■ 張露茜 楊 妮 閆京豫 史章晟 李則穎 李 軍③

醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的根本宗旨是向患者提供安全有效的衛(wèi)生保健服務(wù)。在傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健服務(wù)中，患者角色主要表現(xiàn)在過度依賴醫(yī)護(hù)人員，而對于如何維護(hù)自身醫(yī)療安全的重要作用缺乏認(rèn)識和行動[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者逐步意識到參與自身醫(yī)療活動對維護(hù)自身安全具有重要作用。因此，患者在醫(yī)療過程中的角色轉(zhuǎn)換也成必然趨勢[2]。近年來，世界衛(wèi)生組織（WHO）先后啟動諸多促進(jìn)患者安全研究和實踐的舉措，其中“患者參與患者安全”項目強(qiáng)調(diào)、倡導(dǎo)、鼓勵患者主動參與患者安全的維護(hù)[3]。目前國內(nèi)外針對患者安全的研究更多從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員的角度評估關(guān)注患者安全。作為患者安全的主體，患者自身在患者安全中的作用尚未受到足夠重視。鑒于護(hù)理服務(wù)是與患者直接接觸的一線服務(wù)，在醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)中的地位舉足輕重。因此，課題組以護(hù)理服務(wù)為切入點，構(gòu)建患者參與的評價指標(biāo)體系，旨在較好地反映和評價患者參與的實際表現(xiàn)，為后續(xù)研究及提升患者參與度提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

為保證咨詢結(jié)果的權(quán)威性和可信度，專家遴選標(biāo)準(zhǔn)遵循知識結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)特長互補(bǔ)原則。選取首都醫(yī)科大學(xué)和附屬臨床醫(yī)院的21名專家作為咨詢對象，進(jìn)行兩輪咨詢，專家專業(yè)背景涉及醫(yī)院管理、護(hù)理管理、臨床護(hù)理、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等。第一輪：首都醫(yī)科大學(xué)教師18名，臨床醫(yī)院護(hù)士長3名；學(xué)歷：本科3名、碩士11名、博士7名；職稱：講師5名、副教授12名、教授1名、護(hù)士長3名。第二輪：首都醫(yī)科大學(xué)教師20名，臨床醫(yī)院護(hù)士長1名；學(xué)歷：本科1名、碩士10名、博士10名；職稱：講師5名、副教授12名、教授3名、護(hù)士長1名。

1.2 方法

1.2.1 基于文獻(xiàn)回顧和理論分析的指標(biāo)構(gòu)建法。本研究在對患者參與診療相關(guān)概念明確界定的基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)回顧和患者參與診療理論分析，結(jié)合目前我國的患者參與診療和醫(yī)院護(hù)理工作特點，認(rèn)為以護(hù)理服務(wù)為切入點的患者參與診療，應(yīng)充分體現(xiàn)影響患者參與診療的相關(guān)因素及以“知-信-行”為代表的患者參與行為模式，藉此框架梳理、總結(jié)出相關(guān)的指標(biāo)，形成了指標(biāo)池。再對指標(biāo)池中的指標(biāo)進(jìn)行遴選，經(jīng)課題組討論，建立了包括患方因素、護(hù)方因素、社會支持、知、信、行等6項一級指標(biāo)和19項二級指標(biāo)、10項三級指標(biāo)構(gòu)成的初步指標(biāo)體系。

1.2.2 改良的DELPHI專家咨詢法。本研究將指標(biāo)體系初步方案設(shè)計為半開放式調(diào)查問卷，請專家為所列指標(biāo)的重要性、敏感性、可操作性打分，并將指標(biāo)修改原因及修正方案填答在問卷上。咨詢活動以專家“背對背”填寫方式進(jìn)行，每輪咨詢都有詳細(xì)的填寫說明，然后對上一輪的應(yīng)答情況、修改意見等進(jìn)行反饋。經(jīng)過第一輪咨詢，指標(biāo)重要性的統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果更顯著，且根據(jù)以往同類研究經(jīng)驗，重要性在指標(biāo)評價中具有更好的指向性，故請專家針對指標(biāo)的重要性進(jìn)行第二輪打分，并酌情通過現(xiàn)場訪談、電話溝通、電子郵件等方式與專家進(jìn)行深入溝通。

打分表附有專家權(quán)威程度量化表和專家基本情況調(diào)查表，由專家進(jìn)行自我評價，專家的權(quán)威程度Cr由專家判斷依據(jù)Ca和專家熟悉程度Cs兩個因素決定，后兩者賦值情況[4]見表1、表2所示。用公式表示：Cr=(Ca+Cs)/2。Cr在0～1，值越大，說明專家的權(quán)威程度越高。

1.2.3 統(tǒng)計分析方法。本研究小組根據(jù)兩輪中的專家意見，對指標(biāo)進(jìn)行修改。同時，依據(jù)專家對指標(biāo)重要性條目的評分，對各項指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行匯總，所有數(shù)據(jù)運(yùn)用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，計算權(quán)重、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)。權(quán)重的確定采取主觀定權(quán)法中的專家評分法及主觀權(quán)重乘積法。根據(jù)前一輪咨詢結(jié)果意見分歧及權(quán)重變異程度，決定是否需要下一輪咨詢。如專家對指標(biāo)重要性一項的均值均在3.5以上，變異系數(shù)均小于0.3，則不再進(jìn)行下一輪函詢。

2 結(jié)果

2.1 咨詢結(jié)果的可靠性

本次研究共組織兩輪專家函詢，第一輪發(fā)放問卷21份，有效回收21份，有效回收率為100%；第二輪發(fā)放問卷23份，有效回收21份，有效回收率為91.3%。兩輪回收率均大于70%，提示專家積極程度高。根據(jù)專家自我評價對本研究的熟悉程度，兩輪函詢結(jié)果見表3，絕大多數(shù)專家熟悉程度都在比較熟悉及以上。專家權(quán)威程度Cr自我評價結(jié)果見表4，說明專家的權(quán)威程度較高。

2.2 咨詢結(jié)果

第一輪專家評價結(jié)束后，課題組在匯總各位專家的意見并充分討論后，對指標(biāo)進(jìn)行了相應(yīng)修改。新增二級指標(biāo)“醫(yī)院管理制度”、三級指標(biāo)“患友因素”，刪除了三級指標(biāo)“健康狀態(tài)”。將“健康基礎(chǔ)知識水平”改為“健康素養(yǎng)”、“對所患疾病知識水平”改為“疾病認(rèn)知”、“護(hù)理人員職稱”改為“護(hù)理人員層級”。第一輪結(jié)果顯示各指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)不太高，課題組認(rèn)為出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能為：①函詢使得參加同一項目研究的專家之間缺乏交流；②相同的職業(yè)背景和工作經(jīng)歷使得在對同一項目評價或預(yù)測時的專家組中存在著一些高度協(xié)調(diào)組，但各高度協(xié)調(diào)組之間的意見不夠統(tǒng)一；③部分一級指標(biāo)僅有二級指標(biāo)，無三級指標(biāo)，對協(xié)調(diào)系數(shù)產(chǎn)生一定影響。將第一輪結(jié)果反饋給各位專家后，開展了第二輪專家評價。兩輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)結(jié)果見表5、表6、表7。經(jīng)過兩輪函詢后專家意見總體上具有較好的協(xié)調(diào)性，結(jié)果可取。盡管部分指標(biāo)協(xié)調(diào)程度不太高，如護(hù)理人員態(tài)度、護(hù)理人員層級、角色信任、年齡等，提示專家對這幾項指標(biāo)存在一定異議，但總體上第二輪數(shù)值較第一輪均有提高，意味著隨著輪次增加，專家意見更趨一致。至于“護(hù)理人員態(tài)度”一項的均值和滿分比均最低，課題組認(rèn)為可能是與專家的專業(yè)性認(rèn)知和經(jīng)驗不同有關(guān)。經(jīng)過兩輪的專家評價計算出指標(biāo)的權(quán)重，權(quán)重分布集中程度較好，離散程度較低，因此不再進(jìn)行下一輪咨詢。

表1 判斷依據(jù)及其影響程度賦值表

表2 專家對問題的熟悉程度賦值表

表3 專家對指標(biāo)評價熟悉程度統(tǒng)計表

表4 專家權(quán)威程度統(tǒng)計表

2.3 評價患者參與診療指標(biāo)體系確定方案

根據(jù)兩輪專家函詢，最終確立了由6項一級指標(biāo)、21項二級指標(biāo)和9項三級指標(biāo)組成的評價患者參與診療指標(biāo)體系，并采取主觀定權(quán)法中的專家評分法及主觀權(quán)重乘積法確定指標(biāo)權(quán)重，詳見表8。

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的構(gòu)建是從理論到實踐不斷優(yōu)化磨合的過程

根據(jù)管理控制職能的基本原理[15]，指標(biāo)體系往往成為管理控制職能得以落實的重要“抓手”和衡量依據(jù)。隨著公立醫(yī)院改革不斷推進(jìn)，構(gòu)建指標(biāo)體系越來越成為醫(yī)院提升管理層次，增強(qiáng)管理科學(xué)性的常見作法，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[16]、優(yōu)質(zhì)護(hù)理[17]等評價指標(biāo)體系。然而，不論哪個具體的醫(yī)院管理實務(wù)，指標(biāo)體系的構(gòu)建規(guī)律是基本一致的，往往離不開以下具體環(huán)節(jié)：明確評價目標(biāo)-搜集指標(biāo)-確定指標(biāo)體系框架-梳理遴選指標(biāo)-構(gòu)建指標(biāo)體系-修訂指標(biāo)體系-確定指標(biāo)權(quán)重等，是從理論到實踐不斷優(yōu)化磨合的過程。課題組圍繞患者參與診療構(gòu)建其指標(biāo)體系，是指標(biāo)體系構(gòu)建規(guī)律的再實踐，是“知-信-行”模式在患者參與診療的護(hù)理服務(wù)評價中的具體應(yīng)用。

表5 各項指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)

表6 各項二級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)

表7 各項三級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)

3.2 患者參與診療的利與弊

近年來，WHO倡導(dǎo)、鼓勵患者主動參與患者安全的維護(hù)，并先后啟動諸多促進(jìn)患者安全研究和實踐的舉措。臨床實踐證明，患者參與診療有利于醫(yī)患共同決策，有利于滿足患者的訴求性需求，也可間接幫助患者樹立健康意識，培養(yǎng)自我護(hù)理技能，在一定程度上降低醫(yī)療不良事件的發(fā)生率。然而，不可否認(rèn)的是，當(dāng)患者過多發(fā)揮其主觀能動性時，醫(yī)護(hù)的決策可能將往往屈從于患者的主觀意見，針對于患者的最佳診療方案的確立可能會遇到阻力，這可能是患者參與診療的弊端。鑒于此，課題組認(rèn)為應(yīng)充分發(fā)揮患者參與診療優(yōu)勢的一面，在條件允許的情況下，應(yīng)逐步確定優(yōu)勢得以發(fā)揮的患者參與診療程度的限度，這一限度如何取值目前未見報道，有待進(jìn)一步研究。

3.3 研究局限對后續(xù)研究的啟示

根據(jù)科學(xué)研究的基本規(guī)律，一項研究往往因條件所限而存在研究局限；既是前人研究的延續(xù)和創(chuàng)新，又是后續(xù)研究的基礎(chǔ)和起點。本研究亦不例外，因研究條件所限，未能邀請更多的臨床醫(yī)務(wù)工作者參與評價，帶有一定的局限性，而且僅以護(hù)理服務(wù)為切入點，僅提出患者參與診療指標(biāo)體系的理論框架，均有待后續(xù)研究不斷地實踐、驗證、修訂和完善。如從醫(yī)方視角補(bǔ)充探討構(gòu)建患者參與診療指標(biāo)，從而完善患者參與診療評價體系，提升評價體系的實踐指導(dǎo)價值。

表8 患者參與診療指標(biāo)體系