陳鵬 ，李瑞，董玲，李蓋天 ，余穩(wěn)穩(wěn)，蘇琳，李洪濤，劉宏斌

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；中國人民解放軍蘭州總醫(yī)院 2.普通外科 4.麻醉手術(shù)科，甘肅蘭州 730050；3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 特需病房老年病科二病區(qū)，甘肅 蘭州 730030）

胃癌（gastric cancer）是中國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率逐漸增加[1-2]。在中國甘肅省胃癌的發(fā)病率和病死率高于其他地區(qū)，每年新發(fā)胃癌病例14.24萬例，胃癌死亡95 200例[3-4]。手術(shù)治療一直是胃癌的主要手段，在過去幾十年，手術(shù)技術(shù)取得了重大進(jìn)展，其中最重要的是微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展。

腹腔鏡技術(shù)最早、最常見的應(yīng)用于胃癌的治療。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)屬于二維手術(shù)視野，操作活動(dòng)度有限，具有生理震顫和手術(shù)操作疲勞等技術(shù)上的局限性和缺點(diǎn)[5-6]。然而，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci Robotic Surgery System）提供了三維高清晰度、10倍放大的手術(shù)視野并幫助外科醫(yī)生克服傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的局限性[7]，尤為在胃癌精準(zhǔn)清掃淋巴結(jié)時(shí)更重要。2002年，Hashizume團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道了機(jī)器人輔助胃切除術(shù)（robotic assisted gastrectomy，RAG）。此后，RAG的臨床研究陸續(xù)報(bào)道。盡管這些研究為RAG的安全性和可行性提供了依據(jù)，但RAG仍處于探索階段，其短期和長(zhǎng)期療效仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者選自2017年1月31日—2018年2月1日于解放軍蘭州總醫(yī)院普通外科行RAG和腹腔鏡輔助胃切除術(shù)（laparoscopy-assisted gastrectomy，LAG）治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴ 所有胃癌患者均通過病理活檢確診。⑵ 所有患者在術(shù)前腹部超聲、CT或核磁中均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑶ 所有的胃癌根治術(shù)根據(jù)最新版日本胃癌治療指南[8]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃良性腫瘤、胃間質(zhì)瘤或合并其他器官惡性腫瘤以及殘胃癌等患者。納入研究RAG組患者100例（男79例，女21例）和LAG組患者135例（男101例，女34例）。在本研究中，病理分期根據(jù)美國胃癌TNM分期系統(tǒng)第8版進(jìn)行分類[9-10]。

1.2 手術(shù)方式

除了套管和手術(shù)器械的位置外，兩種微創(chuàng)手術(shù)操作相似。LAG手術(shù)過程已有詳細(xì)描述[11]。機(jī)器人手術(shù)過程與之前報(bào)道的類似[12-13]。根據(jù)日本胃癌研究學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)完成胃癌根治術(shù)和周圍淋巴結(jié)清掃[14-15]，采用區(qū)域淋巴結(jié)清掃方式，術(shù)中手術(shù)人員對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行分組并計(jì)數(shù)，實(shí)際清掃淋巴結(jié)數(shù)目以病理醫(yī)師鏡檢結(jié)果為準(zhǔn)。在本研究中，大多數(shù)消化道重建在達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)輔助下在腹腔內(nèi)進(jìn)行，體外手輔助加固縫合。全胃切除消化道重建采用Roux-en-Y食管空腸吻合術(shù)，Billroth II胃空腸吻合術(shù)+布朗氏吻合術(shù)應(yīng)用于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。

1.3 圍手術(shù)期管理

按照相同的方案對(duì)兩組進(jìn)行術(shù)前后護(hù)理、建立飲食和出院?；颊咝g(shù)后第1日拔除胃管，可飲少量水，第1次肛門排氣后飲水次數(shù)增多，術(shù)后第3天或第4天給予流質(zhì)飲食，術(shù)后第5～7天軟飲食。軟飲食耐受2～3 d，術(shù)后無并發(fā)癥的患者，辦理出院。所有出院患者在胃切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 22.0分析。連續(xù)變量采用平均值均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、中位數(shù)和四分位間距[M（Q1～Q3）]表示。連續(xù)變量分析使用t檢驗(yàn)或U檢驗(yàn)，分類變量使用χ2檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床病理特征

RAG組患者與LAG組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤部位、腫瘤大小、既往腹部手術(shù)史、T分期、N分期和腫瘤TNM分期等臨床病理特征均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

表1 RAG組與LAG組患者一般資料和病理特征比較Table 1 Comparison of the general data and pathologic features between RAG and LAG group

2.2 手術(shù)情況表現(xiàn)和術(shù)后并發(fā)癥

RAG組術(shù)后住院時(shí)間較LAG組短[11（9～13）d vs.12（10～14）d，P＜0.0001]，第1次肛門排氣時(shí)間較LAG組短[2（2～3）d vs.3（2.3～3）d，P＜0.0001]（表2）。兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和進(jìn)流食時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。RAG組術(shù)后有5例（5%）發(fā)生并發(fā)癥，LAG組術(shù)后有9例（6.7%）發(fā)生并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 RAG組與LAG組手術(shù)指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥的比較Table 2 Comparison of the surgical variables and postoperative complications between RAG and LAG group

2.3 淋巴結(jié)清掃數(shù)目

RAG組清掃淋巴結(jié)平均數(shù)為40.9枚，而LAG組平均數(shù)為35.4枚（P=0.004）。然而，兩組間第1站清掃淋巴結(jié)平均數(shù)目無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[（23.2±8.3）枚 vs.（21.3±9.6）枚，P=0.115]，但RAG組第2、3站清掃淋巴結(jié)數(shù)目明顯大于LAG組[（14.6±6.3）枚vs.（11.9±7.1）枚，P=0.004；（3.2±3.1）枚vs.（2.1±2.7）枚，P=0.006]（圖1）。

為了詳細(xì)評(píng)估機(jī)器人淋巴結(jié)清掃的技術(shù)可行性，進(jìn)一步比較各組間清掃淋巴結(jié)數(shù)目。在全胃切除組中，RAG組清掃淋巴結(jié)數(shù)目多于LAG組[（43.9±12.7）枚vs.（37.7±16.2）枚，P=0.037]；兩組間胃周淋巴結(jié)（第1～6組）清掃數(shù)目并無差異[（25.9±8.0）枚vs.（23.6±9.7）枚，P=0.202]；在胃周以外淋巴結(jié)（第7～14v）以及7～12a、10+11組清掃淋巴結(jié)數(shù)目RAG組明顯大于LAG組[（17.9±7.3）枚vs.（14.1±8.7）枚，P=0.018；（16.3±6.4）枚vs.（13.1±7.6）枚，P=0.025；（3.6±1.9）枚vs.（2.0±2.7）枚，P=0.006]，此外，RAG組第6、7、10、11p、14v組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯大于LAG組[（5.9±3.4）枚vs.（3.9±2.9）枚，P=0.002；（4.3±2.6）枚vs.（3.2±2.3）枚，P=0.032；（2.5±2.3）枚vs.（1.4±1.5）枚，P=0.025；（1.1±1.2）枚vs.（0.5±0.4）枚，P=0.036；（1.1±2.1）枚vs.（0.5±1.6）枚，P=0.038]。在遠(yuǎn)端胃切除組中，也觀察到類似的結(jié)果（圖2）。

2.4 手術(shù)方面亞組比較

在BMI、切除類型和年齡進(jìn)行亞組分析。在BMI＜30 kg/m2與BMI≥30 kg/m2、遠(yuǎn)端胃切除組和全胃切除組以及不同年齡分組中，RAG組患者術(shù)后住院時(shí)間短、第1次肛門排氣早、淋巴結(jié)清掃數(shù)目多（均P＜0.05）（表3-5）。

圖1 RAG組與LAG組總淋巴結(jié)各站清掃淋巴結(jié)平均數(shù)目比較Figure 1 Comparison of the total number and numbers of each station of lymph nodes between RAG and LAG group

圖2 每組淋巴結(jié)之間清掃淋巴結(jié)平均數(shù)目比較 A：全胃切除術(shù)；B：遠(yuǎn)端胃切除術(shù) 1) P＜0.05Figure 2 Comparison of the average number in each group of lymph nodes A: Total gastrectomy; B: Distal gastrectomy 1) P＜0.05

表3 不同BMI亞組分析Table 3 Analysis of different BMI subgroups

表4 不同切除范圍亞組分析Table 4 Analysis of different resection scopes

表5 不同年齡亞組分析Table 5 Analysis of different age subgroups

3 討 論

近年來，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)中實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍[16]。然而，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)尚未廣泛普及運(yùn)用、標(biāo)準(zhǔn)化[17]。本研究通過有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生在RAG組和LAG組中進(jìn)行比較。

本研究結(jié)果表明，RAG組術(shù)后第1次肛門排氣較早，術(shù)后住院時(shí)間較短。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及進(jìn)食時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。學(xué)者[18]認(rèn)為，手術(shù)中牽拉器官是手術(shù)后引起炎癥反應(yīng)的重要因素。RAG的器械可能比LAG的器械誘發(fā)更少的炎癥。因此，RAG組的術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間可能較短，這與本研究結(jié)果一致。Kim等[6]報(bào)道RAG組的患者比LAG的患者出院早。本研究發(fā)現(xiàn)，RAG組術(shù)后住院時(shí)間短于LAG組。這可能是因?yàn)镽AG組的術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間較短，從流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)換為軟飲食所需的時(shí)間較短。本研究在患者飲食方面實(shí)施：第1次肛門排氣后給予一小口水，術(shù)后第3天或第4天給予流質(zhì)飲食，術(shù)后第5～7天給予軟飲食。一旦軟飲食耐受3～4 d，無并發(fā)癥發(fā)生，辦理出院。在本研究中，RAG組術(shù)后住院天數(shù)中位數(shù)為11 d，LAG組為12 d。今后可以盡量早日攝入流質(zhì)飲食，以盡量減少術(shù)后住院時(shí)間。

有研究[19]報(bào)道RAG組和LAG組在手術(shù)出血量沒有差異，這與本研究的結(jié)果一致。而其他研究也發(fā)現(xiàn)由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行的RAG失血較少[20-22]。一些外科醫(yī)生認(rèn)為L(zhǎng)AG具有手術(shù)自由度和二維手術(shù)視野的局限性，特別是在清掃6、7、8a、9和14v的淋巴結(jié)時(shí)，手術(shù)區(qū)域更容易出血[6]。此外，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差異。然而，一些研究報(bào)道RAG相比LAG并發(fā)癥較少[23-24]，手術(shù)過程中未發(fā)生機(jī)器人手術(shù)特異性并發(fā)癥，如器官損傷和腹壁嚴(yán)重創(chuàng)傷。

BMI、切除類型和年齡可能是影響手術(shù)結(jié)果的相關(guān)因素[21,25]。因此，進(jìn)一步根據(jù)這些變量進(jìn)行亞組分析。在這項(xiàng)研究中，分別選擇BMI（30 kg/m2）和年齡（65歲）為臨界值。亞組分析結(jié)果顯示：RAG組在第1次肛門排氣時(shí)間較早、術(shù)后住院時(shí)間較短、淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多。

在目前的研究中，RAG組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多[26-27]。此外，RAG組中清掃第7～14v組淋巴結(jié)平均數(shù)顯著大于LAG組。進(jìn)一步比較了各組之間每站清掃淋巴結(jié)數(shù)目，發(fā)現(xiàn)第6、7、10、11和14a組淋巴結(jié)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異（均P＜0.05）。一些研究[6,28]認(rèn)為，由于傳統(tǒng)腹腔鏡操作自由度限制，二維手術(shù)視野和生理震顫，在清掃第7、8a、9、11p和14v組淋巴結(jié)時(shí)受限較大。然而，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有三維視野、手術(shù)視野十倍放大視圖以及防抖動(dòng)等優(yōu)勢(shì)，可幫助外科醫(yī)生精確解剖淋巴結(jié)并避免血管損傷。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以在狹窄、復(fù)雜的條件中進(jìn)行精細(xì)手術(shù)，并且比腹腔鏡手術(shù)更容易、更精確地進(jìn)行血管分離、松解與腹壁粘連，辨別清掃更多淋巴結(jié)[25]。本研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)更有助于外科醫(yī)生清掃胰腺背部、門靜脈和脾血管周圍淋巴結(jié)。目前的腹腔鏡器械和二維成像系統(tǒng)很難達(dá)到完全清掃這些區(qū)域淋巴結(jié)。此外還發(fā)現(xiàn)，三維立體視覺和防抖動(dòng)功能有助于沿著血管鞘較安全地進(jìn)行解剖，幫助外科醫(yī)生完全切除淋巴組織，避免損傷脾動(dòng)脈、肝動(dòng)脈和門靜脈等血管。曾研究表明：D2淋巴結(jié)清掃對(duì)于晚期胃癌的治療具有更多益處[29-30]。同時(shí)，有學(xué)者[31]認(rèn)為，RAG在經(jīng)濟(jì)學(xué)獲益方面不如LAG。

該研究具有一定的局限性。首先，本研究屬于回顧性研究，非隨機(jī)雙盲對(duì)照，可能存在選擇偏倚。其次，由于隨訪時(shí)間太短，沒能比較分析長(zhǎng)期、病理特征和生活質(zhì)量等亞組之間關(guān)系，需要進(jìn)一步評(píng)估研究這些問題。最后，由于本研究樣本量不夠大，沒有根據(jù)腫瘤部位、腫瘤大小、病理分期、吻合方式和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行亞組分析。雖然該研究具有局限性，但本研究的發(fā)現(xiàn)為RAG治療胃癌提供了有關(guān)證據(jù)。需進(jìn)一步研究并獲得更多有關(guān)這些方面的信息。

總之，本研究結(jié)果表明RAG是一種安全、可行的手術(shù)方法。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)有助于胃癌患者術(shù)后快速康復(fù)，準(zhǔn)確的臨床效果評(píng)價(jià)需進(jìn)一步多中心、大樣本量和高質(zhì)量配對(duì)隨機(jī)研究來闡明。