范逸怡，孫明明，黨勝春

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 普通外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

直腸癌是臨床最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其致死率在我國(guó)惡性腫瘤中排第五位[1-3]。其中低位直腸癌占多數(shù)，距肛門7 cm以內(nèi)的低位直腸癌占75%[4]。經(jīng)腹-會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）仍是治療低位直腸癌的經(jīng)典術(shù)式。如今直腸癌行超低位保肛手術(shù)的患者日益增加，但仍有部分患者由于腫瘤部位過(guò)低無(wú)法保肛而需在Miles術(shù)后行結(jié)腸永久造瘺。有研究[5]證實(shí)Miles術(shù)后患者容易出現(xiàn)造口旁疝、回縮等并發(fā)癥；另有報(bào)道[6]顯示造口旁疝的發(fā)生率可達(dá)33.3%。這些并發(fā)癥將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此一個(gè)優(yōu)質(zhì)的造口至對(duì)患者來(lái)說(shuō)關(guān)重要。以往的結(jié)腸造瘺術(shù)多在傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)后進(jìn)行，近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)憑借其損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低，同時(shí)又具有和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相同腫瘤治療效果的優(yōu)勢(shì)，逐漸被廣大臨床醫(yī)生所熟知和掌握[7-8]。研究[9-10]顯示，在傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)下，經(jīng)腹膜外途徑造瘺在預(yù)防造口旁疝等相關(guān)并發(fā)癥方面要優(yōu)于經(jīng)腹膜途徑，而在腹腔鏡Miles術(shù)中相關(guān)研究相對(duì)較少。因此，本研究旨在通過(guò)Meta分析的方法，比較腹腔鏡經(jīng)腹膜外與經(jīng)腹膜途徑造瘺術(shù)的療效，以尋找更優(yōu)的手術(shù)方式，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 研究類型：本研究納入國(guó)內(nèi)外關(guān)于比較直腸癌腹腔鏡Miles術(shù)經(jīng)腹膜外及經(jīng)腹膜途徑結(jié)腸造瘺術(shù)療效的文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）或回顧性試驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法，研究文獻(xiàn)為全文文獻(xiàn)，語(yǔ)種為中文或英文；⑵ 研究對(duì)象：納入所有術(shù)后病理均證實(shí)為直腸癌或肛管癌的患者，性別和年齡等不限；⑶ 干預(yù)措施：對(duì)照組采用腹腔鏡經(jīng)腹膜途徑造瘺，干預(yù)組采用腹腔鏡經(jīng)腹膜外途徑造瘺；⑷ 結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)包括：造口旁疝、造口壞死、造口感染、造口狹窄、造口脫垂、造口回縮、造口周圍炎、造口皮膚黏膜分離、造口出血、造口水腫、內(nèi)疝、腸梗阻發(fā)生情況；手術(shù)時(shí)間、造口時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后造口排氣時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后能否獲得排便感。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 研究對(duì)象為尸體或動(dòng)物者；⑵ 樣本量＜10的文獻(xiàn)；⑶ 沒(méi)有進(jìn)行隨訪的文獻(xiàn)；⑷ 重復(fù)的文獻(xiàn)；⑸ 未提供足夠分析數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。由2名作者獨(dú)立篩選符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)，當(dāng)存在分歧時(shí)由其他作者參與討論并最終決定結(jié)果。

1.3 檢索策略

檢索2017年8月前Pubmed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及全國(guó)圖書館參考咨詢聯(lián)盟公開(kāi)發(fā)表的比較直腸癌腹腔鏡Miles術(shù)經(jīng)腹膜外及經(jīng)腹膜途徑造瘺術(shù)療效的臨床研究。中文檢索詞為：直腸腫瘤、直腸癌、腹腔鏡、腹膜外、經(jīng)腹膜、結(jié)腸造口；英文檢索詞為：rectal cancer/neoplasms/carcinoma、laparoscopic/laparoscopy、extraperitoneal、transperitoneal、permanent stoma。對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、相關(guān)綜述或病例報(bào)道進(jìn)行擴(kuò)大檢索。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對(duì)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[11]，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：研究病例的納入4個(gè)條目（4分）；可比性兩個(gè)條目（2分）；結(jié)局指標(biāo)3個(gè)條目（3分），評(píng)分5～9分為質(zhì)量較高文獻(xiàn)。根據(jù)Jadad量表對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生（2分）；隨機(jī)化（2分）；盲法（2分）；撤出與退出（1分），4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。若有分歧，則由其他作者參與討論并最終決定結(jié)果。

1.5 數(shù)據(jù)提取

由2名研究者獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀并提取相關(guān)數(shù)據(jù)，存在分歧時(shí)，與其他作者討論后尋得結(jié)果。主要包括：⑴ 一般資料：標(biāo)題、第一作者、發(fā)表日期；⑵ 研究特征：研究設(shè)計(jì)、樣本量、研究對(duì)象年齡與性別及干預(yù)措施；⑶ 結(jié)局指標(biāo)：造口旁疝、造口壞死、造口感染、造口狹窄、造口脫垂、造口回縮、造口周圍炎、造口皮膚黏膜分離、造口出血、造口水腫、內(nèi)疝、腸梗阻發(fā)生情況；手術(shù)時(shí)間、造口時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后造口排氣時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后能否獲得排便感。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類資料采用比值比（OR）作為合并統(tǒng)計(jì)量；連續(xù)資料采用加權(quán)均數(shù)差（MD）作為合并統(tǒng)計(jì)量；所有統(tǒng)計(jì)量均計(jì)算95% CI。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，根據(jù)結(jié)果選擇計(jì)算模型，若各試驗(yàn)間異質(zhì)性?。≒＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型；若試驗(yàn)間異質(zhì)性大（P＜0.1，I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，行異質(zhì)性分析，探討異質(zhì)性來(lái)源。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)一般情況及相關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索，初步檢索出385篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)查重、閱讀摘要及全文后共篩查出15篇文獻(xiàn)[13-27]，其中中文文獻(xiàn)12篇，英文文獻(xiàn)3篇，共納入患者1 162例。具體篩選過(guò)程見(jiàn)圖1。兩組一般資料及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)情況見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening process

表1 納入的文獻(xiàn)基本特征及評(píng)估Table 1 The basic characteristics and assessment of the included studies

2.2 RCT文獻(xiàn)結(jié)果

本文共納入1篇RCT文獻(xiàn)[22]，其結(jié)果示經(jīng)腹膜外途徑造瘺組患者術(shù)后造口水腫發(fā)生率高（P=0.008），遠(yuǎn)期并發(fā)癥較經(jīng)腹膜途徑造瘺組患者明顯降低（P=0.036）（表2）。

表2 RTC的相關(guān)指標(biāo)Table 2 Major variables from the RTC

2.3 回顧性研究文獻(xiàn)結(jié)果

2.3.1 主要指標(biāo)結(jié)果 ⑴ 造口旁疝：在納入研究的14篇文獻(xiàn)中，有13篇[13-15,17-21,23-27]報(bào)道了患者術(shù)后造口旁疝的發(fā)生情況，無(wú)異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示，表明經(jīng)腹膜外途徑造瘺組患者造口旁疝發(fā)生率更低（OR=0.10，95% CI=0.04～0.22，P＜0.000 01）（圖2）。⑵ 造口壞死：9篇文獻(xiàn)[15,17-18,20,23-27]報(bào)道了術(shù)后患者造口壞死的發(fā)生情況，無(wú)異質(zhì)性（P=0.85，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果示，經(jīng)腹膜外途徑造瘺可以降低患者術(shù)后造口壞死的發(fā)生率（OR=0.37，95% CI=0.16～0.86，P=0.02）（圖3）。⑶ 手術(shù)時(shí)間：14篇文獻(xiàn)中6篇[13,17-19,25,27]對(duì)手術(shù)時(shí)間的差異進(jìn)行了分析，存在低度異質(zhì)性（P=0.17，I2=36%），采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=8.24，95% CI=-0.15～16.63，P=0.05）（圖4）。⑷ 造口時(shí)間：4篇文獻(xiàn)[20,25-27]對(duì)造口時(shí)間進(jìn)行了分析，存在高度異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩組造口時(shí)間無(wú)明顯差異（MD=0.73，95% CI=-6.12～7.58，P=0.83），行敏感性分析后異質(zhì)性仍較大（P＜0.000 01，I2=98%），結(jié)果仍顯示兩組造口時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（MD=0.71，95% CI= -2.68～4.10，P=0.68）（圖5）。⑸ 造口脫垂：14篇文獻(xiàn)中，有11篇[13-15,19-21,23-27]報(bào)道了術(shù)后患者發(fā)生造口脫垂的情況，無(wú)異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果示，經(jīng)腹膜外造瘺組患者造口脫垂的發(fā)生率更低（OR=0.22，95% CI=0.09～0.57，P=0.002）（圖6）。⑹ 內(nèi)疝：9篇文獻(xiàn)[13-15,20-21,23,25-27]對(duì)術(shù)后內(nèi)疝發(fā)生率進(jìn)行了對(duì)比，無(wú)異質(zhì)性（P=0.99，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)腹膜外途徑造瘺組患者內(nèi)疝發(fā)生率低（OR=0.23，95% CI=0.06～0.81，P=0.02）（圖7）。⑺ 造口回縮：8篇文獻(xiàn)[14-15,20-21,23,25-27]報(bào)道了患者術(shù)后造口回縮的發(fā)生情況，無(wú)異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)腹膜外途徑造瘺組患者造口回縮發(fā)生率低（OR=0.25，95% CI=0.07～0.81，P=0.02）（圖8）。⑻ 住院時(shí)間：14篇文獻(xiàn)中有6篇[13,17,19,24,26-27]對(duì)患者住院時(shí)間的差異進(jìn)行了分析，存在中度異質(zhì)性（P=0.007，I2=69%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)腹膜外途徑造瘺組患者術(shù)后住院時(shí)間較 短（MD=-1.66，95% CI=-3.09～0.23，P=0.02），行敏感性分析，排除文獻(xiàn)[13]后，存在低度異質(zhì)性（P=0.14，I2=42%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果示，經(jīng)腹膜外途徑造瘺組患者術(shù)后住院時(shí)間較短（MD=-0.70，95% CI=-1.14～-0.27，P=0.002）（圖9）。⑼ 術(shù)后首次排氣時(shí)間：4篇文獻(xiàn)[13,19,24,26]對(duì)患者術(shù)后首次排氣時(shí)間進(jìn)行了分析，存在重度異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.10，95% CI=-0.77～0.97，P=0.82），行敏感性分析依次剔除各篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性仍較大（P＜0.000 01，I2=90%），數(shù)據(jù)顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.09，95% CI=-0.34～0.51，P=0.69）（ 圖10）。⑽ 造口水腫：3篇文獻(xiàn)[25-27]報(bào)道了患者術(shù)后造口水腫的發(fā)生情況，無(wú)異質(zhì)性（P=0.86，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果示，經(jīng)腹膜外途徑造瘺組患者術(shù)后造口水腫發(fā)生率更高（OR=5.19，95% CI=2.15～12.53，P=0.000 2）（圖11）。⑾ 造口皮膚黏膜分離：有4篇文獻(xiàn)[18,24,26-27]報(bào)道了患者術(shù)后造口皮膚黏膜分離的發(fā)生情況，無(wú)異質(zhì)性（P=0.76，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果示，經(jīng)腹膜外造瘺組患者術(shù)后造口皮膚黏膜分離發(fā)生率較低（OR=0.30，95% CI=0.12～0.76，P=0.01）（ 圖12）。⑿ 獲得排便感：有4篇文獻(xiàn)[13,14,16,21]報(bào)道了患者術(shù)后獲得排便感的情況，存在中度異質(zhì)性（P=0.10，I2=52%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)腹膜外途徑造瘺組患者術(shù)后更易獲得排便感（OR=13.22，95% CI=5.64～30.99，P＜0.000 01）。由于異質(zhì)性較高（P=0.58，I2=0%），進(jìn)行敏感性分析，排除文獻(xiàn)[16]后，采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)腹膜外途徑造瘺組患者術(shù)后更易獲得排便感（OR=20.32，95% CI=9.05～45.62，P＜0.000 01）（圖13）。

圖2 造口旁疝發(fā)生率的比較Figure 2 Comparison of the incidence of parastomal hernia

圖3 造口壞死發(fā)生率的比較Figure 3 Comparison of the incidence of stoma necrosis

圖4 手術(shù)時(shí)間的比較Figure 4 Comparison of operative times

圖5 造口時(shí)間的比較及敏感性分析Figure 5 Comparison of times of colostomy creation and sensitivity analysis

圖6 造口脫垂發(fā)生率的比較Figure 6 Comparison of incidence of stoma prolapse

圖7 內(nèi)疝發(fā)生率的比較Figure 7 Comparison of incidence of internal hernia

圖8 造口回縮發(fā)生率的比較Figure 8 Comparison of incidence of stoma retraction

圖9 住院時(shí)間的比較及敏感性分析Figure 9 Comparison of lengths of hospital stay and sensitivity analysis

圖10 首次排氣時(shí)間的比較及敏感性分析Figure 10 Comparison of times to first gas passage and sensitivity analysis

圖10 首次排氣時(shí)間的比較及敏感性分析（續(xù)）Figure 10 Comparison of times to first gas passage and sensitivity analysis (continued)

圖11 造口水腫情況的比較Figure 11 Comparison of incidence of stoma edema

圖12 造口皮膚黏膜分離情況的比較Figure 12 Comparison of incidence of stoma mucocutaneous separation

圖13 獲得排便感情況的比較及敏感性分析Figure 13 Comparison of sensation of defecation and sensitivity analysis

2.3.2 次要指標(biāo)結(jié)果 ⑴ 造口感染：10篇文獻(xiàn)[13,15,17-21,24,26-27]對(duì)造口感染的發(fā)生率進(jìn)行了對(duì)比，無(wú)異質(zhì)性（P=0.87，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后造口感染發(fā)生率的差異無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（OR=0.79，95% CI=0.38～1.63，P=0.52）。⑵ 造口狹窄：10篇文獻(xiàn)[13-15,19-21,23,25-27]報(bào)道了患者術(shù)后造口狹窄的發(fā)生情況，無(wú)異質(zhì)性（P=0.98，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.48，95% CI=0.20～1.15，P=0.10）。⑶ 腸梗阻：5篇文獻(xiàn)[13,17,19-20,27]報(bào)道了患者術(shù)后腸梗阻的發(fā)生情況，無(wú)異質(zhì)性（P=0.69，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.73，95% CI=0.24～2.21，P=0.57）。⑷ 術(shù)中出血量：3篇文獻(xiàn)[18-19,27]對(duì)患者術(shù)中出血量進(jìn)行了分析，無(wú)異質(zhì)性（P=0.82，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果示，兩組患者術(shù)中出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（MD=5.90，95% CI=-29.72～41.52，P=0.75）。⑸ 造口出血：在納入的14篇文獻(xiàn)中，有2篇[25-26]報(bào)道患者術(shù)后造口出血的發(fā)生情況，無(wú)異質(zhì)性（P=0.71，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.67，95% CI=0.11～4.13，P=0.67）。⑹ 造口周圍炎：5篇文獻(xiàn)[13,15,21,25-26]報(bào)道了患者術(shù)后造口周圍炎的發(fā)生情況，無(wú)異質(zhì)性（P=0.93，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示，兩組患者術(shù)后造口周圍炎發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.74，95% CI=0.33～1.65，P=0.46）。

2.4 發(fā)表偏移分析

以造口旁疝及手術(shù)時(shí)間漏斗圖為例對(duì)本研究可能具有的發(fā)表性偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)。見(jiàn)其對(duì)應(yīng)的漏斗圖較對(duì)稱，呈倒漏斗形分布，說(shuō)明存在潛在發(fā)表性偏倚的可能性較小（圖14）。

圖14 發(fā)表偏移分析 A：造口旁疝發(fā)生率漏斗圖；B：手術(shù)時(shí)間漏斗圖Figure 14 Publication bias analyses A: Funnel plot of incidence of parastomal hernia; B: Funnel plot of operation time

3 討 論

腹腔鏡微創(chuàng)治療于1991年開(kāi)始應(yīng)用于結(jié)直腸外科[28]。隨著其發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已成為腹腔鏡胃腸道外科中成熟的術(shù)式之一[29-30]，我國(guó)直腸癌患者中大部分為低位直腸癌患者，隨著吻合器技術(shù)的發(fā)展及外科醫(yī)生手術(shù)水平的進(jìn)步，直腸癌行超低位保肛手術(shù)的患者日益增加，但仍有部分患者因無(wú)法保肛而需行腹腔鏡Miles術(shù)，若術(shù)后患者發(fā)生造口旁疝或造口壞死等需外科手術(shù)再次干預(yù)的并發(fā)癥，將再次經(jīng)歷身體、心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，因此一個(gè)優(yōu)質(zhì)的腹壁造口至關(guān)重要。本文就直腸癌腹腔鏡Miles術(shù)經(jīng)腹膜外及經(jīng)腹膜途徑結(jié)腸造瘺術(shù)的療效進(jìn)行分析。

1958年，Goligher[31]首先報(bào)道了乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜外造口的造口途徑，提出其可以降低患者術(shù)后造口旁疝的發(fā)生率。本Meta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹膜外途徑造瘺可明顯降低患者術(shù)后造口旁疝的發(fā)生率（P＜0.000 01），原因可能在于經(jīng)腹膜途徑造瘺時(shí)，術(shù)者人為地將皮膚、皮下組織、腹直肌前后鞘及腹膜打開(kāi)，形成一個(gè)相通的腔道，腸壁漿肌層與腹膜縫合造成腹膜的不完整，形成薄弱點(diǎn)，腹內(nèi)壓增加時(shí)，易使腹腔內(nèi)容物由此薄弱處進(jìn)入造口旁間隙，形成造口旁疝。而經(jīng)腹膜外途徑造瘺時(shí)并未打開(kāi)腹直肌后鞘及腹膜，從而有效降低了造口旁疝的發(fā)生率。由于腸管貫穿隧道與腹壁鏈接相對(duì)緊密，腸管及系膜血管在間隙中不同程度受壓，故增加了患者術(shù)后造口水腫的發(fā)生率（P＜0.000 1），但大多數(shù)造口水腫不需干預(yù)即可恢復(fù)[26]。同理，經(jīng)腹膜途徑造瘺時(shí)，乙狀結(jié)腸與左側(cè)腹壁間也存在一潛在腔隙，使得大網(wǎng)膜、小腸等易于此處嵌頓形成內(nèi)疝，而經(jīng)腹膜外途徑造瘺消除了此腔隙，因而降低了內(nèi)疝的發(fā)生率（P=0.04）。數(shù)據(jù)顯示兩組造口脫垂及回縮的差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），原因可能為經(jīng)腹膜外途徑造瘺時(shí)，乙狀結(jié)腸由腹膜外隧道穿過(guò)，隧道距離長(zhǎng)，且與周圍組織致密粘連固定，從而減少了造口脫垂及回縮的發(fā)生。經(jīng)腹膜外途徑造瘺組患者術(shù)后造口壞死發(fā)生率低（P=0.02）可能與其只需將腸黏膜與皮膚縫合固定，從而能夠減少誤扎系膜血管有關(guān)。就造口皮膚黏膜分離的比較而言，分析結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01），但納入比較的4篇文獻(xiàn)中有3篇[24,26-27]與此結(jié)果相悖，考慮可能存在文獻(xiàn)[18]的研究權(quán)重較大，對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生了影響，需進(jìn)一步納入更多的研究來(lái)證實(shí)此結(jié)論的準(zhǔn)確性。

通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹膜外途徑造瘺組患者術(shù)后更易獲得排便感（P＜0.000 01），但存在中度異質(zhì)性（P=0.10，I2=52%），行敏感性分析排除文獻(xiàn)[16]后，異質(zhì)性明顯降低（P=0.58，I2=0%），結(jié)果與排除前一致，分析其原因在于壁層腹膜具有豐富的神經(jīng)末梢，糞便或氣體通過(guò)造瘺腸段時(shí)可刺激腹膜神經(jīng)引起排便感覺(jué)而建立新的排便反射，使患者更易獲得排便感[13,26]，這與王漢斌[32]及郭春華等[33]的研究結(jié)果一致；兩組患者術(shù)后住院時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02），由于存在中度異質(zhì)性（P=0.007，I2=69%），行敏感性分析排除文獻(xiàn)[13]后，異質(zhì)性降低（P=0.14，I2=42%），且分析結(jié)果同樣提示經(jīng)腹膜外途徑造瘺組患者術(shù)后住院時(shí)間短（P=0.002），原因可能在于經(jīng)腹膜外途徑造瘺組患者術(shù)后造口旁疝、造口壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，從而能夠減少住院時(shí)間；兩組造口時(shí)間與術(shù)后首次排氣時(shí)間之間的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，異質(zhì)性較高，行敏感性分析未能明確其異質(zhì)性來(lái)源。

本Meta分析表明，兩組患者術(shù)后造口感染、造口狹窄、腸梗阻、造口出血、造口周圍炎的發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中兩組患者手術(shù)時(shí)間比較的P值處于臨界，可能與納入研究數(shù)量不足相關(guān)。綜合上述比較提示直腸癌腹腔鏡Miles術(shù)經(jīng)腹膜外途徑造瘺是一種相對(duì)安全的術(shù)式，但還需進(jìn)一步的臨床研究來(lái)證實(shí)。

本文與以往發(fā)表的類似Meta分析相比[34-35]，納入了更多研究文獻(xiàn)，對(duì)更多的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了分析，分析結(jié)果異質(zhì)性較高時(shí)行進(jìn)一步異質(zhì)性分析。

本文的局限性在于，納入的文獻(xiàn)類型大多是回顧性研究，僅有1篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，仍需要更多的前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)明確腹腔鏡經(jīng)腹膜外途徑造瘺的優(yōu)勢(shì)。另納入的15篇文獻(xiàn)中僅有兩篇為英文文獻(xiàn)，且語(yǔ)種僅為中文及英文，對(duì)其他語(yǔ)種的相關(guān)文獻(xiàn)沒(méi)有納入，可能存在潛在的發(fā)表偏移。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)腹膜外途徑造瘺能夠明顯降低患者術(shù)后造口旁疝、造口脫垂、造口回縮、造口皮膚黏膜分離及內(nèi)疝的發(fā)生率，具有良好的療效，是一種更優(yōu)質(zhì)的造口方式，有理由相信，未來(lái)腹腔鏡經(jīng)腹膜外途徑造瘺將會(huì)成為更多外科醫(yī)生的首選術(shù)式。