■ 許永國 吳正一

2015年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出要“以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運行機(jī)制和激勵機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉”。2017年1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》，指出“慢性病是嚴(yán)重威脅我國居民健康的一類疾病，已成為影響國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題”，并提出多項具體指標(biāo)。同年4月，國務(wù)院辦公廳又發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)“推進(jìn)慢性病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與預(yù)防、保健相銜接”。這表明，慢性病綜合防控已經(jīng)與分級診療體系和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)共同上升為國家戰(zhàn)略。目前，我國已有確診慢性病患者2.6億人，其中一半年齡在65歲以下?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》顯示，2013年我國居民慢性病患病率已達(dá)到24.5%，10年內(nèi)增長了1倍；慢性病患者死亡人數(shù)占死亡總?cè)藬?shù)的86.6%。WHO于2015年發(fā)布的《預(yù)防慢性?。阂豁椫陵P(guān)重要的投資》預(yù)測，中國未來10年內(nèi)因為心臟病、糖尿病和中風(fēng)導(dǎo)致的過早死亡，將造成國民收入損失5880億美元。

發(fā)達(dá)國家的慢性病發(fā)展形勢同樣不容樂觀。美國有9000多萬人患有糖尿病、高血壓、關(guān)節(jié)炎和老年癡呆癥等慢性病。1/3年齡18～34歲的年輕人、2/3年齡45～64歲的成年人以及約9/10的老年人，都至少患有一種慢性病。慢性病產(chǎn)生的醫(yī)療費用占到美國直接醫(yī)療費用的3/4[1]。最近十余年來，慢性病的預(yù)防與管理正在成為各國健康政策的關(guān)鍵著力點。2013年，WHO提出了一份旨在減少非傳染性慢性病致死的路線圖和政策選擇清單?？梢哉f，任何試圖控制醫(yī)療成本和建立分級診療體系的方案，若無慢性病防控管理的創(chuàng)新計劃，最終都將無濟(jì)于事。

1 慢性病預(yù)防與治療對既有醫(yī)療衛(wèi)生體系與運營模式提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

慢性病危機(jī)之所以會在全球爆發(fā)，是因為最近幾十年來醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步將許多致命的疾病轉(zhuǎn)化為了慢性病。然而，慢性病的爆炸性增長以及由此帶來的龐大健康維護(hù)費用，對慢性病的預(yù)防、治療以及管理提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。其中最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)是，慢性病患者仍然不得不主要依靠為治療急性病而設(shè)立的醫(yī)院和醫(yī)生診所。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要通過治病而非維持患者健康來創(chuàng)收。相應(yīng)地，醫(yī)療保險也只對每項治療和護(hù)理付費，卻不為患者堅持治療或保健付費，也不為幫助患者維持健康的服務(wù)付費。

Herzlinger[1]總結(jié)了必須重視改善慢性病管理的5大理由。其一，慢性病與每個人息息相關(guān)。其二，慢性病的社會成本高昂，包括直接的醫(yī)療成本以及隱性的生產(chǎn)力損失和患者生存質(zhì)量下降。其三，慢性病受行為與心理因素的影響?；颊邔︶t(yī)生開出醫(yī)療方案的不依從比例高達(dá)30%～60%，至少有50%的患者因為依從性不夠而未能獲得藥物本來會有的全部收益。其四，慢性病問題不會立即消失。死亡率下降、生活方式改善以及所有年齡段的預(yù)期壽命延長，都會導(dǎo)致慢性病患者數(shù)量的持續(xù)增長。其五，既有的醫(yī)療保健體系無法應(yīng)對慢性病管理。傳統(tǒng)的醫(yī)療保健體系是以急性病為導(dǎo)向的。同時，醫(yī)療保險會對糖尿病引發(fā)的截肢手術(shù)付費，卻不會為糖尿病的持續(xù)自我管理和監(jiān)控買單。此外，慢性病患者往往需要多個醫(yī)療服務(wù)提供者，但他們獲得的醫(yī)療通常是碎片化的，容易導(dǎo)致重復(fù)或不必要的治療。即便人們意識到有必要改善慢性病管理的醫(yī)療體系，依然存在妨礙有助改善患者健康結(jié)果的大量壁壘，比如醫(yī)生未能堅持行醫(yī)指南、缺乏醫(yī)療協(xié)同與復(fù)診，以及患者在自我管理上的培訓(xùn)和支持不充分等。

2 結(jié)合疾病演化階段與疾病類型，創(chuàng)新慢性病管理的運營模式

傳統(tǒng)健康管理運營模式基于急性病治療，無法滿足慢性病管理要求。然而，將疾病簡單地分類為急性病與慢性病無助于問題的解決。真正有效的慢性病管理運營模式必須建立在對疾病演化階段和疾病分類的基礎(chǔ)之上。

慢性病的演化與發(fā)展大體上可以按時間順序分為疾病發(fā)生之前的預(yù)防與保健、疾病發(fā)生之后的診斷與治療方案確定、治療方案確定之后的堅持與實施3個階段。慢性病預(yù)防的一個重要部分是監(jiān)控個體的健康狀況，并提早干預(yù)改變疾病進(jìn)程。傳統(tǒng)方法是定期體檢、癌癥篩查以及實施疾病管理計劃。新的方法是借助可穿戴與便攜式設(shè)備，讓個體實時監(jiān)控自己的健康狀況。這些實時的健康信號或有助于強(qiáng)化預(yù)防保健，從而以更低成本實現(xiàn)更好的健康結(jié)果。有些國家甚至對某些慢性病實施了強(qiáng)行體檢。如日本政府在2008年推出了一項名為“特定健康體檢”的計劃，旨在預(yù)防某些新陳代謝綜合癥，保險商必須給年齡在40～74歲的參保人每年做一次體檢；體檢報告包括空腹血糖和血紅蛋白在內(nèi)的多項指標(biāo)，一旦有檢查指標(biāo)超過閾值，體檢報告就會提醒患者就醫(yī)咨詢，相應(yīng)的費用由醫(yī)保報銷[2]。

由于持續(xù)時間短，很多急性病的診斷與治療可以采用同一種運營模式。但是，對慢性病患者而言，疾病的診斷與治療方案確定以及確?；颊邎猿种委熓莾煞N完全不同的業(yè)務(wù)。慢性病的診斷和治療方案開出僅僅是治療的開始，之后患者必須堅持遵從醫(yī)生推薦的治療方案，往往需要做大量的行為習(xí)慣調(diào)整。因此，適合慢性病這兩個演化階段的有效運營模式也截然不同。然而，目前的醫(yī)療保健運營模式既沒有實現(xiàn)慢性病診斷與治療方案確定過程的優(yōu)化，也無法充分調(diào)動慢性病患者遵守醫(yī)囑堅持治療、自我管理的積極性[3]。

有些疾病屬于“基于規(guī)則型慢性病”，對其治療屬于經(jīng)驗醫(yī)療或精準(zhǔn)醫(yī)療，通常只需1名醫(yī)生就可以進(jìn)行診斷并制定有效治療方案（如心臟病、糖尿病）。因此，將患者從一名醫(yī)生轉(zhuǎn)到另一名醫(yī)生那里的傳統(tǒng)執(zhí)業(yè)模式就可以管理這類慢性病。然而，有些疾病屬于“直覺性慢性病”，源于人體多個系統(tǒng)多渠道的交叉影響（如哮喘、關(guān)節(jié)炎、腦血管病）。這類慢性病必須靠多個專科的專家團(tuán)隊協(xié)作共同會診，反復(fù)修訂診斷與治療方案，才能找到最有效的治療方案。但是，傳統(tǒng)的碎片化醫(yī)療衛(wèi)生體系無法滿足這類慢性病跨?？苹蛘闲偷男枰Ｔ斐蛇@種局面的核心原因是按服務(wù)項目（而非基于價值）付費的醫(yī)療保險支付制度主導(dǎo)市場。

在醫(yī)療工作者完成本職工作之后，慢性病治療方案的有效性以及能否避免并發(fā)癥，最終都取決于患者對治療方案的依從性，而堅持治療往往意味著患者要做大量的行為習(xí)慣調(diào)整。因此，成功的慢性病管理運營模式必須既能誘導(dǎo)患者主動應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，又能讓醫(yī)療提供者獲得財務(wù)上的好處?？死锼固股萚3]從患者“需要改變行為習(xí)慣的幅度”與患者“堅持最佳治療方案的內(nèi)在動力”兩個維度構(gòu)造了一個“慢性病四邊形”（圖1）。其中，除技術(shù)依賴型疾病之外的三類慢性病的管理都需要探索新的運營模式；底部的兩類延遲發(fā)作型慢性病治療必須在某些機(jī)構(gòu)監(jiān)督下才能堅持下去。然而，在只對疾病治療付費的醫(yī)療支付體系下，此類機(jī)構(gòu)根本無法存活下去。但是，至少有兩類運營模式可以讓醫(yī)療提供者通過維持患者健康獲益：其一是將醫(yī)療提供與醫(yī)療保險整合起來的醫(yī)療體系；其二是像OptumHealth和Healthways的慢性病管理網(wǎng)絡(luò)。此時，按人頭付費是一種較為理想的支付制度。

在整個慢性病管理流程中，患者本身的參與和堅持（自我管理）都十分重要。醫(yī)生對患者飲食、活動、用藥和體質(zhì)之間的聯(lián)系都不甚了解，因此無法提出一套對所有患者普適的標(biāo)準(zhǔn)方案，必須依靠患者自己解決這個問題。對絕大多數(shù)延遲發(fā)作型慢性病患者而言，改善財務(wù)狀況的意愿甚至比恢復(fù)和保持身體健康的意愿更加強(qiáng)烈。Charness等[4]對大學(xué)生體育鍛煉習(xí)慣的實地研究表明，財務(wù)干預(yù)對人們培養(yǎng)健康方面的良好習(xí)慣和提升健康結(jié)果都有顯著影響。因此，可以利用人們的這種傾向，誘導(dǎo)他們?yōu)楸３重攧?wù)健康而堅持治療。比如，借助健康儲蓄賬戶系統(tǒng)可以實現(xiàn)追求健康與追求財富的統(tǒng)一，而傳統(tǒng)的醫(yī)療保險體系卻可能導(dǎo)致患者的長期財務(wù)穩(wěn)定與健康維護(hù)脫節(jié)。此外，既有的法規(guī)通常也禁止雇主和保險公司根據(jù)患病原因?qū)Σ灰缽闹委煼桨傅幕颊邔嵭斜ＹM差別定價。將個人的財務(wù)健康與身體健康掛鉤的系統(tǒng)對開發(fā)可靠的慢性病管理運營模式至關(guān)重要。事實上，一些新興醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始探索如何與國內(nèi)大型企業(yè)合作，為企業(yè)員工提供集醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險于一體的整合式醫(yī)療方案，并通過維護(hù)員工健康來獲利。

3 創(chuàng)新激勵機(jī)制驅(qū)動利益相關(guān)者協(xié)同，加強(qiáng)慢性病全過程防控管理

圖2刻畫了健康的演化過程以及患者接受醫(yī)療保健的進(jìn)程。健康階段可劃分為健康良好、患有慢性病以及患有急性病，與每種健康狀態(tài)對應(yīng)的是可被使用的服務(wù)項目集合，包括初級保健、專科醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)院等[5]。從圖2可以看出，慢性病的防治處于整個健康演化流程的中間階段。如果不重視對疾病的一級預(yù)防，就會發(fā)展成慢性??；如果不重視二級預(yù)防，慢性病就可能轉(zhuǎn)化為急性病，產(chǎn)生嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和健康后果。

醫(yī)療保健體系的核心是醫(yī)療服務(wù)的流動。但是，健康服務(wù)過程的幾乎每個重要的決策都離不開臨床與成本信息的支撐。醫(yī)療保健體系是信息密集程度最高的部分之一。醫(yī)療改革的任何重大進(jìn)展都必須基于必要的信息系統(tǒng)，包括建立標(biāo)準(zhǔn)化和一體化的電子醫(yī)療記錄。醫(yī)療提供者與患者的醫(yī)療決策并非總是基于醫(yī)療的需要，而是常常受到財務(wù)激勵的嚴(yán)重影響。服務(wù)流、信息流與資金流貫穿于包括慢性病管理在內(nèi)的整個健康管理全過程。

美國西北大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)家大衛(wèi)·德蘭諾夫?qū)τ卺t(yī)療提供者的激勵提出如下理論：你付錢讓（醫(yī)療）提供者多做X，他們就會多做X；如果你付錢讓（醫(yī)療）提供者多做X，他們就會少做Y[6]。醫(yī)療提供者的激勵機(jī)制，尤其是第三方支付者的支付制度選擇尤其重要。哈佛大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)家大衛(wèi)·卡特勒基于圖2得出的結(jié)論是，為建立鼓勵協(xié)同與妥當(dāng)醫(yī)療決策（而不是過度醫(yī)療）的支付體系，醫(yī)療保險商應(yīng)該將一名典型患者被提供的所有服務(wù)捆綁起來付費。當(dāng)資金隨著患者流動時，醫(yī)生也會以患者為單位來思考問題，并據(jù)此做出決策[5]。換言之，為鼓勵醫(yī)療提供者同時管理好初級保健與急性保健服務(wù)，需要建立一套基于患者的捆綁付費系統(tǒng)，將一名患者在一年當(dāng)中接受的全部服務(wù)打包。醫(yī)療提供者若幫助健康的患者維持健康或者協(xié)助慢性病患者管理健康，將會得到獎勵；反之，在預(yù)防疾病發(fā)展方面做得不夠好的醫(yī)生團(tuán)體則會受到懲罰。

圖1 慢性病四邊形

圖2 健康演化與醫(yī)療保健過程

然而，這種基于患者的捆綁支付體系在實踐中，為避免提供者為了實現(xiàn)成本節(jié)約而犧牲質(zhì)量，補償金額還必須與質(zhì)量指標(biāo)掛鉤。比如，規(guī)定患者每年的支出額度指標(biāo)以及一套質(zhì)量指標(biāo)體系，提供者所在組織只有保持低成本和高質(zhì)量才能賺到錢。

目前，國際上多數(shù)支付改革實驗都建立了初級保健的P4P體系。如果初級保健機(jī)構(gòu)能夠保持患者健康，并更好地管理他們的慢性病，就可以獲得更多付費。首先，參考臨床文獻(xiàn)，確定預(yù)防和慢性病醫(yī)療的參考指標(biāo)；然后，初級保健醫(yī)師將面對一項獎金計劃，如果他們在這些醫(yī)療管理指標(biāo)上獲得高分，就會獲得一筆績效獎金（通常是收入的一定比例）。最近的一項研究回顧了128項聚焦于這些P4P舉措的實驗，結(jié)果清楚地顯示，這些計劃內(nèi)的臨床質(zhì)量提升了，癌癥篩查率上升，患者對藥物的依從性也提高了。提升通常是顯著的，但力度并不大。遺憾的是，這些干預(yù)幾乎沒有節(jié)約成本[7]。

2004年，為提高基本醫(yī)療的透明度與績效，英國NHS推出了大規(guī)模的P4P計劃“質(zhì)量與結(jié)果框架”（QOF）。QOF重點針對哮喘、糖尿病以及心臟病3類慢性病設(shè)定了80項P4P目標(biāo)。績效考核依據(jù)的是成功的定期復(fù)查以及對病況的控制情況。Campbell等[8]對QOF早期實施成效的研究發(fā)現(xiàn)，哮喘與糖尿病醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)率在實施后立即提升但隨后放慢；心臟病的醫(yī)療質(zhì)量則沒有改進(jìn)。此外，正如多任務(wù)代理模型預(yù)測的，哮喘與心臟病未被納入考核維度的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降了。

4 借助數(shù)字技術(shù)賦能，探索新型慢性病管理運營模式與分級診療體系

慢性病的特殊性決定了慢性病防控管理必然對傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生體系和既有運營模式提出挑戰(zhàn)。中國分級診療體系建設(shè)為未來慢性病防治提供了重要的制度驅(qū)動。以智能手機(jī)、可穿戴設(shè)備等移動設(shè)備以及物聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)分析、人工智能和區(qū)塊鏈等技術(shù)為基礎(chǔ)的新一輪數(shù)字技術(shù)革命，則為中國慢性病管理和分級診療體系建設(shè)提供了強(qiáng)大的技術(shù)驅(qū)動。借助新興的數(shù)字醫(yī)療技術(shù)產(chǎn)品，慢性病患者在家中就能獲得相同的疾病管理指導(dǎo)，甚至可以獲得個性化醫(yī)療服務(wù)，患者的自我管理能力、治療依從性以及生活質(zhì)量均可得到改善[9]。移動醫(yī)療應(yīng)用成本低、操作性強(qiáng)，可以從支持健康知識自我教育、自我監(jiān)測、行為養(yǎng)成、交流溝通等多方面，對慢性病潛在人群進(jìn)行預(yù)防行為激勵，促進(jìn)慢性病患者堅持科學(xué)健康管理。但是，技術(shù)創(chuàng)新只有與激勵機(jī)制創(chuàng)新結(jié)合起來，不斷降低交易成本，調(diào)動整個價值鏈上各利益相關(guān)主體相互協(xié)同創(chuàng)造價值，才能真正重塑未來高效的慢性病防治與管理體系。

未來慢性病防治必須注重全過程健康管理體系與協(xié)同型生態(tài)系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)字技術(shù)與激勵機(jī)制創(chuàng)新有機(jī)結(jié)合，充分調(diào)動私人部門與公共部門密切協(xié)作，共同探索可持續(xù)的新型慢性病管理運營模式和協(xié)同高效的分級診療體系。其中的關(guān)鍵，是要矯正主要利益相關(guān)者包括各級醫(yī)療提供者（初級保健醫(yī)生、?？漆t(yī)生等）在慢性病診斷與治療、企業(yè)雇主在員工慢性病管理計劃以及患者（及其家屬）在慢性病預(yù)防和自我管理上面臨的激勵扭曲或缺失，并高度重視醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和財務(wù)激勵手段在慢性病防治與干預(yù)中的配套優(yōu)化設(shè)計，真正激勵利益相關(guān)者共同降低慢性病發(fā)生的風(fēng)險、減輕慢性病患者承受的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最終改進(jìn)社會福利。