楊小勇，李文美，宋慶偉，葛頌，李向農(nóng)

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pancreatic neuroendocrineneoplasm，PNENs）原稱為胰島細(xì)胞瘤，是一種少見的原發(fā)性胰腺瘤，好發(fā)于40～70歲人群[1]。根據(jù)患者激素分泌狀態(tài)和臨床表現(xiàn)，一般將PNENs分為功能性和無功能性PNENs[2]。外科手術(shù)是唯一可能治愈PNENs的方法，也是其他輔助治療的提前。自Ernseto于1898年提出胰腺腫瘤剜除術(shù)以來，隨著醫(yī)療水平的提高和外科手術(shù)越發(fā)趨于微創(chuàng)化，PNENs的手術(shù)治療逐漸從胰腺的大范圍切除過渡到“以提高手術(shù)后生存質(zhì)量、降低病死率”為核心的功能保留性手術(shù)方法[3，4]。但是，腫瘤的位置、大小、個(gè)數(shù)、細(xì)胞分化程度和是否侵犯血管或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均影響著對(duì)PNENs患者的手術(shù)決策[5]。對(duì)于良性或低度惡性腫瘤，在保證切緣陰性的情況下，首選功能性胰腺保留手術(shù)[6]。對(duì)于局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性PNENs，除嚴(yán)重的急癥或需要緩解癥狀的情況外，即使選擇減瘤術(shù)或姑息性原發(fā)病灶切除也不能延長(zhǎng)患者的生存期[7，8]。因此，對(duì)PNENs患者采取功能保留性胰腺手術(shù)治療還存在一定的爭(zhēng)議。我院選擇部分病例進(jìn)行了相關(guān)研究，為臨床提高PNENs患者的治療療效提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年3月～2017年2月我科收治的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者67例，男37例，女30例；年齡34～69歲，平均年齡為（49.3±4.7）歲。經(jīng)血清腫瘤標(biāo)記物、血清胰島素、血清胃泌素、增強(qiáng)CT和MRI檢查等診斷，并符合“中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)”[9]中關(guān)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中良性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤64例，低度惡性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤3例；病灶部位：胰頭部5例，胰頸部13例，胰體部17例，胰尾部28例，胰頭、頸部多發(fā)4例。均無胰主管或其他血管侵犯，符合功能保留性胰腺手術(shù)治療的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤與胰腺組織界限模糊，且存在明顯的粘連；②腫瘤直徑≥2 cm；③存在嚴(yán)重的出血傾向、肝腎功能障礙、其他惡性腫瘤等影響手術(shù)療效的疾??；④預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月，或存在胰腺手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 在67例患者中，行功能保留性胰腺手術(shù)者33例（研究組），行傳統(tǒng)手術(shù)者34例（對(duì)照組），均按常規(guī)行全身麻醉，腹腔探查，結(jié)合術(shù)前檢查結(jié)果和探查結(jié)果初步確定手術(shù)方式。在對(duì)照組，實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）25例、胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)（distal pancreatectomy with splenectomy，DPS）9例。在行 PD 術(shù)時(shí)，排除腫瘤轉(zhuǎn)移和組織侵犯后，切開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，探查胰腺病變位置、大小及周圍組織情況。充分游離胰頭和十二指腸，離斷胃結(jié)腸韌帶，剪斷橫結(jié)腸系膜和胰頭間的疏松組織。沿胰頸部上方解剖以顯露肝總動(dòng)脈，用血管鉗從腸系膜上靜脈、門靜脈前方貫通胰頸部后方，于門靜脈前方離斷胰腺，切斷胃體。沿肝總動(dòng)脈解剖，顯露胃右血管和胃十二指腸血管，分別予以結(jié)扎、切斷，常規(guī)切除膽囊、橫斷肝總管，在屈氏韌帶下方10～15 cm處切斷上段空腸，離斷胰腺鉤突部。用活檢細(xì)針穿刺抽取病變組織，行冰凍切片病理學(xué)檢查。采用胰管空腸黏膜吻合法重建消化道（圖1），常規(guī)縫合，放置引流管和胃管；在研究組，行腫瘤局部切除術(shù)8例、中段胰腺切除術(shù)（middle segment pancreatectomy，MSP）11例和保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（pylorus preserving pancreaticoduode nectomy，PPPD）14 例。在行腫瘤局部切除術(shù)時(shí)，常規(guī)建立腹腔鏡氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。在腹腔鏡直視下（圖2），在左右腋前線肋緣下2 cm分別置入5 mm套管作為牽引孔。在右側(cè)腹直肌外緣臍上2 cm置入12 mm套管作為主操作孔，在左側(cè)腹直肌外緣臍上2 cm置入5 mm套管作為牽引孔，使5個(gè)穿刺孔呈“V”字分布。再次確定腫瘤位置和范圍、腹腔內(nèi)臟器表面有無腫瘤轉(zhuǎn)移情況。用電刀或超聲刀游離腫瘤，用4-O Prolene線連續(xù)或間斷縫合胰腺創(chuàng)面，逐層縫合，留置引流管和胃管。兩組術(shù)后隨訪1年。

圖1 PD術(shù) 行胰管空腸黏膜吻合

圖2 腹腔鏡直視下行腫瘤局部切除術(shù)

1.3 血清學(xué)檢測(cè) 空腹采集外周靜脈血2 m l，采用ELISA法檢測(cè)血清胰高血糖素、胃泌素、生長(zhǎng)抑素和胰島素（上海江萊生物科技有限公司）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用EpiData 3.1軟件校正所有數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計(jì)數(shù)資料以百分率“%”表示，行x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)；對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05 或 P＜0.01 分別表示差異有顯著的或非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)和住院情況比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于或少于對(duì)照組（P＜0.01或P＜0.05，表 1）。

2.2 兩組血清激素水平比較 術(shù)后1 w，研究組血清生長(zhǎng)抑素和胰島素水平顯著高于對(duì)照組，而血清胰高血糖素和胃泌素水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.01，表 2）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 在對(duì)照組，新發(fā)糖尿病2例，胰瘺1例，胃腸吻合口瘺1例，腹腔感染2例，門靜脈血栓1例，肝腎功能衰竭1例，胃排空功能障礙1例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.5%，而在研究組，新發(fā)糖尿病2例，發(fā)生胃腸吻合口瘺1例，胃排空功能障礙1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.1%，顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（m l） 肛門排氣（h） 下床活動(dòng)（d） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 34 179.4±20.8 315.2±35.6 29.1±6.5 3.2±1.1 7.5±1.2研究組 33 163.7±21.3 267.8±36.1 22.4±6.2 2.8±1.3 6.9±1.4 t 3.377 5.986 4.772 1.507 2.087 P 0.001 0.000 0.000 0.136 0.040

表2 兩組血清激素水平（±s）比較

表2 兩組血清激素水平（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.01

例數(shù) 胰高血糖素（ng/L） 胃泌素（pg/L） 生長(zhǎng)抑素（ng/L） 胰島素（μU/m l）對(duì)照組 術(shù)前 34 247.5±43.7 657.2±68.7 28.5±5.5 3.1±1.0術(shù)后 34 175.3±44.2 435.9±63.3 42.1±5.8 7.6±1.4研究組 術(shù)前 33 246.1±44.1 655.8±69.3 29.2±5.6 3.2±1.0術(shù)后 33 134.9±44.8① 354.6±62.7① 59.0±5.4① 9.8±1.5①

2.4 隨訪情況 在隨訪1年末，對(duì)照組失訪2例，死亡2例，腫瘤復(fù)發(fā)6例（17.6%），而在研究組，失訪2例，死亡2例，腫瘤復(fù)發(fā)3例（9.1%），兩組腫瘤復(fù)發(fā)率無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)常采取PD和DPS等對(duì)PNENs病灶進(jìn)行大范圍切除，對(duì)于良性或低分化惡性PNENs而言，這不僅無法保留較多的正常胰腺組織，影響患者術(shù)后的消化功能和內(nèi)分泌功能，還會(huì)引起胰腺周圍器官組織損傷，增加術(shù)后出血、腹腔感染、胰瘺、膽瘺等幾率，甚至?xí)鸶文I功能衰竭[10-12]。

生長(zhǎng)抑素在神經(jīng)系統(tǒng)中具有遞質(zhì)或調(diào)節(jié)的功能，對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)和消化道激素的分泌均有抑制作用[13-15]。通過對(duì)生長(zhǎng)抑素的檢查和運(yùn)用，可為PNENs患者提供有效的輔助治療，減少胰腺內(nèi)外分泌、降低酶活性，從而保護(hù)胰腺細(xì)胞[16-19]。比較兩組血清激素水平發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后生長(zhǎng)抑素均有顯著上升，但研究組的改善更加明顯，分析可能是功能保留性胰腺手術(shù)盡可能地避免了損傷胰腺組織。同時(shí)，胃泌素作為一種重要的胃腸激素，主要分布在胃竇部，其次是胃底、十二指腸，通過刺激胃泌酸腺區(qū)黏膜和十二指腸黏膜蛋白質(zhì)合成，從而促進(jìn)胃腸道黏膜生長(zhǎng)[20]。胃泌素瘤患者血清胃泌素水平可高達(dá)1000 pg/L，且多伴有胃粘膜的增生、肥厚，是PNENs最常見的臨床類型[21]。所以，控制胃泌素含量，對(duì)提高患者預(yù)后，減少死亡有重要的意義。但胃泌素對(duì)整個(gè)胃腸道均有作用，其整體效能是使胃排空減慢，長(zhǎng)期處于過低水平，或一次性下降過低，就有可能引起胃黏膜萎縮[22]。由此可見，在采用功能保留性手術(shù)治療PNENs患者時(shí)，還需嚴(yán)格監(jiān)控患者各項(xiàng)血清指標(biāo)，避免引起嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。