■ 林 璐 史俊隆 顧 婷 柏金喜

國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》指出，截至2017年，分級診療制度已經(jīng)初步完成；到2020年，將逐步形成分級診療模式，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)格局[1]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（以下簡稱“上海九院”）是上海市三級甲等綜合性醫(yī)院之一，有醫(yī)務(wù)人員3000余人，門急診業(yè)務(wù)量逐年遞增，2017年門急診量居上海市第2位，達433.1萬人次。大量的門急診患者造成醫(yī)生工作超負(fù)荷、患者就醫(yī)無效滯留時間延長、患者就醫(yī)體驗差等問題。在這些患者中，有各地轉(zhuǎn)診的疑難雜癥患者、本市初診檢查治療患者、復(fù)診治療患者、本市初診配藥患者、診療后復(fù)診配藥患者等。面對這種情況，研究如何將門診患者進行分類，了解哪些患者應(yīng)該優(yōu)先診療、哪些患者可以回到基層醫(yī)院，能夠合理分流的有效資源空間有多大非常有現(xiàn)實意義。本研究通過利用門診信息數(shù)據(jù)倉庫及全院大數(shù)據(jù)集成平臺中的大數(shù)據(jù)，選取糖尿病患者作為主要研究對象，運用科學(xué)的方法區(qū)分患者來源，將患者進行分類；了解可下沉到基層就診的患者人數(shù)，找出醫(yī)院分級診療實行過程中存在的問題，尋求從根本上改善醫(yī)療資源配置的途徑。

1 資料與方法

1.1 資料選擇

本研究運用德爾菲法，開展2輪問卷調(diào)查和1輪專家面談。問卷采用李克特量表，對指標(biāo)的可行性和敏感性進行分析，分別計算每項指標(biāo)的算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)和滿分頻率，對每項指標(biāo)進行判斷，最終確定醫(yī)保類型、性別、年齡、初診/復(fù)診、費用情況、化驗檢查指標(biāo)結(jié)果、醫(yī)囑情況、是否住院、復(fù)診間隔時間作為門診慢性病患者分級診療的分類指標(biāo)。根據(jù)專家咨詢后確定的指標(biāo)，完成SQL應(yīng)用程序的設(shè)計，根據(jù)ICD-10疾病代碼庫，選擇疾病編碼符合E10-E14和R73、疾病名稱符合糖尿病及糖耐量異常的患者信息，從臨床數(shù)據(jù)倉庫（CDR）產(chǎn)出2017年全年最初原始數(shù)據(jù)81113條。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診患者。由于急診患者病情較為緊急，一般伴有較嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)專家意見，急診患者應(yīng)當(dāng)全部保留三級醫(yī)院治療。因此，在分類中排除急診患者。（2）門診退號患者及未行任何診療患者。排除有當(dāng)天門診信息記錄但是沒有任何費用產(chǎn)生，以及只存在掛號費，無其他化驗、檢查、開藥及治療信息的患者記錄。（3）非醫(yī)保患者。由于非醫(yī)?；颊咴诨颊邅碓春途歪t(yī)選擇上更具有隨機性，在經(jīng)濟引導(dǎo)政策上也缺少有效措施，因此經(jīng)過專家討論，非醫(yī)?；颊邥翰蛔鳛榉诸悓ο蟆＝?jīng)過對數(shù)據(jù)的選擇和處理，排除急診患者19872人次、門診退號患者及未行任何診療患者380人次、自費3080人次，最終共計57780條數(shù)據(jù)納入本次研究范圍。

1.2 核心概念

本研究中，初診、復(fù)診、強制性基層首診、經(jīng)濟引導(dǎo)型首診的概念解析如下。（1）初診。無論之前是否因相關(guān)疾病在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)就診，在本年度內(nèi)第一次因某種特定疾病在本醫(yī)療機構(gòu)就診即視為初診。（2）復(fù)診。本年度內(nèi)因同一疾病再次到醫(yī)院門診續(xù)診，即為復(fù)診。（3）強制性基層首診。居民初診必須由初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)，每個居民必須選擇一個定點醫(yī)療機構(gòu)注冊登記，由初級醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生進行首診和轉(zhuǎn)診。（4）經(jīng)濟引導(dǎo)型首診。居民可按照意愿自由選擇衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行首診，政府不進行強制首診，但利用醫(yī)保差額報銷等經(jīng)濟方式引導(dǎo)居民選擇初級醫(yī)療機構(gòu)就診。

1.3 分類方法與原則

本研究的分類方法為回顧性研究法，僅以患者就診的診療過程、疾病情況、化驗檢查結(jié)果為依據(jù)，在診療結(jié)果已知的情況下進行分類假設(shè)。忽略患者的心理因素和自主選擇意愿。對于復(fù)診患者的分類不考慮由于各醫(yī)療機構(gòu)間資源不均衡而導(dǎo)致的診療差別。

根據(jù)糖尿病及其并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和控制情況、化驗和檢查指標(biāo)異常情況、是否接受注射治療或住院治療、患者每次用藥情況進行分類。分類要求組間各指標(biāo)差異大，組內(nèi)各指標(biāo)差異小。避免各指標(biāo)間出現(xiàn)較強共線性。

2 結(jié)果

2.1 就診糖尿病患者基本情況

2017年，在上海九院就診的醫(yī)保糖尿病患者共10362人，在性別上沒有較大差異。全年糖尿病患者就診量57780人次，月平均4815人次；初診10339人次，占總?cè)舜螖?shù)的19.3%；復(fù)診47441人次，占總?cè)舜螖?shù)的80.7%；該年度患者就診次數(shù)最多的為60次，平均就診次數(shù)5.82次。在所有診療過程中，單純開藥和單純購買BD胰島素針頭的患者占總?cè)舜螖?shù)的84.45%；在門診患者中，疾病較為嚴(yán)重、需要入院治療1399人次，占總?cè)舜螖?shù)的2.42%。

2.2 分級診療兩種首診模式

2.2.1 強制性基層首診模式。若政府選擇采用強制性基層首診模式，所有首診患者全部由社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)診斷，結(jié)合圖1，患者就診路徑：（1）1→2→3?；颊叱踉\選擇簽約的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，在機構(gòu)內(nèi)進行糖尿病篩查，明確診斷、病情穩(wěn)定并且已經(jīng)確定治療方案，血糖、血壓、血脂等相關(guān)指標(biāo)均在正常范圍，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行治療，結(jié)束治療后定期回到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行復(fù)診。（2）1→4→5→3，1→2→3→4→5→3，1→4→5→6→5→3?；颊叱踉\在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行，初次發(fā)現(xiàn)血糖異常且病因分型不明確者，年齡＜25歲、妊娠和哺乳期血糖異常者，伴有其他較嚴(yán)重并發(fā)癥患者，經(jīng)過社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療血糖、血脂、血壓指標(biāo)仍不達標(biāo)需要調(diào)整治療方案的患者，出現(xiàn)降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者，經(jīng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診至高等級醫(yī)院接受治療。待分型明確、病情穩(wěn)定后，下轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供繼續(xù)診療。

圖1 強制性基層首診模式患者就診路徑

2.2.2 經(jīng)濟引導(dǎo)型首診模式。首診患者按照自愿原則可自由選擇首診醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)合圖2，患者就診路徑：（1）1.2→2→3?；颊呤自\選擇高等級醫(yī)院就診，檢查后確診伴有其他急/慢性并發(fā)癥，血糖、血壓和血脂不達標(biāo)，近期發(fā)生過嚴(yán)重低血糖，服用降壓藥后血糖仍然控制不穩(wěn)定或者出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)的患者，復(fù)診仍然在高等級醫(yī)院進行。（2）1.2→2→4，1.2→2→3→2→4?；颊呤自\選擇高等級醫(yī)院就診，經(jīng)過高等級醫(yī)院檢查評估或經(jīng)診治后，已制定相對穩(wěn)定的治療方案，療效評估達到標(biāo)準(zhǔn)，急/慢性并發(fā)癥已得到控制且病情穩(wěn)定的患者，下轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)復(fù)診。（3）患者首診選擇社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，就診路徑同強制性基層首診模式。

2.3 兩種模式下糖尿病患者分類

根據(jù)強制性基層首診模式分類（表1）：（1）初診。10339名初診患者全部歸入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。初診中需要立即轉(zhuǎn)至高等級醫(yī)院的患者558人，其中包含年齡＜25歲的患者，血糖控制效果不佳（糖化血紅蛋白＞7.0%，或者隨機血糖≥16.7 mmol/L）的患者、伴有其他慢性并發(fā)癥（糖尿病伴腦血管病、糖尿病伴神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病性多神經(jīng)病、糖尿病性周圍血管病變、糖尿病并泌尿系感染、糖尿病合并低血糖、糖尿病胃輕癱、糖尿病性壞疽、糖尿病性腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病、糖尿病性酮癥酸中毒、糖尿病性心臟病、糖尿病合并其他感染）且病情較為嚴(yán)重的患者和初次發(fā)現(xiàn)血糖異常且病因分型不明確的患者。（2）復(fù)診。復(fù)診共計47441人次，其中診斷明確、治療方案固定、僅來院配藥的患者占復(fù)診患者的66.39%，糖尿病急慢性并發(fā)癥診療后病情穩(wěn)定、定期檢查且各項指標(biāo)正常（血糖、血壓和血脂控制達標(biāo)）、經(jīng)評估可下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的患者占復(fù)診患者的5.07%。

圖2 經(jīng)濟引導(dǎo)型首診模式患者就診路徑

表1 兩種首診模式下糖尿病患者分類比較

根據(jù)經(jīng)濟引導(dǎo)型首診模式分類：（1）初診。被評估為建議可以下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的患者5774人，占初診患者的55.85%；年齡＜25歲、初診來院檢查評估病情的患者保留在高等級醫(yī)院進行初診治療。（2）復(fù)診。復(fù)診患者分類標(biāo)準(zhǔn)同強制性首診模式。

從表1可以看出，強制性基層首診模式與經(jīng)濟引導(dǎo)型首診模式的差別在于患者初診的引導(dǎo)方式不同。強制性基層首診模式下，按照分類標(biāo)準(zhǔn)被評估為應(yīng)就診于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的有44241人次，占總量的75.19%；經(jīng)濟引導(dǎo)型首診模式下，按照分類標(biāo)準(zhǔn)被評估為應(yīng)就診于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的有39676人次，占總量的68.67%。

3 討論

分級診療的關(guān)鍵突破口在于實現(xiàn)就醫(yī)重心下沉。強制性基層首診模式和經(jīng)濟引導(dǎo)型首診模式配合各級醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)同醫(yī)療縱向轉(zhuǎn)診[2]，是現(xiàn)存的兩種典型模式。兩種模式的區(qū)別在于，在強制性基層首診模式中社區(qū)基礎(chǔ)服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)著“守門人”的角色，對于疾病初期篩查與病情判斷、社區(qū)全科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配套檢查設(shè)備要求更高。經(jīng)濟引導(dǎo)型首診模式主要取決于患者的意愿，需要在醫(yī)保報銷上有較明顯的利益差，更需要患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)水平具有足夠的信任度。

從兩種模式下糖尿病患者分類結(jié)果可以看出，無論采用哪種首診模式，現(xiàn)有的三級醫(yī)院就診患者中，約70%可以下沉至基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行基本配藥、常規(guī)化驗檢查、疾病評估。也就是說，高等級醫(yī)院能夠釋放出約70%的醫(yī)療資源來對指標(biāo)控制不穩(wěn)定、病情較嚴(yán)重的患者進行更加仔細(xì)地診治，并承擔(dān)起培養(yǎng)人才以及科研技術(shù)指導(dǎo)的重任。如果按照假設(shè)分類結(jié)果實施分級診療，意味著每年有近4萬人次需要通過基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行疾病篩查與診療，而現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明顯存在著人力資源短缺、醫(yī)療設(shè)備與設(shè)施配套欠缺、藥品種類不齊全等問題，導(dǎo)致患者無法在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)獲取必要的服務(wù)，加大了實現(xiàn)分級診療的難度。

因此，目前條件下推進分級診療制度建設(shè)，可以從以下方面入手：（1）建立醫(yī)療聯(lián)盟，推進協(xié)同醫(yī)療。加強區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)盟建設(shè)，安排高等級醫(yī)院專家到基層坐診，建立醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)信息互通，開通綠色雙向轉(zhuǎn)診通道；高等級醫(yī)院專家為聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)生提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)與定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培養(yǎng)全科專業(yè)技術(shù)人才。（2）健全藥品采購制度，擴大基層藥品供應(yīng)范圍。目前有大量只有配藥需求的患者選擇高等級醫(yī)院配藥，最大的原因在于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)沒有所需藥品供應(yīng)。因此，擴大基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)藥品供應(yīng)是慢病患者下沉的關(guān)鍵。在高等級醫(yī)院確定穩(wěn)定的診療方案后，基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)可根據(jù)診療方案提供藥品供應(yīng)并可在一定范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)需要調(diào)整整體治療方案時，再上轉(zhuǎn)至高等級醫(yī)院。（3）加強政策引導(dǎo)，加大醫(yī)保差異化支付力度。上海市從起付線、掛號費和醫(yī)保用藥報銷比例差異上引導(dǎo)患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診。在此基礎(chǔ)上，還可以對在基層首診且符合轉(zhuǎn)診要求的患者取消二次起付，探索轉(zhuǎn)診和未轉(zhuǎn)診到上級機構(gòu)就診患者的差別支付辦法[3]。（4）建立以分級診療為目的的績效考核體系?，F(xiàn)有的績效考核方式在各級醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟利益上屬于對立狀態(tài)[4]，各機構(gòu)都在“爭病源”，高等級醫(yī)療機構(gòu)不愿意將自己的資源下放至基層醫(yī)療機構(gòu)。只有建立以分級診療為目的的績效考核體系，使各級醫(yī)療機構(gòu)間互利共贏、共同發(fā)展，才能有效促進各機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的積極性。