許姜姜 高 潔 郭駿華 宋莉莉

既往文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外兒童醫(yī)院感染以血流感染為主[1,2]，中國(guó)則以呼吸道和胃腸道感染為主[3-5]。國(guó)內(nèi)兒童醫(yī)院感染的特點(diǎn)又因醫(yī)院和地域等不同而有所差異[6]。因此，深入研究醫(yī)院感染流行特征與趨勢(shì)是十分必要的。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 本研究回顧性分析上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)2012至2017年醫(yī)院感染患兒的臨床資料，分析前后3年醫(yī)院感染病例病原體檢出情況及醫(yī)院感染部位的主要致病菌分布變遷。相關(guān)數(shù)據(jù)是基于我院醫(yī)院感染防控專職人員主動(dòng)監(jiān)測(cè)結(jié)合臨床主動(dòng)上報(bào)的方式獲取。

1.2 醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2001年我國(guó)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001] 2號(hào))，結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，入院48 h后出現(xiàn)新的感染部位或檢測(cè)出新的病原體，診斷為醫(yī)院感染。新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48 h內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等，不屬于醫(yī)院感染。

1.3 研究對(duì)象 選取2012年1月1日至2017年12月31日在我院住院且診斷為醫(yī)院感染的全部患兒。

1.4 標(biāo)本采集 ①血液：患兒雙份外周靜脈血標(biāo)本1～2 mL，立即送檢。②糞便：適量糞便標(biāo)本立即送檢。③痰液：行氣管插管的患兒，直接經(jīng)氣管插管用無(wú)菌吸痰器采集肺部深處的痰液；無(wú)氣管插管的患兒，生理鹽水清潔口腔負(fù)壓吸引器接一次性無(wú)菌吸痰管，經(jīng)口深插負(fù)壓吸引痰液，置于無(wú)菌試管中，立即送檢。④鼻咽拭子和肛拭子：拭子擦拭鼻、咽、肛門相應(yīng)部位的分泌物后，插入試管中塞緊，及時(shí)送檢。⑤腦脊液、腹水和引流液：無(wú)菌操作下經(jīng)穿刺針抽取或經(jīng)導(dǎo)管引流液中留取1～2 mL標(biāo)本立即送檢。⑥傷口等創(chuàng)面分泌物：取適量分泌物標(biāo)本立即送檢。⑦尿液：取中段尿或經(jīng)導(dǎo)尿管留取尿液10～20 mL，置于無(wú)菌杯中，立即送檢。⑧導(dǎo)管尖端標(biāo)本：拔出氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管或?qū)蚬芎螅⒓从脽o(wú)菌剪刀自距導(dǎo)管尖端約2 cm處剪斷，置入無(wú)菌試管中，立即送檢。⑨肺泡灌洗液：行支氣管肺泡灌洗時(shí)留取灌洗液5～6 mL，置于無(wú)菌試管中，立即送檢。

1.5 病原體檢測(cè) ①細(xì)菌培養(yǎng)：標(biāo)本接種于血瓊脂和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，37℃培養(yǎng)至少48 h。②真菌培養(yǎng)：采用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的VITEX-2Compact全自動(dòng)微生物生化鑒定儀及匹配的沙保弱培養(yǎng)基對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。③輪狀病毒、腺病毒檢測(cè)：采用膠體金法，檢測(cè)患兒糞便中的A群輪狀病毒和腺病毒抗原。④諾如病毒檢測(cè)：采用常規(guī)RT-PCR技術(shù)，檢測(cè)諾如病毒RNA。⑤呼吸道病毒及肺炎支原體檢測(cè)：采用間接免疫熒光法檢測(cè)病原體特異性IgM抗體。

1.6 資料截取 通過(guò)調(diào)閱電子病例，采集：①一般情況：性別、年齡、入院時(shí)間、入住科室、入院診斷、出院時(shí)間；②醫(yī)院感染時(shí)間、感染部位；③送檢標(biāo)本類型及檢出結(jié)果。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用中位數(shù)和上下四分位數(shù)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 表1顯示，2012至2017年我院住院患兒共190 686例次，確診醫(yī)院感染患兒1 991例，前后3年分別確診868和1 123例。男1 212例(60.9%)，前后3年男性分別占60.3%和61.4%；年齡1 d至17歲，平均2.0(0.6,5.0)歲。2012至2014年與2015至2017年比較，醫(yī)院感染患兒性別和發(fā)病季節(jié)分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 醫(yī)院感染部位分布 表2顯示，1 991例醫(yī)院感染患兒共感染2 022例次。排在前4位的感染部位為下呼吸道(28.8%)、胃腸道(25.7%)、上呼吸道(25.2%)和血流感染(10.4%)。前后3年比較，上呼吸道感染構(gòu)成比有所下降，而下呼吸道和血流感染構(gòu)成比明顯上升(均P<0.05)；分析不同科室醫(yī)院感染部位構(gòu)成，新生兒科以血流感染為主(49.1%)，PICU以下呼吸道感染為主(69.6%)，兒內(nèi)科感染部位主要是呼吸道和胃腸道，而兒外科中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿道及手術(shù)部位感染構(gòu)成比較新生兒、PICU和兒內(nèi)科均高。

2.3 醫(yī)院感染部位的主要致病菌分布 表3顯示，對(duì)檢出的7種主要致病菌進(jìn)行不同院感部位的分布分析，結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌主要引起醫(yī)院下呼吸道及血流感染，鮑曼不動(dòng)桿菌主要引起醫(yī)院下呼吸道感染，大腸埃希菌主要引起醫(yī)院血流感染和泌尿道感染，金黃色葡萄球菌主要引起醫(yī)院呼吸道感染和血流感染，腸球菌和表皮葡萄球菌主要引起醫(yī)院血流感染。

表1 醫(yī)院感染患兒基本情況[n(%)，M(P25～P75)]

2.4 醫(yī)院感染病例病原體檢出情況 微生物送檢率81.8%(1 655/2 022)。12例次送檢2份標(biāo)本，合計(jì)送檢標(biāo)本1 667份。共檢出病原陽(yáng)性標(biāo)本821份(49.3%)，其中15份標(biāo)本同時(shí)檢出2種病原體，合計(jì)檢出病原體836株。檢出的病原體以革蘭陰性(G-)菌(329株，39.4%)和病毒(291株，34.8%)為主，其次為革蘭陽(yáng)性(G+)菌(150株，17.9%)和真菌(58株，6.9%)。表4顯示，前后3年比較，G-菌的檢出構(gòu)成比下降(45.2%vs34.6%，χ2=9.828，P=0.002)，而G+菌的檢出構(gòu)成比上升(13.8%vs21.3%，χ2=7.851，P=0.005)。G-菌以肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主；G+菌排在前3位的依次為除表皮葡萄球菌外的凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌；90.4%(263/291)的病毒為腸道病毒；真菌以白色念珠菌為主(33株，56.9%)。

表2 醫(yī)院感染部位在不同時(shí)間段和科室的分布情況[n(%)]

表3 醫(yī)院感染主要致病菌在不同部位的分布[n(%)]

注 1)：僅包括糞腸球菌和屎腸球菌

表4 醫(yī)院感染患兒病原體檢出情況[n(%)]

注 1)：包括卡他莫拉菌、洋蔥伯克霍爾德菌、奇異變型桿菌、烏爾新不動(dòng)桿菌各2株，魯氏不動(dòng)桿菌、彭氏變形菌、普通變形菌、瓊氏不動(dòng)桿菌、嗜水氣單胞菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、產(chǎn)吲哚黃桿菌、植生拉烏爾菌、莫拉菌群、變形桿菌各1株；2)：除表皮葡萄球菌外的凝固酶陰性葡萄球菌；3)：包括草綠色鏈球菌、緩癥鏈球菌各2株，弗氏檸檬酸桿菌、口腔鏈球菌、黏滑羅氏菌、血鏈球菌、咽頰炎鏈球菌各1株；4)：由于本院諾如病毒檢測(cè)項(xiàng)目于2016年底才開展，故不進(jìn)行前后3年檢出率比較；5)：包括其他念珠菌5株，羅倫特隱球酵母和熱帶假絲酵母菌各1株；6)：未做菌株鑒定的腸桿菌

3 討論

本研究顯示，我院住院患兒的醫(yī)院感染以呼吸道和胃腸道感染為主。與近年來(lái)國(guó)內(nèi)不同地區(qū)兒童?？漆t(yī)院的調(diào)查結(jié)果一致[3-5]。兒童呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)和消化道生物屏障及正常菌群尚未發(fā)育完善, 易發(fā)生功能紊亂及感染；與引起醫(yī)院感染的大多數(shù)致病微生物通過(guò)呼吸道或消化道傳播，從而引起相應(yīng)部位的感染有關(guān)。在普通內(nèi)科病房，30.1%的醫(yī)院感染為胃腸道感染，而胃腸道感染則以輪狀病毒感染性腹瀉為主。研究顯示，輪狀病毒感染占總的醫(yī)院感染的11.63%[7]，國(guó)外一項(xiàng)研究表明，近5年兒科醫(yī)院感染中血流感染發(fā)生率顯著下降，而輪狀病毒感染性腹瀉的發(fā)生率則上升5倍[8]。說(shuō)明兒童住院患兒醫(yī)院病毒性感染不容忽視。輪狀病毒主要通過(guò)接觸傳播，較易發(fā)生醫(yī)院感染?；純?、家長(zhǎng)及醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生、餐具(奶具)、床單位及病室環(huán)境的清潔消毒不到位，均是輪狀病毒感染的高危因素[9]。鑒于現(xiàn)階段多數(shù)病原體疫苗尚未普及，患兒隔離及環(huán)境消毒仍是醫(yī)院感染防控的重要措施。

本研究還發(fā)現(xiàn)，2015～2017年與2012～2014年相比，下呼吸道及血流感染在醫(yī)院感染部位的構(gòu)成中均有所升高。從不同科室住院患兒醫(yī)院感染部位的分布結(jié)果來(lái)看，醫(yī)院血流感染在新生兒科占49.1%，下呼吸道感染在PICU占69.6%。本研究病原體檢出情況來(lái)看，肺炎克雷伯菌居首位，主要引起醫(yī)院下呼吸道及血流感染。且2015～2017年與2012～2014年相比，該菌株的檢出率未顯示下降趨勢(shì)。以往研究表明[10]，社區(qū)肺炎克雷伯菌感染主要是呼吸道和泌尿道感染，而醫(yī)院肺炎克雷伯菌感染則以下呼吸道和血流感染為主。由于PICU患兒病情重，住院時(shí)間長(zhǎng)，免疫力低下，有創(chuàng)操作多，易導(dǎo)致患兒自身口咽部定植的肺炎克雷伯菌進(jìn)入下呼吸道引起內(nèi)源性感染。對(duì)于新生兒科，則由于收治的多為低出生體重早產(chǎn)兒，患兒本身免疫功能低下，再加上長(zhǎng)期氣管插管、深靜脈置管等侵入性操作以及抗生素和激素的頻繁使用，不僅易出現(xiàn)醫(yī)院肺炎克雷伯菌血流感染，還易導(dǎo)致病原菌耐藥性增強(qiáng)。說(shuō)明在兒童專科醫(yī)院，PICU和新生兒科醫(yī)院感染仍值得重點(diǎn)關(guān)注。臨床上針對(duì)肺炎克雷伯菌感染的預(yù)防與控制，應(yīng)釆取積極應(yīng)對(duì)措施，盡量減少或避免侵入性操作以及合理使用抗生素。

醫(yī)院感染患兒病原體檢出排在第二位的是鮑曼不動(dòng)桿菌。鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染最常見的部位是肺部，是醫(yī)院獲得性肺炎，尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎重要的致病菌[11,12]。文獻(xiàn)報(bào)道，鮑曼不動(dòng)桿菌是PICU醫(yī)院獲得性肺炎的首位病原菌[13]。本研究結(jié)果也顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染中，75.0%為下呼吸道感染。鮑曼不動(dòng)桿菌由于其較強(qiáng)的耐干燥能力，能在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)長(zhǎng)期生存，并可廣泛定植于物體表面、人體皮膚等處。值得注意的是，該菌株還具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力[14]。研究表明，使用碳青霉烯類抗菌藥物(OR=3.277)及使用抗生素的種類≥3種(OR=4.315)是兒童感染泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)，給臨床治療帶來(lái)了極大困難。因此，臨床上尤其是PICU，需注意做好醫(yī)療設(shè)備和病區(qū)的清潔與消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、手衛(wèi)生以及患兒隔離等多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施，同時(shí)優(yōu)化抗感染治療方案，盡可能減少耐藥菌株的產(chǎn)生與擴(kuò)散。

此外，本研究中，某些重要G+菌引起的醫(yī)院感染也值得關(guān)注，比如金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的呼吸道感染和血流感染。有研究顯示，醫(yī)院感染患兒中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)在金黃色葡萄球菌中的分離率高達(dá)54.23%[16]。另外值得關(guān)注的是，2/3左右的腸球菌引起醫(yī)院血流感染，且2015～2017年與2012～2014年相比，糞腸球菌的檢出率明顯升高。結(jié)合兒童醫(yī)院血流感染主要集中于新生兒科的現(xiàn)狀，說(shuō)明糞腸球菌引起血流感染可能不僅僅與患兒自身因素，如免疫力低下、早產(chǎn)等有關(guān)，還可能與近年來(lái)新生兒診療過(guò)程中深靜脈置管、氣管插管等操作的增多引起外源性感染有關(guān)。這進(jìn)一步提示醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施侵入性操作時(shí)務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，并且及時(shí)評(píng)估病情。文獻(xiàn)報(bào)道[17]，兒童感染糞腸球菌和屎腸球菌的耐藥率有逐年上升趨勢(shì)。盡管本研究并未分析致病菌的耐藥性，但是上述結(jié)果仍提示，常規(guī)感控工作需做好對(duì)MRSA以及耐萬(wàn)古霉素和耐利奈唑胺腸球菌等耐藥菌的監(jiān)測(cè)。