邵志林 王振杰（通訊作者） 邱兆磊 王如意

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科 安徽 蚌埠 233000）

急性重型胰腺炎是急診科常見的病情比較兇險(xiǎn)的疾病之一，如不及時(shí)治療?？梢岳奂岸鄠€(gè)臟器導(dǎo)致多臟器功能衰竭，從而導(dǎo)致患者的生命安全收到威脅[1]。近年來，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步對(duì)于治療絕大多數(shù)輕型胰腺炎具有較好的療效，但仍然存在著治療重癥急性胰腺炎及其相關(guān)并發(fā)癥的挑戰(zhàn)[2-3]。因此臨床上尋找一種能夠降低SAP致死性并發(fā)癥的發(fā)生率從而降低死亡率的有效的微創(chuàng)的治療方式顯得尤為重要。經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）是一種新型的安全的有效的微創(chuàng)的穿刺技術(shù)[4]，能將膽汁直接引流至體外，盡最大可能的降低膽汁與胰液混合的概率，從而減輕胰腺的炎癥。由于急性重型胰腺炎患者的病情兇險(xiǎn)，其病死率居高不下，因此探索臨床治療急性重型胰腺炎的有效方案成為當(dāng)前急診科及急危重癥重要的研究方向之一，本研究回顧性分析了經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)對(duì)于SAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及并發(fā)癥的治療效果，旨在探討該治療方式在SAP治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值及前景。

1.材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年4月至2018年4月中國 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的120例SAP患者的病歷資料。其中，男性68例，女性52例，平均年齡47.26歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為具備重癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且符合下列條件之一者：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺壞死；發(fā)生器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHEⅡ評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D、E?；颊叩母黜?xiàng)資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往具有膽囊切除術(shù)病史者；②慢性胰腺炎再次發(fā)作；③外傷引起的SAP合并胰腺周圍組織壞死感染；④收集的資料不能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析者。基礎(chǔ)疾病有膽源性胰腺炎61例，酒精性胰腺炎38例，其他原因21例。兩組患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分、CT嚴(yán)重指數(shù)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者均接受禁食水、胃腸減壓、抗感染、抗休克、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等常規(guī)對(duì)癥支持治療。在上述治療基礎(chǔ)上，觀察組在入院24小時(shí)內(nèi)接受經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)治療。最后比較兩組患者的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化（血清WBC、NEUT%、Cr、GLU、Ca2+）及相關(guān)并發(fā)癥（腎功能不全、呼吸衰竭、心力衰竭、假性胰腺囊腫）的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，對(duì)兩組并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

膽囊穿刺組在穿刺過程中均未出現(xiàn)并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)感染、引流管脫落導(dǎo)致的膽漏等。治療前后兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：治療前，兩組血清中白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比值（NEUT%）、肌酐（Cr）、血糖（GLU）、血鈣（Ca2+）比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，膽囊穿刺組血清中中性粒細(xì)胞比值（NEUT）、肌酐（Cr）、血糖（GLU）顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后WBC 和血鈣水平的下降程度相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。膽囊穿刺組死亡率、腎功能不全發(fā)生率、呼吸衰竭發(fā)生率、心功能不全發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；雖然膽囊穿刺組胰腺膿腫發(fā)生率、假性囊腫發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組重型胰腺炎患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表1 兩組重型胰腺炎患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

實(shí)驗(yàn)室檢查 時(shí)間 穿刺組 對(duì)照組 t值 P值WBC（×109/L） 術(shù)前 17.30±5.73 17.73±6.36 3.52 ＞0.05術(shù)后6d 8.44±3.46 9.25±4.62 1.187 ＞0.05 NEUT（%） 術(shù)前 87.27±5.24 85.95±4.45 1.41 ＞0.05術(shù)后6d 73.22±8.24 66.94±12.99 3.452 ＜0.05 Glu（mmol/L） 術(shù)前 13.71±5.37 12.64±5.20 1.218 ＞0.05術(shù)后6d 7.68±2.96 9.47±3.52 3.156 ＜0.05 Cr（mmol/L） 術(shù)前 109.67±90.53 92.17±60.12 1.283 ＞0.05術(shù)后6d 55.62±16.27 66.58±16.50 3.666 ＜0.05 Ca2+（mmol/L） 術(shù)前 1.94±0.37 2.02±0.25 1.407 ＞0.05術(shù)后6d 2.12±0.16 2.16±0.17 1.383 ＞0.05

表2 膽囊穿刺組和對(duì)照組死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的比較（%）

3.討論

SAP屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率高的急診科常見的急腹癥，占全部急性胰腺炎的10%～20%。SAP腎臟損害的主要病理特征是腎小管壞死及間質(zhì)水腫，是由于體內(nèi)某些炎性細(xì)胞因子相互作用，導(dǎo)致免疫功能紊亂所致。本研究結(jié)果提示膽囊穿刺可以降低SAP腎功能不全的發(fā)生率，分析原因可能是通過減少膽汁與胰液混合的幾率，胰腺自身消化的能力降低，從而炎性細(xì)胞因子分泌減少所致，所以對(duì)非膽源性重癥急性胰腺炎也有臨床療效。另外，約50%～70%的胰腺炎是膽源性的，膽囊穿刺引流可以有效減輕膽道系統(tǒng)壓力并控制膽道感染，改善肝功能，從而進(jìn)一步避免并發(fā)癥的發(fā)生。SAP引起的呼吸衰竭，主要病理特征為肺泡水腫或出血、間質(zhì)增厚及微小肺不張。研究表明這是由于胰酶的降解產(chǎn)物、炎性細(xì)胞因子入血，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引發(fā)變態(tài)反應(yīng)所致。本研究結(jié)果提示膽囊穿刺可以降低SAP患者呼吸衰竭的發(fā)生率，這可能是通過膽胰分流減輕了膽系感染，使胰酶降解減少，炎性細(xì)胞因子分泌減少所致。心肌損害也是SAP的并發(fā)癥之一，其主要的發(fā)生機(jī)制是胰酶的降解產(chǎn)物和炎性細(xì)胞因子入血，除直接對(duì)心肌造成損傷外，還可通過收縮冠狀動(dòng)脈引發(fā)心肌缺血，從而導(dǎo)致心功能不全或心律失常。本研究結(jié)果提示膽囊穿刺可有效降低SAP患者心功能不全的發(fā)生率，考慮其原因也是通過膽胰分流，降低炎性細(xì)胞因子分泌實(shí)現(xiàn)的。本研究結(jié)果顯示，膽囊穿刺引流術(shù)可降低SAP患者全身并發(fā)癥的發(fā)生率，降低死亡率，原因可能與減少炎癥介質(zhì)的分泌和降低胰管壓力，減少病菌毒素吸收進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān)。通過減少以上全身并發(fā)癥的發(fā)生，PTGD可有效提高SAP患者的存活率，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。但對(duì)于胰腺膿腫及假性囊腫這2種局部并發(fā)癥的發(fā)生率沒有明顯改善。

綜上所述，PTGD對(duì)治療重癥胰腺炎的臨床效果顯著，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可明顯加速改善患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，利于胰腺功能的快速恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用，還能夠明顯降低重癥胰腺炎的腎功能不全、呼吸衰竭、心功能不全等全身并發(fā)癥的發(fā)生率，從而降低死亡率；但對(duì)于減少胰腺膿腫和假性囊腫這兩種局部并發(fā)癥的發(fā)生沒有明顯的幫助。