丁蕾，張振，劉福全

本研究采用實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)對(duì)原位肝移植患者術(shù)后缺血型膽道病變進(jìn)行了臨床評(píng)估，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2013年1月～2017年1月在我院接受肝移植治療的患者52例，納入順利完成原位肝移植術(shù)、臨床、超聲和隨訪資料完整的患者。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡、超聲檢查發(fā)現(xiàn)脂肪肝、彌漫性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝內(nèi)占位性病變、門靜脈或肝靜脈狹窄或栓子形成者。

1.2 超聲檢查 使用美國(guó)GE Logiq 9或Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5 MHz，配有腹部凸陣探頭。測(cè)定門靜脈最大截面直徑（portal vein diameter，PVD）、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)（hepatic artery resistance index，HARI）、門靜脈流速（portal vein velocity，PVV）、肝動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（hepatic artery pulsatility index，HAPI）、肝動(dòng)脈收縮期峰值流速（hepatic artery peak systolic velocity，HAV）等指標(biāo)。使用Siemens Acuson S2000型超聲儀行實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查，配有凸陣探頭，探頭頻率為2.5～7.5 MHz。在測(cè)定彈性成像時(shí)，囑患者于自由吸氣末屏氣5 s后進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)入彈性成像模式，測(cè)量剪切波速度值（shear wave velocity，SWV），測(cè)量位置為距體表4 cm和5 cm，分別記為SWVD4和SWVD5，檢查時(shí)間為10 min，測(cè)定三次，取平均值。

1.3 其他檢查 常規(guī)進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）檢查、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）檢查和T管膽道造影。缺血型膽道病變的診斷包括采用ERCP檢查發(fā)現(xiàn)膽管狹窄，狹窄處不位于吻合口；采用PTCD檢查發(fā)現(xiàn)膽管狹窄，狹窄處不位于吻合口；再次手術(shù)時(shí)，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管狹窄，狹窄處不位于吻合口；對(duì)留置T管者，經(jīng)T管行膽道造影，發(fā)現(xiàn)膽管狹窄，狹窄處不位于吻合口。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 21.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率計(jì)算，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，即P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血型膽道病變發(fā)生情況 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，在52例患者中發(fā)生缺血型膽道病變10例（19.2%）。與未發(fā)生缺血型膽道病變的42例（對(duì)照組）患者移植原因、移植后復(fù)查時(shí)間、移植年齡等比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組一般資料（n,±s）比較

表1 兩組一般資料（n,±s）比較

*A：失代償期肝硬化；B：肝癌；C：肝衰竭

例數(shù) 年齡（歲） 性別（男/女） 病因（A/B/C）* 復(fù)查時(shí)間（m） 體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）膽道病變 10 50.6±4.1 6/4 4/4/2 5.0±0.7 22.1±2.5對(duì)照組 42 50.1±3.9 22/20 18/18/6 5.2±0.5 22.0±3.1 t或x2 0.285 0.155 0.209 0.196 0.164 P 0.672 0.781 0.689 0.753 0.778

2.2 兩組血生化指標(biāo)比較 兩組血清AST水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但膽道病變患者血清膽道病變指標(biāo)ALP和GGT水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組血生化指標(biāo)（U/L，±s）比較

表2 兩組血生化指標(biāo)（U/L，±s）比較

例數(shù) AST ALP GGT膽道病變 10 26.8±4.2 159.3±14.5 98.3±12.0對(duì)照組 42 24.87±5.0 89.1±13.8 23.8±9.1 t 0.563 8.104 12.853 P 0.233 0.000 0.000

2.3 超聲檢查表現(xiàn) 膽道病變患者超聲檢查主要表現(xiàn)為與門靜脈左右支伴行的肝內(nèi)膽管呈管狀等回聲，管壁回聲稍增強(qiáng)，膽管腔內(nèi)見細(xì)小點(diǎn)狀回聲，管壁回聲欠清晰，近段肝內(nèi)膽管稍擴(kuò)張，膽汁透聲差。彩色多普勒血流成像檢查顯示膽管低回聲旁門靜脈血流信號(hào)明顯變細(xì)，邊界模糊，低回聲區(qū)內(nèi)未見血流信號(hào)（圖1～圖3）。

圖1 腹部超聲表現(xiàn) 常規(guī)超聲檢查顯示移植肝左葉門靜脈及伴行膽管正常聲像圖

圖2 腹部超聲表現(xiàn) 常規(guī)超聲顯示移植肝吻合口狹窄，致膽管擴(kuò)張，腔內(nèi)絮狀低回聲膽泥聲像圖

圖3 腹部超聲表現(xiàn) 彩色多普勒超聲檢查顯示移植肝右前支膽管擴(kuò)張，腔內(nèi)低回聲膽泥及伴行血管聲像圖

2.4 兩組實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查指標(biāo)比較 膽道病變患者SWV水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 3、圖 4）。

表3 兩組實(shí)時(shí)超聲彈性成像指標(biāo)（m/s，±s）比較

表3 兩組實(shí)時(shí)超聲彈性成像指標(biāo)（m/s，±s）比較

例數(shù) SMV 4 SMV 5膽道病變 10 1.5±0.4 1.6±0.5對(duì)照組 42 1.1±.3 1.1±0.3 t 4.752 5.722 P 0.008 0.003

圖4 膽道病變患者腹部實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查表現(xiàn)

2.5 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者PVV、HAV、HARI、HAPI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但膽道病變患者PVD顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表4）。

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）比較

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) HARI HAPI HAV（cm/s） PVD（cm/s） PVV（cm/s）膽道病變 10 0.6±0.1 1.2±0.4 45.3±7.4 1.1±0.2 24.3±2.5對(duì)照組 42 0.6±0.2 1.4±.57 50.1±8.1 0.8±0.3 30.1±3.5 t 1.702 1.803 0.542 4.922 1.056 P 0.142 0.109 0.322 0.015 0.198

3 討論

缺血型膽道病變的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，可能的相關(guān)因素包括冷缺血時(shí)間、二次熱缺血時(shí)間、巨細(xì)胞病毒感染、原發(fā)疾病、熱缺血[間、肝動(dòng)脈血栓或狹窄、ABO血型不匹配和排斥反應(yīng)等[1-4]。有研究報(bào)道原位肝移植術(shù)后缺血型膽道病變與肝動(dòng)脈栓塞相關(guān)[5-8]。

膽道造影被認(rèn)為是診斷缺血型膽道病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但可能對(duì)本已虛弱的患者有一定的創(chuàng)傷，可引起出血、穿孔、膽系感染、胰腺炎等并發(fā)癥[9-11]。超聲在臨床上被廣泛應(yīng)用[12,13]。膽道病變患者超聲檢查主要表現(xiàn)為與門靜脈左右支伴行的肝內(nèi)膽管呈管狀等回聲，彩色多普勒血流成像顯示膽管低回聲旁門靜脈血流信號(hào)明顯變細(xì)。膽道病變患者PVD顯著高于對(duì)照組。從機(jī)制上分析，常規(guī)超聲主要用于評(píng)估肝實(shí)質(zhì)回聲的異常情況，以了解供肝大小、有無(wú)脂肪變性和腫瘤等，而彩色多普勒血流成像能顯示門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈通暢與否及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[14,15]。胰腺部膽管的血液供應(yīng)來(lái)自于伴行的十二指腸后動(dòng)脈，主要分布在膽管周圍，特別是該動(dòng)脈發(fā)出的許多小分支形成血管叢，可使得膽管的靜脈血經(jīng)血管叢回流至門靜脈[16]。缺血型膽道病變可導(dǎo)致膽管粘膜損害，膽汁滲漏，與膠原纖維接觸引起炎性反應(yīng)及纖維化，使膠原組織暴露，容易在超聲檢查時(shí)得到體現(xiàn)。因此，超聲在移植肝術(shù)后缺血型膽道病變的診斷方面有著其他檢查方法難以替代的作用[17，18]。

膽道動(dòng)脈供血對(duì)保持膽道的通暢和完整意義重大，肝動(dòng)脈血栓形成是肝移植最常見的并發(fā)癥，早期可致膽管壁缺血壞死而發(fā)生膽漏，后期可誘發(fā)缺血型膽道病變[19,20]。在肝移植術(shù)中，手術(shù)對(duì)膽管血供也有一定的損傷，并且供肝植入后與周圍小動(dòng)脈的小吻合支是中斷的，對(duì)缺血的耐受性下降，也容易導(dǎo)致缺血型膽道病變的發(fā)生。雖然超聲檢查可顯示移植肝膽道有無(wú)結(jié)石、膽道膿腫、擴(kuò)張、膽泥等，彩色多普勒超聲可顯示移植肝血管的血流動(dòng)力學(xué)狀況，但是也都存在一定的缺陷[21,22]。有研究表明缺血型膽道病變?yōu)槟懝苤車軈参⒀h(huán)的栓塞或微循環(huán)紊亂，不會(huì)引起肝臟整體血流的明顯改變，故有時(shí)缺血型膽道病變時(shí)肝臟整體血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯變化。缺血型膽道病變引起的肝組織學(xué)改變也有可能采用超聲彈性成像進(jìn)行評(píng)估。本研究表明缺血型膽道病變患者肝臟彈性值顯著高于非缺血型膽道病變患者，說明實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)可用于肝移植術(shù)后缺血型膽道病變的輔助診斷。為了預(yù)防缺血型膽道病變的發(fā)生，在肝移植過程中，可不行膽管游離和修整，積極保存供體側(cè)膽管周圍血管叢，也需要保留其周圍的組織。需要盡量將膽管吻合口靠近供體側(cè)，減少對(duì)膽管周圍軟組織的剝離，避免對(duì)供應(yīng)血管叢的損傷。