■ 黃 丞 張文信

1 研究背景和意義

隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展和生活水平的提高，居民對健康越來越重視，對醫(yī)療服務(wù)的需求與日俱增。2017年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療81.8億人次，比2016年增加2.5億人次，增長3.2%[1]。然而，目前我國醫(yī)療服務(wù)體系中存在醫(yī)療資源總量不足與配置失衡共存的問題。在醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)，優(yōu)質(zhì)資源集中在大醫(yī)院且一、二、三級醫(yī)院分工不明確，一方面大醫(yī)院依舊存在號源緊張、供不應(yīng)求等“看病難”問題，另一方面，一、二級醫(yī)院定位模糊，就診量每年增長緩慢，部分醫(yī)院甚至出現(xiàn)負增長，造成了醫(yī)療資源的閑置和浪費。無分級診療，民眾的健康福祉難以保障，醫(yī)療服務(wù)體系自身也難以為繼[2]。上海市分級診療在國內(nèi)處于先行地位，其部分政策已經(jīng)取得了較好效果，分級診療的“上海模式”也成為各地重點關(guān)注的對象。對上海市分級診療成效、難點和問題進行全面梳理，對其他地區(qū)分級診療的有序推進具有較強的示范和實踐意義。

2 上海市分級診療政策主要抓手和問題

2.1 分級診療體系理想運作模式

和全國一樣，上海市分級診療體系主要涉及社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動4大突破點。分級診療體系的理想運作模式如圖1所示。

2.2 上海市分級診療政策解讀和落地情況

上海市作為分級診療的先行者，多年來陸續(xù)出臺了一系列政策，從各方面入手打造上海市分級診療體系，以“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約制度最具代表性[3]。從基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動4大突破點闡釋上海市分級診療的具體政策和作用機制。2.2.1 社區(qū)首診。引導(dǎo)居民首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，強化基層醫(yī)療服務(wù)水平，讓其對患者“有吸引力”。為增加居民首診選擇基層的動力，上海市以強基層為支點，從服務(wù)、技術(shù)、藥品、價格4個方面進行發(fā)力。

（1）服務(wù)：采取差異化策略。提供與擁擠的大醫(yī)院截然不同的優(yōu)質(zhì)化、個性化服務(wù)。在社區(qū)，“健康管理”成為每個患者都可以享受到的服務(wù)，家庭醫(yī)生成為了居民的“健康守門人”，提供健康評估和健康管理方案計劃服務(wù)。對于家庭醫(yī)生來說，將與其簽約居民的健康管理結(jié)果（比如血壓有效控制率、高血壓合并癥發(fā)病率、糖化血紅蛋白有效控制率等）作為其業(yè)績考核指標(biāo)[4]，增強了家庭醫(yī)生對于其簽約患者健康管理的主動參與度，使得家庭醫(yī)生由被動的醫(yī)療服務(wù)提供者，變成主動的“健康管家”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對患者群體中大部分是老年人的現(xiàn)實，對其中許多出門不便或者行動不便的患者，提供上門服務(wù)。一方面，上門服務(wù)可以保證治療的連續(xù)性，防止由于患者自身原因而引起的治療中斷，最大限度保證治療效果；另一方面，定期上門拜訪可以擴大社區(qū)居民對于家庭醫(yī)生服務(wù)的認知度和認同度。

圖1 分級診療體系的理想運作模式

以上海市古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約制度為例。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基于功能定位和現(xiàn)有能力成立了多個功能中心（護理中心、康復(fù)中心、公共衛(wèi)生中心等），滿足社區(qū)居民各項健康服務(wù)需求。開設(shè)的“小型自助體檢小屋”成為了吸引人流量的重要工具。體檢小屋所提供的測量血壓、繪制心電圖、檢測肺功能、骨密度測算等各項服務(wù)抓住了居民的需求，此類家門口免費服務(wù)每天早上最多可以為古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶來二三百人的人流量。家庭醫(yī)生作為直接與居民簽約的醫(yī)療服務(wù)提供者，是整個古美社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)的核心，扮演著至關(guān)重要的角色。家庭醫(yī)生還按健康人群、高危人群、患病人群以及恢復(fù)期人群分類，并協(xié)助不同類別的居民制定個性化康復(fù)計劃；此外，家庭醫(yī)生還為慢性病患者制定護理和康復(fù)計劃，擔(dān)當(dāng)患者醫(yī)保費用“守門人”的角色，為患者提供全方位、多層次的服務(wù)。

家庭醫(yī)生與其簽約的居民建立起了良好的醫(yī)患關(guān)系。眾所周知，超過7成的醫(yī)患糾紛都是由于不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)患溝通方式和欠佳的服務(wù)態(tài)度導(dǎo)致的[5]。與大醫(yī)院醫(yī)患接觸時間短、溝通不充分、服務(wù)態(tài)度難以保證等形成鮮明對比，一對一的家庭醫(yī)生服務(wù)方式可以保障醫(yī)患之間的充分和連續(xù)溝通，可消除許多誤解，有助于建立患者與家庭醫(yī)生之間彼此信任、樂于溝通的良性關(guān)系。有許多患者因此成為家庭醫(yī)生的“鐵桿粉絲”。

（2）技術(shù)：吸引全科醫(yī)生人才，全面提高醫(yī)生技術(shù)水平。上海市全科醫(yī)生數(shù)量在全國處于較高水平，2014年每萬人口全科醫(yī)生2.85人；上海市將全科醫(yī)生的引進和規(guī)范化培養(yǎng)作為重點，從2010年起，逐步建立起“住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度”，其中全科醫(yī)生人數(shù)占比高達15%，成功達成了住院醫(yī)師培養(yǎng)與全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)并軌[6]。同時，上海市在招聘方面給予全科醫(yī)生一定的名額，對家庭醫(yī)生進行規(guī)范化培養(yǎng)，并提供市級醫(yī)院臨床教學(xué)基地和社區(qū)教學(xué)基地實踐培訓(xùn)機會，在保證數(shù)量的基礎(chǔ)上進一步提高全科醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)[7]。未來，上海市將逐步提高全科醫(yī)生的薪酬，通過人事薪酬改革，使上海市全科醫(yī)生一年的收入是原來的1.2～1.3倍[8]。通過薪酬激勵制度，吸引更多人才來到基層，保證家庭醫(yī)生的充足提供，也全面提高全科醫(yī)生隊伍的素質(zhì)。

（3）藥品：擴充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品庫。上海市長寧區(qū)試點“定點藥店處方外配”，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與就近的藥房進行資源整合，協(xié)助居民實現(xiàn)一站式看病、開處方、買藥，一定程度上解決了社區(qū)藥庫不夠全面的問題。

（4）價格：用平價優(yōu)勢和提高報銷比例的方式激勵患者在面對常見病時選擇社區(qū)首診。在理順不同級別醫(yī)療機構(gòu)定價體系政策的大背景下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在掛號費、檢查費和藥費等方面分別提供一定程度的優(yōu)惠來吸引就醫(yī)較為頻繁的患者。擴大醫(yī)保在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病種覆蓋范圍，同時在一定程度上提高社區(qū)首診患者的醫(yī)保支付比例。

2.2.2 雙向轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診的主要目的是打通雙向轉(zhuǎn)診通道，將原來口頭上的“支票”兌現(xiàn)。上海市各醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診情況見圖2。

（1）向上轉(zhuǎn)診。過去的轉(zhuǎn)診只是憑借一張3個月內(nèi)有效的轉(zhuǎn)診單，到了上級醫(yī)院則需要重新掛號，轉(zhuǎn)診單只是一張“空頭支票”。新的政策打破過去轉(zhuǎn)診“有名無實”的境況，真正讓患者通過轉(zhuǎn)診掛到號[9]。打造更加暢通的轉(zhuǎn)診通道。上級醫(yī)院須分流出部分預(yù)約號源專門提供給從指定的基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診而來的患者，并且這部分號源所占的比例較大，避免社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者由于無法在社區(qū)掛到專家號而影響就診。提供更加便利的轉(zhuǎn)診方式。進一步優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，讓患者可以在基層完成預(yù)約、繳費等一系列流程。大部分醫(yī)院的掛號處也開辟了“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”，減少轉(zhuǎn)診所花的時間。

（2）向下轉(zhuǎn)診。切實保障患者轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機構(gòu)之后治療的連續(xù)性，提高患者向下轉(zhuǎn)診的動力。上海市推行的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約制度指的是居民與1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生、1所區(qū)級醫(yī)院（二級醫(yī)院）和1所市級醫(yī)院（三級醫(yī)院）簽約?？梢赃x擇的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多達245所，區(qū)級醫(yī)院有156所，市級醫(yī)院有38所[10]，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的覆蓋率接近100%，三級醫(yī)院的覆蓋率超過80%。簽約本著自愿的原則，居民可以自由選擇醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。目前，上海市依舊以優(yōu)惠的形式來激勵居民簽約，但并沒有對已經(jīng)簽約的居民施加任何強制限制就醫(yī)的政策。目前的激勵制度包括優(yōu)先提供養(yǎng)老機構(gòu)和護理機構(gòu)的輪候入住資格等，主要吸引中老年居民前來簽約。

以上海市古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約制度為例。在醫(yī)院的協(xié)同服務(wù)推進方面，由閔行區(qū)衛(wèi)生計生委牽頭，古美等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上海市包括復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院南院在內(nèi)的幾所醫(yī)院簽訂協(xié)議，要求三級醫(yī)院為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)留一定比例的專家號源和住院床位等醫(yī)療資源。此外，上下級醫(yī)院之間的信息共享平臺和檔案調(diào)閱服務(wù)也在不斷推進中。在此之前，古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)與閔行區(qū)的復(fù)旦大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院、閔行區(qū)中心醫(yī)院、吳涇醫(yī)院等二、三級醫(yī)院建立了患者健康信息、檢查結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像和處方信息的共享關(guān)系。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和相關(guān)二、三級醫(yī)院的雙向優(yōu)化下，雙向轉(zhuǎn)診流程實現(xiàn)了順暢和有保障。現(xiàn)在患者可以通過古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由所簽約的社區(qū)醫(yī)生來選擇簽約醫(yī)院的任何專家一個月內(nèi)的專家號，然后患者通過整個上海市的掛號預(yù)約平臺完成一次性預(yù)約轉(zhuǎn)診醫(yī)院的掛號、繳費等流程，前往所預(yù)約的二、三級醫(yī)院通過綠色通道就醫(yī)，大大節(jié)省了在醫(yī)院重新掛號繳費排隊的時間和精力；如果不得不去簽約醫(yī)療機構(gòu)之外的醫(yī)院看病，家庭醫(yī)生也同樣實行轉(zhuǎn)診。在上級醫(yī)院完成治療之后，患者如果需要后續(xù)的治療和護理，可再次預(yù)約社區(qū)的床位，并轉(zhuǎn)回社區(qū)；同時，患者在上級醫(yī)院的檢驗結(jié)果和用藥記錄也可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息平臺上查到，方便家庭醫(yī)生更加有針對性地治療。上級醫(yī)院的專家每個星期會到社區(qū)進行查房，給予指導(dǎo)。慢性病患者如果需要持續(xù)用藥，上級醫(yī)院會給其開具藥量有效期超過一個月的“長處方”，患者便可以延續(xù)上級醫(yī)院醫(yī)生的處方進行用藥；如果需要社區(qū)藥房中沒有的藥物，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生可以從“延伸藥庫”中為患者訂購，而患者只需要在社區(qū)付款并等待第三方物流公司送藥到家即可，不需要再奔波到大醫(yī)院去排隊配藥。

圖2 上海市各醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診示意圖

上海市像這樣將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)與二、三級醫(yī)院聯(lián)合在一起促進雙向轉(zhuǎn)診的做法還有很多。有報道稱，上海市“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約制度已簽約居民中，超過75%的居民門診在簽約的醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)就診，有近65%的居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，初步接近國務(wù)院制定的“居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例≥70%”的目標(biāo)[11]。截至2018年5月15日，全市已簽約人數(shù)408萬人，其中60歲及以上老年人285萬；簽約配套優(yōu)惠服務(wù)中，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已累計開具延伸處方139萬張。2017年，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診服務(wù)量占全市1/3，與市級醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院呈“三足鼎立”之勢。市民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿意度連續(xù)2年位居“滬十大行業(yè)服務(wù)質(zhì)量評測”首位[12]。

2.2.3 急慢分治。從患者需求角度出發(fā)，切實滿足急、慢性病患者的差異化需求。急、慢性疾病患者的分級診療是整個分級診療系統(tǒng)建設(shè)中的重要一環(huán)。

（1）治療情況。首先，急診患者可以自由選擇上海市的各級醫(yī)療機構(gòu)，并不受限。其次，上海市的分級診療政策為保障慢性病治療的連續(xù)性提供了有效的解決方案，患者看病不用再受環(huán)境、出行能力以及其他外界因素影響，保障了治療效果；互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和大數(shù)據(jù)應(yīng)用也促進了精準醫(yī)療的發(fā)展，把更多富有個性化的醫(yī)療服務(wù)和分級診療方案提供給簽約居民，使得更多高端技術(shù)能夠更快地惠及到普通群眾。該舉措根本目標(biāo)是降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療技術(shù)在家門口的可及性，降低重大疾病的發(fā)病率和病死率[13]。

（2）服務(wù)。慢性病患者由于與醫(yī)生長期接觸，情感需求的滿足成為影響他們看病滿意度（甚至治療效果）的重要因素。由于家庭醫(yī)生大部分時間只需要固定服務(wù)簽約的部分患者，對于患者情況的熟悉了解和與患者長期有效的溝通使得他們的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度比大醫(yī)院中的醫(yī)生要好許多，患者的情感滿意度大大提升。很多老年慢性病患者常常一有時間就來掛號，只是需要和他們所信任的醫(yī)生聊聊病情，傾訴自己身體的感受，此時家庭醫(yī)生的安慰對于他們來說有著緩解身體不適的類似“安慰劑”的作用。同時，個性化治療和康復(fù)方案的制定也使得社區(qū)的健康管理服務(wù)更具人性化。

（3）成本。時間和經(jīng)濟成本都是患者在選擇看病方式時考慮的重要因素。部分慢性病患者需要每天都去醫(yī)院治療、用藥，因此上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因其收費較低、距離居民居住點較近（一般在15分鐘之內(nèi)），有著較大的成本優(yōu)勢。以上海市松江社區(qū)腎病腹透門診為例。為了一定程度上分流出一部分慢性患者，同時方便患者治療，從2014年3月開始，松江中心醫(yī)院由腎內(nèi)科主任帶領(lǐng)的腹透技術(shù)團隊開展“腹透技術(shù)下社區(qū)”活動[14]。與原先每天單程要坐近2小時公共交通前往最近的松江醫(yī)院相比，現(xiàn)在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療點就在家門口幾分鐘步行的距離。另外，患者行動不方便時，家庭醫(yī)生還主動上門服務(wù)。在掛號方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不僅排隊的人少，還免收掛號費，并且無需和其他地區(qū)的患者搶占資源，等候就診的時間大大縮短?；颊邿o需擔(dān)心醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)腹透的醫(yī)生已經(jīng)接受了上海市腹透質(zhì)控培訓(xùn)，并都獲得了合格證書，且經(jīng)松江區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科評定都具有開具腹部透析藥品的資格。就支付費用而言，患者每次可以比在醫(yī)院就診少付15%左右的費用?；颊咴谏鐓^(qū)看病回家后，還可以享受到家庭醫(yī)生的跟進服務(wù)，實現(xiàn)了對慢性病患者的連續(xù)性治療和護理。

2.2.4 上下聯(lián)動。配合患者的流動，建立健全利益分配機制和醫(yī)療資源流動通道。分級診療的一個關(guān)鍵任務(wù)就是促進以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的基層醫(yī)療機構(gòu)對于常見病、多發(fā)病和慢性病患者的吸納。伴隨著患者的流動，醫(yī)療資源的流動和相應(yīng)的利益分配機制必不可少。上海市促進“上下聯(lián)動”的政策框架見圖3。

（1）醫(yī)療資源流動。主要包括醫(yī)生下沉基層、醫(yī)療數(shù)據(jù)共享和資金技術(shù)支持等。醫(yī)生下沉基層方面，加強落實臨床主治醫(yī)師前往基層醫(yī)療機構(gòu)定期工作的政策，由市衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障局牽頭，規(guī)定年齡在50歲以下的臨床主治醫(yī)師要到所在區(qū)域內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一次性服務(wù)半年及以上[15]；此外，積極出臺政策鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，逐步協(xié)調(diào)醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生本人以及多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)之間的利益關(guān)系。醫(yī)療數(shù)據(jù)共享方面，上海市參與“1+1+1”簽約的居民每個人都會拿到一張承載著其健康信息的卡片，借助此卡片實現(xiàn)患者信息的流動；部分醫(yī)院和社區(qū)之間（如閔行區(qū)中心醫(yī)院、閔行區(qū)第五人民醫(yī)院與閔行區(qū)的大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間）已經(jīng)探索實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)影像、檢驗結(jié)果等信息共享。資金技術(shù)支持方面，上海市主要通過點對點技術(shù)支持的方式促進上級醫(yī)院技術(shù)和資金的下沉。比如，區(qū)域內(nèi)部分慢性病科室的醫(yī)生定期到附近的社區(qū)開展教學(xué)培訓(xùn)，手把手提升社區(qū)醫(yī)生的實踐能力。

（2）利益分配機制。通過調(diào)動財政支持、醫(yī)保支付方式和行政激勵等政策來促進醫(yī)療資源下沉。財政撥款方面，上海市一方面對部分醫(yī)院進行某些科室的財政撥款傾斜，促進?？漆t(yī)院和特色科室的建設(shè)，增加二、三級醫(yī)院在疑難雜癥等方面的競爭力。另一方面，上海市也明顯加強了對于社區(qū)的財政支持。市衛(wèi)生計生委制定了科學(xué)有效的評估方法，設(shè)定全面預(yù)算，并基于對每個社區(qū)衛(wèi)生工作量的合理評估和預(yù)算，將其標(biāo)準化，使上海市各區(qū)的工作有了較強的可比性，進一步?jīng)Q定財政資金的合理配置。醫(yī)保收入方面，醫(yī)保支付方式改革是上海市分級診療政策落實的一個重要環(huán)節(jié)。在醫(yī)院方面，上海市擬探索按照疾病種類進行醫(yī)保付費、按照醫(yī)院績效考核表現(xiàn)為標(biāo)準進行醫(yī)保付費等多項機制，刺激醫(yī)院落實醫(yī)療資源下沉；在社區(qū)方面，上海市欲把社區(qū)醫(yī)保付費與家庭醫(yī)生的簽約情況掛鉤，激勵社區(qū)醫(yī)生的業(yè)績表現(xiàn)，真正把患者留在社區(qū)?？冃Э己朔矫?，上海市在對于醫(yī)院、社區(qū)等的績效考核標(biāo)準中列入分級診療實踐情況，一定程度上成為政策由上而下落實的驅(qū)動力。

2.3 上海市目前分級診療政策落實難點和存在問題

盡管上海市目前處于全國分級診療政策探索的“領(lǐng)頭羊”地位，但各政策在設(shè)計和落地過程中存在不少現(xiàn)實問題。

2.3.1 服務(wù)協(xié)同存在障礙。不同層級醫(yī)療服務(wù)真正實現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)需要長期大量的資源和精力投入，醫(yī)院之間溝通成本較大。目前，上海市部分區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院在區(qū)衛(wèi)生計生委的領(lǐng)導(dǎo)下初步實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像結(jié)果和患者健康資料在平臺上面的共享，但是如果要把這樣的信息共享擴大到全市，似乎在短時間內(nèi)比較困難。因為各醫(yī)院所使用的醫(yī)療系統(tǒng)不同，各醫(yī)院的管理層和醫(yī)療服務(wù)人員之間的不斷溝通協(xié)調(diào)所需要的時間成本也較大，醫(yī)院管理人員對于這件事情的認知程度也存在差異，部分醫(yī)院為了保障檢驗和診療等方面的收入，參與信息共享的動力也不足。這無疑會阻礙居民在不同醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的方便程度，也不利于醫(yī)療資源的整合和醫(yī)療費用的控制。

圖3 上海市促進“上下聯(lián)動”的政策框架

2.3.2 醫(yī)生資源下沉社區(qū)存在制度及心理障礙。一方面，醫(yī)生目前仍然局限在醫(yī)院的系統(tǒng)內(nèi)沒有被“解放出來”，大醫(yī)院為了自己業(yè)務(wù)的正常運轉(zhuǎn)，很難把太多醫(yī)生下放到基層；大醫(yī)院醫(yī)生依舊還要每天應(yīng)付各種疾病的患者，很難發(fā)揮自己的專長，也沒有多余的時間和精力能夠做到下沉基層。另一方面，醫(yī)生下沉到基層的動力不夠。大醫(yī)院的很多專家往往在某些領(lǐng)域有特別的造詣，如果強制他們下沉到基層去指導(dǎo)全科醫(yī)生，在面對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形形色色患者和指導(dǎo)全科醫(yī)生時反而無法發(fā)揮自己的優(yōu)勢。因此，伴隨著多點執(zhí)業(yè)的放開，可能三甲醫(yī)院的專家更多會選擇去外地或者同類型的其他二、三級醫(yī)院執(zhí)業(yè)，而非選擇基層。對于那些有意愿和能力下沉到基層的大醫(yī)院全科醫(yī)生，來到社區(qū)之后的編制和待遇問題也使得他們處在一個尷尬的境地，一定程度上堵塞了有心志的大醫(yī)院全科醫(yī)生下沉的通道。況且，上海市分級診療政策的設(shè)計和實施注定會是一個要去動一部分人“奶酪”的過程，但是所動的這部分“奶酪”將要如何重新在患者、政府、醫(yī)院、醫(yī)生之間分配，將會是一個牽一發(fā)而動全身的問題。對于上海市的二、三級醫(yī)院，尤其是一些人流量較大的三甲醫(yī)院來說，只要常見病、多發(fā)病和慢性病患者所帶來的純利潤為正，那么在其他因素保持不變的情況下，他們依舊缺少動力把如此一大塊利潤分流給其他醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。因此，如何處理患者下沉后帶給基層醫(yī)療機構(gòu)的利潤也是一個亟待解決的重要問題。目前的財政政策、醫(yī)保支付和行政引導(dǎo)都只能作為外部因素帶來一定程度上的激勵，而在真正的利益分配環(huán)節(jié)關(guān)鍵政策的缺失將會導(dǎo)致整個分級診療系統(tǒng)難以正常、持續(xù)性地運轉(zhuǎn)。

2.3.3 價格和醫(yī)保機制的作用空間存在“天花板效應(yīng)”。價格和報銷比例對于引導(dǎo)患者的作用較為有限，不宜將其作為決定性政策；囿于醫(yī)保的預(yù)算，其可行性也待評估。上海市作為人均收入排名全國前3的城市，居民的消費力較高，對于醫(yī)療服務(wù)的需求價格彈性較小，因此支付價格的微小調(diào)整只能作為外界調(diào)控的因素，并不能起到關(guān)鍵性的作用。況且，目前上海市大部分基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例已經(jīng)超過了80%，有的甚至超過了90%、達到95%的報銷水平，不僅社區(qū)報銷比例的向上增長空間有限，甚至有專家認為這已經(jīng)傾向于“過度福利化”，醫(yī)保報銷比例調(diào)整的可行性不高[16]。

2.3.4 家庭醫(yī)生存在“人才短板”。家庭醫(yī)生配置缺口太大。目前，家庭醫(yī)生工作超負荷運轉(zhuǎn)，同時缺乏有效的激勵制度，導(dǎo)致家庭醫(yī)生與簽約患者之間難以形成穩(wěn)定良性的關(guān)系。盡管上海市現(xiàn)在許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中有著德高望重、與患者關(guān)系近似親人的家庭醫(yī)生，但他們畢竟還是占少數(shù)，遠遠無法滿足廣大居民對于家庭醫(yī)生的需求。據(jù)統(tǒng)計，如果要完成“十三五”期間的規(guī)劃，上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總共還要再補充約5000名全科醫(yī)生。人才隊伍的短缺成為阻礙家庭醫(yī)生簽約制度落地的重要因素。目前，上海市部分試點地區(qū)的現(xiàn)狀是一個家庭醫(yī)生和其助理一起負責(zé)一整個居委會的居民，本身看門診的工作量再加上對簽約居民進行上門健康管理服務(wù)的工作量已經(jīng)使得大部分家庭醫(yī)生處于“心力交瘁”的狀態(tài)，在引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和大醫(yī)院的就醫(yī)意向這一任務(wù)中，家庭醫(yī)生又是沖在最前、擔(dān)負最主要責(zé)任的角色，耗去了大量精力的同時也承受著不小的壓力；同時，部分患者拒絕配合家庭醫(yī)生的工作，對于上門健康服務(wù)和個人健康信息隨訪更新比較排斥，也讓很多家庭醫(yī)生有著“吃力不討好”的感覺，使得他們?nèi)狈Τ删透校菀紫萑搿盎倚膯蕷狻钡木车?。盡管上海市的人事薪酬改革使得家庭醫(yī)生的收入有望提升，但是并不和其所負擔(dān)的培養(yǎng)成本和工作量成正比，當(dāng)前較低的工資和不合理的工資分配制度也削弱了他們的動力。全科醫(yī)學(xué)人才數(shù)量的缺乏、醫(yī)生超負荷的工作量與較低的成就感、不合理的激勵制度都使得家庭醫(yī)生政策落實的不確定性增大。家庭醫(yī)生缺少與每一個患者建立穩(wěn)固、信任、友好醫(yī)患關(guān)系的客觀條件和動力，而這將會影響上海市分級診療的整體效果。

3 結(jié)語

從上海市分級診療政策的社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動4個方面入手，著力分析其主要相關(guān)政策、作用途徑和落實效果，發(fā)現(xiàn)上海市所施行的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約制度和社區(qū)慢性病門診制度對于引導(dǎo)居民科學(xué)選擇首診醫(yī)療機構(gòu)、打通轉(zhuǎn)診通道，進而優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供及利用結(jié)構(gòu)，從而提升整個醫(yī)療服務(wù)提供體系的績效具有顯著的積極意義。期望對其他地區(qū)的分級診療改革實踐有“可復(fù)制”價值。同時，也抽象揭示了上海市分級診療政策依舊存在的戰(zhàn)略及策略上的局限，希望對上海市進一步推進分級診療制度以及其他地區(qū)深化改革有所警示。