羅衡桂，唐彬，毛岳峰，賀孝文，王力，郭進，張全安

（1.湖南省湘潭市中心醫(yī)院 普外一科，湖南 湘潭 411100；2.廣東省中山市陳星海醫(yī)院 普通外科，廣東 中山 528415）

直腸癌根治術中，準確的界定手術切除平面，清掃更多的淋巴結，減少周圍臟器損傷尤其是盆腔自主神經(jīng)損傷，是直腸癌標準根治手術的基本要求。腹腔鏡手術相對于開腹手術來說，由于其放大視野作用，神經(jīng)血管顯示更清晰，損傷發(fā)生率更低[1]。但對于新輔助放化療后的直腸癌手術患者，尤其是肥胖患者，由于組織水腫及纖維化，手術界面的判定困難，術中容易損傷盆腔自主神經(jīng)，同時放化療患者淋巴結檢出數(shù)目減少，怎樣減少盆腔神經(jīng)損傷、檢出更多微小淋巴結？筆者對96例新輔助放化療后腹腔鏡直腸癌根治術中分別采用術中經(jīng)直腸上動脈內注射1%亞甲藍8 mL及直接行根治術，并將兩者進行對照研究，旨在探討新輔助放化療后腹腔鏡直腸癌根治術中采用直腸上動脈亞甲藍灌注對淋巴結檢出數(shù)及男性術后性功能、排尿功能改變的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月—2017年4月期間在湘潭市中心醫(yī)院胃腸外科和中山市陳星海醫(yī)院普通外科收治的直腸癌患者96例臨床資料，均為接受新輔助同步放化療后進行了腹腔鏡直腸癌根治術的男性患者，隨機分為對照組48例和試驗組48例。納入及排除標準：⑴ 病理檢查證實為距齒狀線8 cm以內的腺癌；⑵ 經(jīng)MRI證實為T3、T4或盆腔淋巴結腫大；⑶ 經(jīng)CT等檢查排除遠處轉移；⑷ 男性患者；⑸ 術前無性功能障礙及排尿功能障礙；⑹ 排除因急性梗阻、出血、穿孔行急診手術。

1.2 新輔助放化療

所有患者均接受術前新輔助同步放化療。放療總劑量45 Gy，5次/周，1.8 Gy/次，共5周。放療期間同步服用卡培他濱（或希羅達）825 mg/m2，2次/d，連續(xù)5周。休息6～8周后手術治療。

1.3 手術治療

兩組均按全直腸系膜切除（TME）原則進行保護自主神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術，包括腹會陰聯(lián)合切除術（Miles術）或直腸前切除術（Dixon術）+末段回腸預防性造瘺術。兩組患者均先游離暴露腸系膜下動脈以及左結腸動脈、乙狀結腸動脈、直腸上動脈等分支，結扎腸系膜下靜脈。試驗組以持針器夾持5號頭皮針經(jīng)12 mm套管送入腹腔，并斜行15°穿刺直腸上動脈，見到回血后緩慢推入8 mL亞甲藍，注射時間約2 min，見整個直腸及系膜染色后，沿染色界面進行后繼手術。對照組則無亞甲藍注射的操作步驟。兩組均沿直腸系膜周圍Toldt's間隙的無血管平面進行分離，在腸系膜下動脈后緣及骶岬前面保護好腹主動脈叢及腹下神經(jīng)叢，并顯露下腹下神經(jīng)干（射精神經(jīng)），在直腸前方Denonvilliers筋膜的分離中勿靠近精囊腺側后方，以免損傷血管神經(jīng)束，在直腸側韌帶分離過程中，勿靠近骨盆側壁，以免損傷骨盆神經(jīng)叢，導致勃起障礙。

1.4 觀察指標

⑴ 淋巴結檢獲數(shù)：由手術醫(yī)生進行淋巴結檢獲。對照組采用傳統(tǒng)的觸摸法。試驗組打開系膜的漿膜面后，在黃色的脂肪背景下檢出藍色淋巴結，包括直徑5 mm及以下的淋巴結。淋巴結和大體標本一同送常規(guī)病理檢查、HE染色后，顯微鏡下判斷是否有癌轉移。⑵ 術后1年的射精功能：射精功能分為3級，I級為射精功能基本正常，射精量略減少或正常；II級為存在射精功能障礙，伴有逆行射精等現(xiàn)象；III級完全無射精[2]。⑶ 術后1年的勃起功能：勃起功能分為3級，I級為勃起功能基本正常；II級為部分勃起且勃起硬度降低；III級喪失勃起功能，無法勃起[2]。⑷ 術后排尿功能：術后排尿功能按照SAITO分級標準[3]分為4級（I級：患者術后能正常排尿，無排尿功能障礙；II級：患者術后表現(xiàn)尿頻，殘余尿量少于50 mL，存在輕度排尿功能障礙；III級：患者術后殘余尿量超過50 mL，但很少需要進行導尿治療，排尿障礙中度；IV級：患者術后存在尿潴留或尿失禁等癥狀，需要進行導尿治療，排尿障礙表現(xiàn)為重度）。

1.5 統(tǒng)計學處理

比較試驗組和對照組的差異，其中定量資料（年齡、腫瘤直徑、腫瘤距肛門距離、檢出淋巴結個數(shù)）先進行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布者采用兩獨立樣本t檢驗，不符合者采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗；定性資料（手術方式）比較采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗條件者用Fisher精確概率計算；等級資料（腫瘤病理類型、腫瘤分期、術后1年射精功能、術后1年勃起功能、術后排尿功能）采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，按α=0.05檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的基線資料

將對照組與試驗組基線資料進行比較，結果顯示，兩組患者間的年齡、病理類型、腫瘤分期、腫瘤大小及距肝門距離差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者基線資料（n=48）Table 1 The baseline data of the two groups of patients (n=48)

2.2 兩組患者的觀察指標比較

兩組間手術方式無統(tǒng)計學差異（P=0.408）；試驗組淋巴結清掃數(shù)目多于對照組[（15.04±4.063）枚 vs.（12.23±2.991）枚，P＜0.05]；術后1年試驗組射精功能I、II、III級者分別為41（85.4%）、7（14.6%）、0（0）例，對照組為31（64.6%）、13（27.1%）、4（8.3%）例，試驗組射精功能優(yōu)于對照組（P=0.014）；術后1年試驗組患者勃起功能I、II、III級者分別為42（87.5%）、6（12.5%）、0（0）例，對照組為32（66.7%）、15（31.3%）、1（2.1%）例，試驗組勃起功能明顯優(yōu)于對照組（P=0.015）；試驗組術后排尿功能I、II、III、IV級者分別為35（72.9%）、12（25.0%）、1（2.1%）、0（0）例，對照組為26（54.2%）、13（27.1%）、5（10.4%）、4（8.3%）例，試驗組術后排尿明顯優(yōu)于對照組（P=0.045）（表2）。

表2 兩組患者術中術后情況比較（n=48）Table 2 Comparison if the intra- and postoperative variables of the two groups of patients (n=48)

3 討 論

3.1 亞甲藍灌注對于手術操作及術后并發(fā)癥的影響

近年來隨著技術及器械的進步，在有條件的醫(yī)院，腹腔鏡手術已經(jīng)成為直腸癌患者的首選術式[4]。同時，對于中晚期直腸癌，術前新輔助放化療也已成為標準治療規(guī)范[5-6]。而對于接受過術前新輔助放化療的患者，由于放療導致局部組織的水腫及纖維化，使手術區(qū)缺乏明確界線，難以區(qū)分包裹在盆筋膜臟層內的直腸系膜和盆筋膜臟層外的周圍組織。腹腔鏡下如果手術操作不當、手術平面偏差可能引起盆腔內臟神經(jīng)損傷，導致性功能障礙、排尿功能障礙。

亞甲藍是臨床上常用的染色劑，廣泛應用于普外科各種手術之中，作用包括前哨淋巴結檢測、肝葉肝段精確定位等[7-10]。而在結直腸癌患者中，亞甲藍也多應用于染色內鏡檢查、內鏡下定位、吻合測漏試驗、淋巴結檢出等多個方面[11-15]。直腸癌手術中經(jīng)直腸上動脈注射亞甲藍后，由于盆筋膜的分隔作用，盆筋膜臟層內的直腸系膜染成藍色，而盆筋膜臟層外的周圍組織如盆筋膜壁層及下方的自主神經(jīng)不染色，因此為切除直腸系膜提供了清晰的手術界面，有利于術中分離操作的實施。賀孝文等[16]的一項研究顯示在直腸癌根治手術中，亞甲藍動脈灌注能夠減少盆腔自主神經(jīng)損傷，從而改善了術后排尿功能及性功能。但該研究主要關注開腹手術的情況，且未涉及新輔助放化療。本研究則進一步將樣本限制在新輔助放化療后的腹腔鏡直腸癌根治手術患者中，結果同樣顯示術后試驗組男性性功能、排尿功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

3.2 亞甲藍灌注對于淋巴結檢出的影響

直腸癌術前新輔助放化療能提高腫瘤切除率和保肛率，可能降低腫瘤分期，改善患者生存率，但放療亦可導致組織纖維化、淋巴結退縮，使術后腫瘤標本中淋巴結檢出困難、檢出數(shù)目減少，可能影響分期準確性。本研究中對照組淋巴結檢出數(shù)目僅（12.23±2.991）枚，其中有高達20例（41%）未滿足NCCN指南要求的12枚標準，由此可見一斑。多篇文獻[17-22]顯示，對于直腸癌術后離體標本，亞甲藍動脈注射染色可增加淋巴結檢出數(shù)目，有助于提高分期準確性，在新輔助放療后人群中尤為重要[23-24]。但以上這些研究均將亞甲藍注射應用在術后離體標本中，并未研究手術過程中亞甲藍動脈注射的作用。國內亦有研究在手術過程中進行體內亞甲藍動脈注射染色，發(fā)現(xiàn)同樣有助于提高標本淋巴結檢出率[25]，但并未關注新輔助放療后的情況，亦未關注腹腔鏡下手術的情況。在本研究中則重點觀察了新輔助同步放化療后行腹腔鏡手術的人群，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下直腸上動脈注射亞甲藍能顯著提高淋巴結檢出率[（15.04±4.063）枚vs.（12.23±2.991）枚，P＜0.05]。但試驗組中仍有6例達不到12枚的標準，這估計同樣與放化療后淋巴結纖維化、直徑變小有關。

3.3 腹腔鏡術中直腸上動脈亞甲藍灌注的操作要點

腹腔鏡下準確的進行直腸上動脈穿刺注射亞甲藍是本研究中的技術操作重點及難點。與開腹手術及離體標本相比，腹腔鏡下血管穿刺存在一定難度，角度及力度掌握不好則很容易穿破血管導致出血或將亞甲藍注射到血管以外，導致術野大片藍染影響后繼操作；反復穿刺未成功則可能導致穿刺針或血管內血凝塊堵塞，影響繼續(xù)穿刺注射。筆者的經(jīng)驗是，首先應該充分游離暴露腸系膜下動脈及左結腸動脈、乙狀結腸動脈、直腸上動脈各分支，推薦行鞘內游離，既有利于淋巴結的清掃，也有利于下一步的直腸上動脈穿刺，因為如果保留血管鞘，則血管外組織過厚可增大穿刺難度，也可能穿入血管鞘與血管壁之間的間隙導致假染色。此外，建議選擇5號頭皮針，經(jīng)12 mm套管送入腹腔內，輸液管留置腹腔外，預先連接裝有肝素鹽水的注射器，助手將乙狀結腸系膜充分展開并繃直裸化的直腸上動脈，術者右手以持針器夾持針頭，左手持鉗輕夾連接針頭的輸液管以調節(jié)角度，斜行15°緩慢穿刺入直腸上動脈，回抽見到回血后可先推注少量肝素鹽水抗凝，然后再緩慢推入8 mL亞甲藍進行染色。

本研究中重點關注了新輔助放化療導致局部組織水腫纖維化及淋巴結退縮的情況下腹腔鏡直腸上動脈亞甲藍灌注的作用，與既往研究相比有一定創(chuàng)新性，初步顯示亞甲藍灌注能使手術層面更清晰、減少盆腔內臟神經(jīng)損傷、提高淋巴結檢出率。誠然，由于研究時間及樣本量的限制，本課題仍只是術后短期效果的初步研究與探討，并未就患者長期生存率及腫瘤復發(fā)率等進行探討。下一步有望在后繼研究中擴大樣本量，進一步驗證以上相關結論，并在長期隨訪觀察中繼續(xù)研究其在患者生存率及腫瘤復發(fā)率方面的意義。

綜上所述，對于新輔助放化療后的患者，直腸上動脈亞甲藍灌注有助于在腹腔鏡直腸癌根治術中保護盆腔內臟神經(jīng)，有效減少術后性功能損傷與排尿功能障礙，并提高淋巴結清掃率及術后淋巴結檢出率，值得在直腸癌手術中推廣應用。