、益母草增強(qiáng)了活血祛瘀功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，此類藥物還具有促進(jìn)周圍神經(jīng)及其神經(jīng)軸突再生，提高神經(jīng)細(xì)胞對氧氣利用率，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減輕氧自由對神經(jīng)細(xì)胞線粒體的脂質(zhì)過氧化損傷，促進(jìn)神經(jīng)纖維修復(fù)[12]。元胡、乳香則可加強(qiáng)活血鎮(zhèn)痛，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，元胡能夠抑制炎性止痛介質(zhì)PGE2、IL-6的釋放，減輕局部疼痛，還具有一定的保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞膜，改善神經(jīng)纖維傳導(dǎo)性等功能[13]。