■ 張?zhí)K華 密一愷 湯 穎 張之凡 朱微微

分級診療是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化的重要舉措，其根本目的在于，按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級，建立功能明確、定位清晰的協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系。當(dāng)前，分級診療的研究多聚焦于分析實施分級診療過程中的困難[1-2]，多從供方角度考慮改善區(qū)域分級診療的建設(shè)機(jī)制，對患者的就診需求仍然不夠重視。同時，盡管學(xué)者們已認(rèn)識到基層團(tuán)隊建設(shè)的不足，提倡改善基層醫(yī)療服務(wù)能力，但鮮有研究從基層醫(yī)生的角度出發(fā)切實了解其職業(yè)發(fā)展訴求。事實上，只有提高基層醫(yī)生的工作積極性，進(jìn)而滿足患者需求，才能從根本上實現(xiàn)基層首診的目標(biāo)。因此，本研究以蘇州工業(yè)園區(qū)內(nèi)的居民和基層醫(yī)生為調(diào)查對象，圍繞患者需求和醫(yī)生職業(yè)發(fā)展訴求，以患者為中心，探索區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展建設(shè)路徑。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 需方調(diào)查。本次調(diào)查采用隨機(jī)抽樣方法，選取蘇州工業(yè)園區(qū)符合本次調(diào)查納入標(biāo)準(zhǔn)的居民為調(diào)查對象，進(jìn)行問卷調(diào)查。本次調(diào)查對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）園區(qū)內(nèi)常住居民；（2）具有行為意識能力；（3）自主愿意接受調(diào)查。調(diào)查人數(shù)共計1500人，發(fā)放問卷1500份，收回有效問卷1430份，有效率為95.33%。

1.1.2 供方調(diào)查。本次調(diào)查采用分層抽樣和隨機(jī)抽樣相結(jié)合的方法。首先按照分層抽樣原則選擇蘇州工業(yè)園區(qū)內(nèi)的基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站，然后根據(jù)隨機(jī)抽樣的原則對基層醫(yī)生進(jìn)行抽樣調(diào)查。調(diào)查人數(shù)共計126人，發(fā)放問卷126份，收回有效問卷122份，有效率為96.83%。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 需方調(diào)查。在文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上，采用自編問卷，由上海交通大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院調(diào)查人員在蘇州工業(yè)園區(qū)社會事業(yè)局、社區(qū)居委會和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站的協(xié)助下進(jìn)行問卷的發(fā)放、填寫及回收。問卷內(nèi)容包括兩部分：（1）居民個人基本情況；（2）居民就診行為及其影響因素，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問題、患病就診選擇的機(jī)構(gòu)、影響其就診選擇的因素等。

1.2.2 供方調(diào)查?；趯μK州工業(yè)園區(qū)金雞湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和車坊醫(yī)院全科醫(yī)生的調(diào)研訪談結(jié)果，自行編制問卷，討論后形成定稿。問卷內(nèi)容包括兩部分：（1）個人基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、最高學(xué)歷等；（2）基層醫(yī)生職業(yè)發(fā)展訴求，包括專業(yè)能力、經(jīng)濟(jì)收入、工作環(huán)境、職業(yè)地位等（圖1）。若被調(diào)查者對某一題項的認(rèn)同程度為“非常同意”，則表示該內(nèi)容是其職業(yè)發(fā)展的迫切需求；被調(diào)查者的認(rèn)同程度越低，則意味著其需求程度越低，調(diào)動積極性的效果也就越差。本研究將認(rèn)同程度評價為1～5分，1分表示“非常不同意”，5分表示“非常同意”。

1.3 統(tǒng)計分析方法

采用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與核查，并進(jìn)行邏輯性評估及數(shù)據(jù)庫完善；利用S P S S 23.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料服從正態(tài)分布的，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述；不服從正態(tài)分布的，采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進(jìn)行統(tǒng)計描述。醫(yī)生職業(yè)發(fā)展訴求通過評分量化，采用均值描述。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

需方調(diào)查對象的基本情況見表1。在對供方的職業(yè)發(fā)展訴求調(diào)查中，調(diào)查對象的平均年齡為（37.50±7.87）歲。供方調(diào)查對象的基本情況見表2。

2.2 需方就診行為分析

2.2.1 居民患病就醫(yī)情況分析。對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，49%的被調(diào)查居民存在患病未及時就醫(yī)的情形。對居民未及時就醫(yī)原因進(jìn)行分析，44%的居民患病時因為怕麻煩未及時前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，23%的居民因為上班工作忙、請假不方便，18%的居民在自我感覺病情輕的情況下不會選擇及時就醫(yī)。這3項是居民患病未及時就醫(yī)的主要原因。此外，少數(shù)居民（16%）因經(jīng)濟(jì)條件較差而未及時就醫(yī)。

2.2.2 居民就醫(yī)場所選擇及影響因素分析。（1）就醫(yī)場所選擇。當(dāng)居民患小病或者常見病時，普遍會選擇去市級醫(yī)院（36%）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站（43%）就診，少數(shù)選擇區(qū)級醫(yī)院（15%）、自行藥店買藥（5%）等；而當(dāng)患大病時，94%的居民都會選擇去市級醫(yī)院就診。（2）影響因素分析。當(dāng)居民在患小病和常見病時，離家距離、候診時間和醫(yī)療水平是居民選擇就診機(jī)構(gòu)所考慮的主要因素。其中，67%的居民選擇了“離家距離近”，42%的居民關(guān)注候診時間，28%的居民選擇依據(jù)是醫(yī)療水平。與患小病和常見病不同，居民患大病時，影響其選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)的因素主要包括醫(yī)療設(shè)備好（59%）、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院（34%）、有知名專家（31%），而考慮離家距離近（13%）、有熟悉的醫(yī)生（9%）、候診時間短（8%）、就醫(yī)環(huán)境好（8%）、醫(yī)療費(fèi)用低（6%）等因素的居民相對較少。由此可見，居民患大病時的就醫(yī)決策，是從迫切期望能夠解決健康問題的角度出發(fā)，更多地考慮醫(yī)院的硬件條件以及醫(yī)療人才水平。

2.2.3 居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站接受服務(wù)情況及滿意度分析。本次調(diào)查中，85%的居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站接受過服務(wù)。在這部分居民中，醫(yī)療（57%）和預(yù)防（38%）是當(dāng)前居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受服務(wù)的主要種類，而居民對保?。?3%）、康復(fù)（9%）、健康教育（11%）、計劃生育（8%）服務(wù)的利用率相對較低，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站在此類服務(wù)上的功能未能充分發(fā)揮。同時，在服務(wù)滿意度調(diào)查中，剔除未接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民，68%的評價為“滿意”和“非常滿意”，30%認(rèn)為“一般”，剩余2%的居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站提供的服務(wù)持不滿意態(tài)度。

表1 調(diào)查對象（需方-居民）基本情況

2.2.4 居民對當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的看法。當(dāng)前，居民認(rèn)為看病存在的最大問題為就醫(yī)候診時間較長，其次為看病費(fèi)用高（表3）。居民認(rèn)為最需加強(qiáng)建設(shè)的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站，其次為市級醫(yī)院，對其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)需求較低（表4）。

2.3 供方職業(yè)發(fā)展訴求分析

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，提升專業(yè)能力、增加經(jīng)濟(jì)收入、改善工作環(huán)境、提高職業(yè)地位均為基層醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展訴求（表5），通過采取相關(guān)措施能夠有效提高其工作積極性。

將122位醫(yī)生對每個題目的認(rèn)同程度進(jìn)行均值排序，除固定薪資結(jié)構(gòu)和獲得三級醫(yī)院獨(dú)立看門診的機(jī)會外，其他所有題項的內(nèi)容均為基層醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展需求。調(diào)查對象認(rèn)為提高薪酬水平，對于調(diào)動他們的工作積極性效果最為顯著，66%的被調(diào)查者對這一題項表示“非常同意”；被調(diào)查者認(rèn)為，采取固定工資的薪資結(jié)構(gòu)，對于激勵醫(yī)生提高工作積極性的效果最差，31%的人對這一題項表示“無所謂”“不同意”或“非常不同意”（圖2）。

表2 調(diào)查對象（供方-基層醫(yī)生）基本情況

在專業(yè)能力方面，三級醫(yī)院專家到基層醫(yī)院聯(lián)合門診（均值4.35分）是基層醫(yī)生最樂于接受的方式；在經(jīng)濟(jì)收入方面，按照實際工作量確定收入水平（均值4.18分）是調(diào)動基層醫(yī)生積極性的較好方式；在工作環(huán)境方面，調(diào)查對象更傾向于選擇加強(qiáng)基層醫(yī)院投入、改善設(shè)備（均值4.51分）；在職業(yè)地位方面，認(rèn)為提高薪酬水平（均值4.54分）是增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感、調(diào)動工作積極性更為有效的方式。

除問卷中已設(shè)計的題項外，部分被調(diào)查者還指出其他發(fā)展訴求，可總結(jié)為3點(diǎn)：（1）進(jìn)一步完善基層醫(yī)生的績效考核制度以及休假、年假制度；（2）提高政策的扶持力度，從居民角度出發(fā)，改善患者的就醫(yī)環(huán)境；（3）建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站與二、三級醫(yī)院間的咨詢平臺，當(dāng)基層醫(yī)生在工作中遇到問題時可以在線咨詢專科醫(yī)生。

3 討論與建議

3.1 以醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性為核心，構(gòu)建符合患者需求的分級診療路徑

居民能夠形成基層首診的意識是區(qū)域分級診療工作有效開展的根本保障。只有改變居民就診行為，才能從根本上實現(xiàn)對醫(yī)療資源的合理應(yīng)用。調(diào)查結(jié)果顯示，需方根據(jù)自身患病情況的不同會選擇不同層級的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尋求醫(yī)療服務(wù)；需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)需求主要集中于醫(yī)療和預(yù)防，且傾向于小病或常見病所涉及的醫(yī)療服務(wù)，主要決策依據(jù)為社區(qū)醫(yī)院離家距離近且候診時間短，但他們對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供服務(wù)的總體滿意度一般，普遍依從性較差。進(jìn)一步訪談得知，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供服務(wù)的知曉率明顯偏低，政府相關(guān)機(jī)構(gòu)的宣傳仍顯薄弱。

表3 居民認(rèn)為看病存在的問題（多選）

表4 居民認(rèn)為最需加強(qiáng)建設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（多選）

表5 基層醫(yī)生職業(yè)發(fā)展訴求4個維度的認(rèn)同程度

圖2 蘇州工業(yè)園區(qū)基層醫(yī)生對不同方式提高其工作積極性的認(rèn)同程度

因此，從患者角度出發(fā)，以滿足患者需求為基本前提，以醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性為核心，構(gòu)建符合患者需求的分級診療路徑，是實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的基石。只有保障患者在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)連續(xù)性、實現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切協(xié)作和業(yè)務(wù)聯(lián)動，才能有效保證并提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平，從而從根本上扭轉(zhuǎn)基層首診難落實的局面。

而區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息共享平臺的建立，是保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的重要手段，也是區(qū)域協(xié)同醫(yī)療發(fā)展的重要趨勢。建立信息共享平臺有助于實現(xiàn)患者電子病歷在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間自由流轉(zhuǎn)[3]，解決全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間的轉(zhuǎn)診交換與信息追蹤問題，實現(xiàn)醫(yī)生間的有效溝通。

3.2 滿足基層醫(yī)生職業(yè)發(fā)展訴求，建立在職基層醫(yī)生連續(xù)培養(yǎng)機(jī)制

人才是制約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的核心因素?；鶎俞t(yī)生作為基層衛(wèi)生服務(wù)的提供者，也是居民健康的最佳“守門人”。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，提升專業(yè)能力、增加經(jīng)濟(jì)收入、改善工作環(huán)境、提高職業(yè)地位是基層醫(yī)生主要的職業(yè)發(fā)展訴求。事實上，只有滿足醫(yī)生的職業(yè)訴求，才能從根本上保障基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。尤其在專業(yè)能力方面，目前基層醫(yī)生的培養(yǎng)制度不夠完善，技術(shù)力量相對薄弱，居民對社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平整體滿意度不高，基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平經(jīng)常遭受質(zhì)疑。因此，如何有效提高基層醫(yī)生的專業(yè)能力成為當(dāng)前迫切需要解決的問題。對于此，應(yīng)根據(jù)區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)生的切實需求，探索不同的繼續(xù)教育方式，滿足其專業(yè)訴求。比如，采取三級醫(yī)院專家到基層醫(yī)院聯(lián)合門診、基層醫(yī)生去三級醫(yī)院進(jìn)修、組織專家培訓(xùn)或參加高校學(xué)習(xí)課程等多種方式，不斷提高基層醫(yī)生的專業(yè)水平?？梢蕴剿髋c高校醫(yī)學(xué)院開展合作，建立畢業(yè)后的學(xué)位教育開放機(jī)制等，從而建立有序的在職基層醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制。從長遠(yuǎn)角度來看，這種連續(xù)的教育機(jī)制能夠促進(jìn)學(xué)科良性循環(huán)發(fā)展。

3.3 以患者為中心，加強(qiáng)全科-專科聯(lián)合，構(gòu)建區(qū)域單病種管理方案

實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)提供者必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)服務(wù)觀念，將“以患者為中心”貫穿到分級診療工作的全部環(huán)節(jié)中。從患者的實際需求出發(fā)，提供更加優(yōu)質(zhì)的就診醫(yī)療條件，增強(qiáng)患者的信任度與安全感。調(diào)查結(jié)果顯示，目前需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的滿意度不高，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的最大問題在于看病費(fèi)用高及候診時間長。

探索建立以單病種為核心的區(qū)域疾病管理方案，是滿足患者就醫(yī)需求、提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度、規(guī)范區(qū)域醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本的一種有效方式。單病種管理方案以疾病防治為切入點(diǎn)，通過明確區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能角色和診療范圍，構(gòu)建單個疾病的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)提供主體，以實現(xiàn)疾病治療輔助檢查、治療方式、長期隨診等各階段的規(guī)范有據(jù)。同時，在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間設(shè)置轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和合理有序的轉(zhuǎn)診流程，完善不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診工作。只有緊密聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的全科醫(yī)生與專科醫(yī)生，在區(qū)域各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立合作關(guān)系，才能實現(xiàn)設(shè)備、技術(shù)、信息等優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉與共享，最終促進(jìn)綜合醫(yī)院、基層醫(yī)院和患者互利共贏。

3.4 以科研為手段，建立區(qū)域?qū)W術(shù)中心，探索新型疾病管理方式

臨床與科研是相互促進(jìn)、相互發(fā)展的關(guān)系，學(xué)術(shù)科研的探索能夠帶動區(qū)域醫(yī)療技術(shù)服務(wù)和醫(yī)院管理的持續(xù)改進(jìn)。建立區(qū)域醫(yī)療學(xué)術(shù)中心，可以通過引進(jìn)專家學(xué)者資源，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識的團(tuán)隊，不斷學(xué)習(xí)和了解最前沿的醫(yī)學(xué)知識，掌握先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)和管理理念，從而將醫(yī)療實踐中的精華應(yīng)用到區(qū)域醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理之中。

同時，組織專門團(tuán)隊參與課題研究。例如，關(guān)注單病種疾病管理方案的實施效果，進(jìn)行補(bǔ)充與更新，從而優(yōu)化就診流程，改善患者就醫(yī)體驗；加強(qiáng)與醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)的互動交流，探討完善醫(yī)療質(zhì)量評估和監(jiān)督體系；以區(qū)域內(nèi)分級診療為研究對象，實現(xiàn)過程優(yōu)化等。在科研的基礎(chǔ)上，體現(xiàn)實踐-理論-實踐的循環(huán)優(yōu)化過程。

4 結(jié)語

實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展，必須以患者需求為前提，通過構(gòu)建符合患者需求的分級診療路徑，從根本上改變患者就診的決策依據(jù)。同時，在滿足基層醫(yī)生職業(yè)發(fā)展訴求的基礎(chǔ)上，通過建立在職基層醫(yī)生連續(xù)培養(yǎng)機(jī)制、構(gòu)建區(qū)域單病種管理方案、探索新型疾病管理方式等手段，加強(qiáng)全科-?？坡?lián)合，從而促進(jìn)區(qū)域內(nèi)綜合醫(yī)院、基層醫(yī)院和患者互利共贏。