倪春華，黃平, ，戴青松，吳作友，張偉偉，陳啟，周備勝，欒海飛

（1.南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，江蘇 南京 221000）

隨著國內(nèi)外學者對直腸肛管解剖結(jié)構(gòu)、功能認識的進一步加深，以及術(shù)前影像學對直腸癌TNM分期和手術(shù)切緣的精確評估，全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）聯(lián)合經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）已成為目前低位直腸癌保肛手術(shù)的極端手術(shù)方式[1]，對部分低位直腸癌患者已安全替代了永久性造口[2]。甚至有觀點認為，就算腫瘤已經(jīng)侵犯肛管，只要是僅僅侵犯肛門內(nèi)括約肌而沒有侵犯肛門外括約肌、恥骨直腸肌或肛提肌，仍可以行ISR，而并非保肛手術(shù)的禁忌證。但是ISR雖然根治性切除了腫瘤并且保留了肛門，但術(shù)后存在較大比例的吻合口瘺，這就需要常規(guī)行保護性造口，明顯增加了患者經(jīng)濟負擔及造口帶來的相關(guān)風險和并發(fā)癥。黃平[3]在總結(jié)改良Bacon手術(shù)和ISR手術(shù)的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，創(chuàng)新出一種全新的手術(shù)方式，即ISR后結(jié)腸腸管像Bacon手術(shù)一樣拖出，稱為改良ISR術(shù)或黃氏保肛法。改良ISR手術(shù)不需要行結(jié)腸肛管吻合，無吻合口，因此不需要擔心吻合口瘺的發(fā)生。筆者2016年4月—2017年6月對11例低位直腸癌患者采用腹腔鏡下改良ISR聯(lián)合結(jié)腸腸管拖出術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組11例，男4例，女7例；年齡41～75歲，平均53.5歲；腫瘤下緣距離肛緣2.0～5.0 cm，平均3.2 cm；腫瘤直徑1.5～3.8 cm，平均2.6 cm。術(shù)前病理活檢：高分化腺癌1例，中分化腺癌10例。術(shù)前MRI的T分期：2例T1，9例T2。術(shù)前均行直腸指診，囑患者收縮肛門，判斷肛門括約肌緊張度，11例患者肛門括約肌功能均正常。病例選擇標準：⑴ 無全身麻醉禁忌證；⑵ 無心、肺、肝、腎功能不全；⑶ 腫瘤下緣距肛緣＜5 cm；⑷ 術(shù)前MRI提示腫瘤無外括約肌侵犯；⑸ 術(shù)前病理為中、高分化腺癌；⑹ 術(shù)前肛門括約肌功能正常；⑺ 患者本人保肛意愿強烈。

1.2 手術(shù)方法

全麻成功后取頭低腳高膀胱截石位，游離結(jié)腸脾曲時改頭高腳低位。

1.2.1 腹腔鏡TME操作 采用腹腔鏡6孔法操作，遵循TME原則。常規(guī)建立CO2氣腹，氣腹壓力 12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。臍部置入10 mm Trocar為觀察孔，右髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處置入12 mm Trocar為主操作孔，雙側(cè)臍水平偏下方外側(cè)5 cm處、反麥氏點置入5 mm Trocar為輔助操作孔，右側(cè)鎖骨中線肋緣下3 cm處置入5 mm Trocar為游離脾曲時輔助操作孔。采用中央入路，將乙狀結(jié)腸向左上方牽拉，于腸系膜下動脈根部Hemolock結(jié)扎離斷腸系膜下動脈并清掃血管根部脂肪淋巴組織。直視下沿盆腔臟層和壁層腹膜之間疏松結(jié)締組織間隙銳性分離，保留自主神經(jīng)叢，保護左側(cè)輸尿管、左側(cè)生殖血管。超聲刀沿骶前筋膜與直腸固有筋膜之間分離至肛提肌，達到尾骨尖以下。直腸前方與精囊腺部位的分離或女性患者的分離，常選擇在Denonvilliers筋膜前方分離；直腸前方與前列腺部位的分離，常選擇在Denonvilliers筋膜后方分離。兩側(cè)銳性解剖、離斷直腸側(cè)韌帶。

1.2.2 腹腔鏡游離結(jié)腸脾曲 頭低腳高、左高右低體位，使小腸聚集于右上腹。牽拉乙狀結(jié)腸使已經(jīng)游離起來的乙狀結(jié)腸系膜作為膜屏障遮擋住小腸，順著已經(jīng)分離好的乙狀結(jié)腸系膜基底部與腹后壁間隙，沿Toldt筋膜與Gerota筋膜之間的間隙向頭側(cè)分離至胰腺下緣，離斷降結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜。體位變換為頭高腳低、左高右低，使小腸聚集到右下腹。離斷胃結(jié)腸韌帶與脾結(jié)腸韌帶。再將體位變換為頭腳平齊、左高右低，使小腸聚集于右側(cè)腹部。于根部離斷腸系膜下靜脈和橫結(jié)腸系膜，使左半結(jié)腸完全游離（圖1）。裁剪左半結(jié)腸系膜，使保留血管弓的結(jié)腸及系膜足夠長。將血供良好的結(jié)腸以備經(jīng)肛門外括約肌拉出肛門外（圖2）。

圖1 游離結(jié)腸脾曲Figure 1 Isolation of the splenic flexure of colon

圖2 臍上或臍下小切口將結(jié)腸拉出體外，裁剪左半結(jié)腸系膜，使保留血管弓的結(jié)腸及系膜足夠長，將血供良好的結(jié)腸經(jīng)肛門外括約肌拉出肛門外3～5 cmFigure 2 Pulling out the colon through the supra- or infra-umbilical incision, tailoring the left mesocolon, with adequate colon and mesocolon bearing hemal arch, and pulling out of the colon with better blood supply 3–5 cm off the anus through the external sphincter muscle of anus

1.2.3 肛門部操作 絲線間斷縫合肛緣外側(cè)皮膚至金屬圓環(huán)將肛門口四周懸吊。腫瘤遠端直腸經(jīng)直腸黏膜下層予以7號絲線內(nèi)荷包縫合關(guān)閉腸腔以防腫瘤細胞脫落種植。用超聲刀沿肛緣或者白線切開腸壁約5 mm厚度。先打開后方，再至前方，每打開一處，上1把愛麗絲鉗防止腸壁縮回。輕柔持愛麗絲鉗，四周分別向深處分離1 cm深，從上向下縫內(nèi)括約肌。間斷縫合完畢后剪去尾線（防止牽拉損傷腸壁破裂）。讓助手用小S拉鉤暴露，小S拉鉤伸入肛門內(nèi)外括約肌之間，拉力方向均朝向前方。小S拉鉤通過起支撐而起暴露作用，側(cè)方間隙易清晰。主刀左手持金屬吸引管，從側(cè)方內(nèi)外括約肌間隙先分離進去，向上下擴展（圖3）。打開外科肛管4～5 cm。在肛門部操作者指引下，腹腔鏡操作者打開肛提肌，完成上下會師（圖4）。經(jīng)肛門移除標本后，不是像經(jīng)典ISR術(shù)一樣將結(jié)腸與肛管直接縫合吻合，而是將結(jié)腸拉出肛門外3～5 cm即可，不需要吻合。由于左半結(jié)腸已充分游離，拖出腸管無張力，一般不會出現(xiàn)腸管回縮入肛門上方或腹腔；對左半結(jié)腸游離不充分者，若擔心腸管回縮，可將腸管漿肌層與肛緣縫合3～4針固定，但不可縫合太深，以免術(shù)后出現(xiàn)腸腔穿孔。術(shù)中需要擴肛至4指，以免術(shù)后肛門括約肌收縮導(dǎo)致外置腸管缺血壞死；術(shù)后采用屈膝外展位，以免腸管受壓影響血運。

圖3 肛門部操作Figure 2 Operations in the anal region

圖4 在肛門部操作者指引下，腹腔鏡操作者打開肛提肌，完成上下會師Figure 4 Connection completion after opening the levator ani muscle by the laparoscopic operator instructed by operator of the anal region

1.2.4 大腸外置段切除 術(shù)后3～4周結(jié)腸與肛管創(chuàng)面愈合牢固，采用靜脈全麻或腰麻，使用超聲刀切除肛門外多余結(jié)腸（圖5）。切除大腸外置段后10 d開始擴肛，并做提肛鍛煉。

圖5 術(shù)后3～4周結(jié)腸與肛管創(chuàng)面愈合牢固，使用超聲刀切除肛門外多余結(jié)腸Figure 5 Healing of the wounds of the colon and anus 3 4 weeks after operation, and resection of the remnant colon outside the anus

1.3 隨訪

大腸外置段切除出院后為隨訪起始時間，11例患者術(shù)后隨訪4～16個月，術(shù)后1、3、6、12個月肛門功能根據(jù)Willianms等[4]標準進行排便功能評估直至控便良好。Willianms標準分級：A級為固體、液體和氣體控制良好；B級為固體和液體控制良好，氣體失禁；C級為固體控制良好，偶爾液體失禁；D級為經(jīng)常液體失禁，污染衣褲；E級為經(jīng)常固體、液體失禁。A、B、C級為功能良好，D、E級為功能不良。腫瘤復(fù)查每3個月復(fù)查1次，復(fù)查項目包括：體格檢查（強調(diào)肛門指檢）、血CEA及CA19-9檢測，胸腹盆增強CT掃描。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組11均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時間215（185～320）min，術(shù)中平均出血量52（30～250）mL，術(shù)后平均住院11.6（9～15）d。無吻合口瘺、骶前感染、肛門狹窄、術(shù)后出血等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后病理分期（AJCC癌癥分期）

pTNM I期9例，IIIA期2例；T分級：4例T1，7例T2。單個標本獲取淋巴結(jié)數(shù)目12～26枚，平均15枚。其中有2例患者檢測到均有1枚淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。11例隨訪4～16個月，平均10個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

2.3 排便功能評估項目

11例患者術(shù)后3個月內(nèi)大便次數(shù)3～10次/d，術(shù)后半年大便次數(shù)1～6次/d，術(shù)后1年大便次數(shù)1～3次/d。全部患者均無需長期使用止瀉藥和飲食限制，均無肛門狹窄。本組11例有9例已隨訪6個月以上，2例已隨訪3個月以上，均達到A級或B級。

3 討 論

對于病灶下緣距離肛緣3～5 cm的低位直腸癌，Miles術(shù)一直是其標準術(shù)式。但這一術(shù)式切除了肛門、永久性腹壁造口，對患者心理、社交、生活質(zhì)量均帶來很大的影響，患者對這一術(shù)式的排斥心理較重，保肛欲望強烈。自從1992年Braun等[5]首次將ISR應(yīng)用于低位直腸癌以來，有關(guān)ISR相關(guān)報道[6-11]越來越多，技術(shù)也日趨成熟，療效也得到肯定。然而ISR術(shù)后存在一定比例的吻合口瘺以及術(shù)后早期肛門功能失禁，為此常規(guī)需要行保護性回腸造口，并由此增加了患者經(jīng)濟負擔。如何避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，黃平[3]對經(jīng)典ISR進行改良，即經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除聯(lián)合結(jié)腸腸管拖出術(shù)，手術(shù)將結(jié)腸腸管直接拖出，不需要行結(jié)腸肛管吻合，無吻合口，因此無須擔心吻合口瘺的發(fā)生，由于不需要吻合，遠切緣可以更遠，保證腫瘤的根治性。

如何避免ISR術(shù)后局部復(fù)發(fā)是結(jié)直腸外科醫(yī)生共同關(guān)注的問題，這一問題主要是如何保證環(huán)周切緣陰性和遠切緣陰性。首先術(shù)前需要通過直腸指診[12]檢查腫瘤的活動度可以大體了解腫瘤的浸潤深度，將一部分不適合ISR的病例排除在外。其次核磁共振成像對判斷低位直腸癌浸潤深度、術(shù)前分期的價值較高，也有研究[13]認為CT三維重建對T分期的準確性優(yōu)于核磁共振成像。術(shù)前常規(guī)直腸MRI檢查以確定腫瘤是否局限于直腸壁內(nèi)，對于T1、T2期直腸癌可采用ISR手術(shù)，對癌腫侵及外括約肌者需要排除在外。Tsukamoto等[14]研究認為對T1、T2期低位直腸癌行ISR是可行的。Beppu等[15]認為對于T3期低位直腸癌短程放療后再行ISR手術(shù)是一個不錯的選擇，它對腫瘤降期、環(huán)周切緣、局部復(fù)發(fā)、腫瘤預(yù)后都是有益的。大多數(shù)觀點認為，遠切緣2 cm是安全切緣，甚至有研究證實在保證遠切緣陰性的情況下，即使遠切緣距離＜1 cm也是安全的。2005年Rullier等[16]指出ISR手術(shù)不受腫瘤距肛門距離的限制。由于改良ISR不需要進行結(jié)腸肛管吻合，而且我們采取的均為完全ISR，因此遠切緣的安全距離得到了完全的保證，可以進行超低位保肛，與經(jīng)典ISR手術(shù)相比可以實現(xiàn)更低位保肛，甚至零距離保肛也將成為可能。有研究[17]表明，若篩選患者合適，ISR術(shù)后5年總生存率及無瘤生存率與經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)比較無明顯差異甚至更好。本組11例中位隨訪10個月，無局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，療效滿意。王曉輝等[18]研究發(fā)現(xiàn)直腸癌發(fā)病部位是影響直腸癌預(yù)后的獨立危險因素；低位直腸癌3、5年生存率低，這可能與低位直腸癌R0手術(shù)困難、腫瘤易浸透腸壁、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早及不能嚴格遵守保肛指征等有關(guān)。因此ISR手術(shù)適應(yīng)證需要嚴格把握，本組11例均符合下列標準：⑴ 腫瘤下緣距肛緣＜5 cm；⑵ 術(shù)前盆腔MRI薄層掃描檢查確定為T1、T2期直腸癌，未侵及外括約??；未發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)；⑶ 胸腹部增強CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；⑷ 術(shù)前病理檢查確定組織學分級為高-中分化；黏液腺癌排除在外；⑸ 術(shù)前直腸指檢確定肛門括約肌功能正常；⑹ 術(shù)中標本快速冷凍切片遠切緣及環(huán)周切緣陰性；⑺ 患者有強烈保肛要求（告知ISR手術(shù)的優(yōu)缺點）。

吻合口瘺和吻合口狹窄是ISR手術(shù)后較常見的并發(fā)癥。叢進春等[19]報道76例ISR有18例（23.7%）出現(xiàn)影像學上吻合口瘺，其中94.7%的患者已接受了預(yù)防性造口。趙文韜等[20]研究發(fā)現(xiàn)吻合口位置越低，吻合口瘺發(fā)生率越高。ISR吻合大部分采用直視下手工吻合，由于近端結(jié)腸腸管口徑和肛管口徑不一致，差異過大時縫合不完全均勻，兩針之間由于結(jié)腸腸管折疊會留下較大的腔隙，而且在狹小的空間操作往往不能確切縫合腸壁全層，只縫上黏膜層。也有少部分人采用吻合器吻合[21-22]。不管采用何種方式吻合，其吻合口均位于括約肌環(huán)內(nèi)，由于肛門括約肌收縮擠壓吻合口引起局部缺血及張力增高，極易引起吻合口瘺的發(fā)生。為了減低吻合口瘺所帶來的危害，ISR手術(shù)常規(guī)行預(yù)防性回腸造口，術(shù)后1～3個月再將其回納，明顯增加了患者的費用及造口、回納手術(shù)所帶來的風險。李建業(yè)等[23]報道預(yù)防性造口中橫結(jié)腸造口組切口感染發(fā)生率達27.27%，末端回腸造組切口感染發(fā)生率達8.70%。而且預(yù)防性回腸造口并不能減少吻合口瘺的發(fā)生，只是把吻合口瘺的臨床癥狀掩蓋或減輕了，一旦發(fā)生吻合口瘺極易出現(xiàn)吻合口狹窄。吻合口瘺是吻合口狹窄一個重要因素[24]。手工結(jié)腸-肛管吻合被認為是發(fā)生吻合口狹窄的獨立危險因素[25]。我們所采用的改良ISR是將結(jié)腸腸管直接拖出，不需要行結(jié)腸-肛管吻合，無吻合口，因此無須擔心吻合口瘺的發(fā)生。術(shù)后1個月左右待結(jié)腸與肛管創(chuàng)面愈合牢固再切除肛門外多余結(jié)腸，10 d后開始擴肛，并做提肛鍛煉。

肛周濕疹和肛門疼痛是ISR手術(shù)患者較為痛苦的主訴。經(jīng)典ISR術(shù)后短期均有明顯肛門失禁，常出現(xiàn)肛周濕疹和肛門劇烈疼痛，未做預(yù)防性回腸造口者癥狀更重。改良ISR所拖出腸管出口跟肛周皮膚有一定距離，糞便不接觸肛周皮膚，有效避免肛周濕疹和肛門疼痛的發(fā)生。術(shù)后3～4周切除外置腸管時肛門功能已部分恢復(fù)，具有一定控便能力，因此肛周濕疹和肛門疼痛發(fā)生率低，而且輕微，外用氧化鋅油軟膏或痔瘡膏均可以預(yù)防。

由于ISR手術(shù)切除了部分或全部內(nèi)括約肌，術(shù)后肛門功能一直備受關(guān)注。術(shù)后短期內(nèi)肛門功能均有所下降，但隨時間推移肛門功能逐漸改善。評價標準：分別隨訪術(shù)后1、3、6、12月肛門功能，采用Willianms標準進行評估，本組11例有9例已隨訪6個月以上，2例已隨訪3個月以上，均達到A級或B級。患者對肛門功能滿意，愿意接受這樣的保肛手術(shù)。切除大腸外置段后10 d開始擴肛，并做提肛運動、生物反饋訓練。囑咐患者定期來院檢查，評估患者是否按要求擴肛，檢查肛門功能。日本學者Matsuhashi等[26]研究發(fā)現(xiàn)ISR與超低位前切除相比肛門最大靜息壓和最大收縮壓均無明顯差異。

改良ISR是將腸管游離后直接從肛門拖出，在體外離斷腸管，手術(shù)中不需要使用吻合器及切割閉合器，與經(jīng)典ISR吻合器行結(jié)腸肛管吻合相比明顯節(jié)約了耗材費用。經(jīng)典ISR常需要保護性造口，造口手術(shù)費用、術(shù)后造口護理費用、造口還納手術(shù)費用將是一筆很大的支出，而改良ISR切除大腸外置段的費用極低。因此改良ISR可以給患者明顯節(jié)約費用。

低位直腸癌行改良ISR保肛手術(shù)由于解剖位置的特殊，既要在狹小骨盆腔內(nèi)完成全直腸系膜切除、徹底的淋巴結(jié)清掃，又要行結(jié)腸脾曲的游離，還須面對保留肛門外括約肌、保護盆自主神經(jīng)等功能保護問題。因此，ISR手術(shù)難度大，對手術(shù)者技術(shù)要求高，在腹腔鏡下開展此手術(shù)往往需要手術(shù)者有更熟練的技術(shù)和更豐富的經(jīng)驗。

總之，對于T1、T2期低位直腸癌，腹腔鏡下經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除聯(lián)合結(jié)腸拖出術(shù)是其保留肛門較理想的一種手術(shù)方式，肛門功能和腫瘤治療效果滿意，不需要預(yù)防性造口，可以完全避免吻合口瘺的發(fā)生，不易出現(xiàn)吻合口狹窄，肛周濕疹和肛門疼痛發(fā)生率低，同時具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)點，值得臨床推廣。