張曉麗，弓 靜，崔玉娟

（解放軍第252醫(yī)院心內(nèi)科，河北 保定 071000）

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation），簡(jiǎn)稱(chēng)房顫，是一種臨床上比較常見(jiàn)的心律失常，其患病率大概為0.77%，60歲以上的人患病率為1%，其中80歲以上老人房顫患病率在7.5%，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)生率成倍增加[1]。由于現(xiàn)在人們的健康意識(shí)增加以及體健普及，近幾年發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)。房顫的發(fā)生與年齡、高血壓、風(fēng)心病、冠心病、甲亢、各種類(lèi)型心肌病等密切相關(guān)，可出現(xiàn)腦血管栓塞、周?chē)芩ㄈ?、肺栓塞、心力衰竭、心源性猝死等并發(fā)癥，有研究表明房顫患者死亡率較無(wú)房顫者高1.5～1.9倍[2]。房顫的治療主要為轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律，控制心室率，預(yù)防栓塞并發(fā)癥等。近年來(lái)，心臟射頻消融（catheterradiofrequency ablation）成為治療房顫的一種較為常見(jiàn)的的方法，其通過(guò)將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈送入心腔內(nèi)的特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌的凝固性壞死，從而消除引起房顫發(fā)生的組織，恢復(fù)竇性心律。心臟射頻消融術(shù)較藥物治療，效果更為明顯，還可避免口服用藥引起的各種不良反應(yīng)，尤其是針對(duì)孤立性房顫的治療，其效果更佳[3]。射頻消融出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較低，本文介紹一例房顫射頻消融術(shù)后并發(fā)胸腔積液的患者。

1 病歷資料

患者女性，52歲，主因“間斷胸悶、發(fā)憋、氣短1年余，加重3天”入院?；颊哂?年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣短，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示心房顫動(dòng)。給予“華法林、富馬酸比索洛爾”口服，后轉(zhuǎn)為竇性心律。后患者心悸癥狀時(shí)有發(fā)生，平素規(guī)律口服“華法林、心律平”治療，為進(jìn)一步診治入我院治療。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。

患者入院后給予吸氧、抗凝、擴(kuò)冠、穩(wěn)定血壓、保護(hù)胃粘膜、穩(wěn)定斑塊及對(duì)癥支持治療，入院心電圖提示：竇性心律，大致正常心電圖。入院后查血常規(guī)、心梗三項(xiàng)、甲功、腎功、電解質(zhì)、NT-proBNP、肝功能、尿便常規(guī)等未見(jiàn)異常。經(jīng)食道心臟超聲示左心耳內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超示：二、三尖瓣關(guān)閉不全（輕度）。胸部CT示：雙肺尖陳舊性病變（見(jiàn)圖1）。

入院后第4天行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融手術(shù)，經(jīng)右股靜脈途徑穿刺房間隔，穿刺成功后給予肝素6000 U。分別行左右肺靜脈造影，送消融導(dǎo)管至左房，在CARTO系統(tǒng)下重建左房三維結(jié)構(gòu)，沿左右肺靜脈分別作環(huán)肺靜脈電隔離消融，消融后檢測(cè)肺靜脈內(nèi)無(wú)電位，說(shuō)明肺靜脈隔離成功。心房分級(jí)刺激，誘發(fā)出圍繞三尖瓣環(huán)逆鐘向折返的房撲。給予三尖瓣峽部線(xiàn)性消融。再次驗(yàn)證肺靜脈及三尖瓣經(jīng)線(xiàn)雙向阻滯。靜點(diǎn)異丙腎上腺素，反復(fù)作心房刺激，未誘發(fā)出房顫及房撲。術(shù)后反復(fù)觀(guān)察心影較術(shù)前無(wú)明顯變化，無(wú)心包積液征象。手術(shù)成功。

術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功均未見(jiàn)異常。術(shù)后第1日患者訴吞咽不適伴胸骨后疼痛，吸氣時(shí)加重，測(cè)體溫37.5℃。急查胸部CT示左下肺感染；兩肺尖陳舊性病灶；左側(cè)胸腔少量積液（見(jiàn)圖2）。急查血常規(guī)：白細(xì)胞11.43×109/L、嗜中性粒細(xì)胞8.82×109/L、單核細(xì)胞0.80×109/L、嗜中性粒細(xì)胞比率77.11%、紅細(xì)胞3.19×1012/L、血紅蛋白116 g/L?？紤]患者胸痛與患者肺部炎癥及胸腔積液有關(guān)，給予抗感染治療。第2日患者訴深吸氣時(shí)仍有胸痛癥狀，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞11.56×109/L、嗜中性粒細(xì)胞10.19×109/L、單核細(xì)胞0.61×109/L、嗜中性粒細(xì)胞比率88.11%、紅細(xì)胞3.68×1012/L、血紅蛋白109 g/L。第3日患者訴胸痛癥狀緩解，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞9.33×109/L、嗜中性粒細(xì)胞7.17×109/L、單核細(xì)胞0.73×109/L、嗜中性粒細(xì)胞比率76.91%、紅細(xì)胞3.55×1012/L、血紅蛋白103.0 g/L。術(shù)后第5日復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞5.67×109/L、嗜中性粒細(xì)胞3.21×109/L、單核細(xì)胞0.4×109/L、嗜中性粒細(xì)胞比率56.6%、紅細(xì)胞4.35×1012/L、血紅蛋白126 g/L。復(fù)查胸部CT平掃未見(jiàn)異常（見(jiàn)圖3）。

患者于術(shù)后第8天出院，無(wú)特殊不適。1月后隨訪(fǎng)，房顫未復(fù)發(fā)，無(wú)胸痛等不適。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后第1日

圖3 術(shù)后第5日

2 討 論

心臟射頻消融術(shù)的安全性大，痛苦較小，成功率高，隨著人們的意識(shí)及接受程度增加，心臟射頻消融術(shù)的手術(shù)量逐年提高。并且有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明心臟射頻消融術(shù)對(duì)陣發(fā)性房顫的有效性和安全性?xún)?yōu)于抗心律失常藥物。心臟射頻消融可出現(xiàn)血管性穿刺、與導(dǎo)管操作相關(guān)、與射頻消融相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的重視。血管穿刺并發(fā)癥包括局部出血、血腫、感染、氣胸、喉痙攣、動(dòng)靜脈瘺、血管夾層、血栓形成、栓塞等，導(dǎo)管操作并發(fā)癥包括主導(dǎo)管打結(jié)、斷裂，導(dǎo)管嵌入腱索，動(dòng)脈瓣返流、心肌穿孔、心包填塞、冠狀靜脈竇破裂等，放電消融并發(fā)癥包括房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死、心包積液、胸腔積液等。[4]

房顫射頻消融術(shù)后患者出現(xiàn)胸腔積液可能與與以下相關(guān)因素有關(guān)：1一、射頻消融的位置，如果消融時(shí)太靠近左心耳，并且反復(fù)放電，術(shù)后有可能會(huì)出現(xiàn)胸腔積液。二、左心房的厚度與射頻消融的能量、消融時(shí)間。因患者的左心房存在個(gè)體差異，從而決定了射頻能量的大小和消融的時(shí)間存在差異，如果射頻的能量過(guò)大或消融的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)就會(huì)容易引起滲出，出現(xiàn)胸腔積液[5]。所以對(duì)于房顫消融過(guò)程較長(zhǎng)，術(shù)中出現(xiàn)病情變化或并發(fā)癥等患者，均應(yīng)監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀(guān)察心率、血壓、呼吸變化。本文中出現(xiàn)胸腔積液的原因可能為患者本身偏瘦，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)引起。

雖然隨診技術(shù)的進(jìn)步心臟射頻消融的并發(fā)癥在逐年減少，但仍不能完全避免，一旦出現(xiàn)，對(duì)患者及其家庭的傷害較大，所以臨床醫(yī)生應(yīng)該引起重視，手術(shù)過(guò)程中要精細(xì)操作，減少或盡量避免其發(fā)生。