王怡進 秦國平 徐家順

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，具有顯著的氣流受限特征且氣流受限不完全可逆，一般表現(xiàn)為進行性發(fā)展，這與肺部對有毒有害氣體、顆粒的炎癥反應異常有重要聯(lián)系[1-2]。COPD的發(fā)病率高，且病死率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，尤其處于急性加重期的慢性阻塞性肺疾病(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)患者的臨床危險性很高[3-5]。COPD患者的凝血功能具有血栓前狀態(tài)的特征，炎癥因素主要影響患者凝血功能改變，推測凝血功能改變僅僅是COPD系統(tǒng)性炎癥的一種肺外表現(xiàn)[6-8]。糖皮質激素屬于甾體類固醇激素類抗炎藥物，可以有效改善或延緩氣流阻塞的氣道炎癥性疾病[9-10]。然而，關于糖皮質激素通過抑制COPD患者炎癥反應影響凝血功能的相關報道尚且較少。本文選取2015年1月至2016年12月醫(yī)院收治的80例AECOPD患者作為研究對象，探討糖皮質激素的治療效果及對患者凝血功能的影響。

資料與方法

一、一般資料

選取本院2016年1月至2017年12月收治并接受糖皮質激素治療的AECOPD患者80例作為研究對象。其中男性40例，女性40例；年齡為62～82歲，平均年齡為(71.4±8.5)歲；病程2～10年，平均病程為(6.6±2.7)年；有吸煙史患者40例，無吸煙史或已戒煙5年以上患者40例。納入標準：①符合《衛(wèi)生部2011版慢性阻塞性肺疾病診治指南及標準[11]；②急性加重期臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰、氣短、喘息加重、痰量增多及發(fā)熱等；③患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①使用低分子肝素、阿司匹林、華法林等影響患者凝血功能的藥物；②合并有糖尿病、冠心病、心腦血管性疾病、腸炎、肝炎及惡性腫瘤等疾病的患者。

利用隨機數(shù)字表法將入選患者隨機分為兩組，即對照組(39例)和觀察組(41例)。對照組男19例，女20例，平均年齡(70.8±8.3)歲，平均病程(5.3±2.5)年，吸煙史21例；觀察組男21例，女20例，平均年齡(71.6±8.7)歲，平均病程(5.8±2.8)年，吸煙史19例；兩組患者在性別、年齡、病程、吸煙史等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、研究方法

對照組給予控制性氧療、應用支氣管擴張劑，必要時應用抗菌素和呼吸機輔助通氣等常規(guī)性治療，觀察組在對照組的基礎上給予醋酸潑尼松片(天津力生制藥，國藥準字H12020123，5 mg)，口服40 mg/d，療程5 d。

所有入選患者均于入院當天及治療后第5天抽取晨起肘部5 ml靜脈血，并在本院檢驗科同一檢驗人員的操作下測定凝血酶時間(thrombin time，TT)、凝血酶原時間(prothrombin time, PT)、活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time, APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)等凝血四項、D-二聚體以及C反應蛋白(C-reaction protein, CRP)。比較兩組患者治療前后凝血功能指標及炎癥因子水平的變化。同時，觀察兩組患者治療前后血氣、肺功能相關指標，并根據(jù)此判定治療效果；其中，肺功能采用Vmax儀器進行分析測定，血氣分析采用靜息不吸氧狀態(tài)下的動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)作為觀測及評價指標。記錄并比較兩組患者治療前后的各指標變化情況。

療效評定標準： ①顯效：患者體征及癥狀得到顯著改善，咳嗽、肺部啰音等基本消失，血氣分析及肺功能指標恢復正常，癥候積分減少70%～90%，生活質量顯著提高；②有效：患者體征及癥狀有所改善，咳嗽、肺部啰音等有所消減，血氣及肺功能指標發(fā)生好轉，癥候積分減少30%～60%，生活質量有所提高；③無效：患者體征及癥狀無明顯改善，病情無改善或呈現(xiàn)加重趨勢，癥候積分減少在30%以下。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組患者臨床療效間的對比

對照組和觀察組的治療總有效率分別為80.00%和97.50%，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。對照組有3例患者發(fā)生不良反應，而觀察組有5例患者發(fā)生不良反應，兩組患者不良反應發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異(χ2=0.139，P=0.709)。

表1 兩組患者治療前后肺功能相關指標比較±s)

注：a表示與本組治療前比較，P<0.05；b表示與對照組治療后比較，P<0.05

表2 兩組患者治療前后凝血功能及炎性因子水平比較±s)

注：a表示與本組治療前比較，P<0.05；b表示與對照組治療后比較，P<0.05

二、兩組患者治療前后肺功能比較

與治療前相比，兩組患者治療后肺功能均有顯著改善(P<0.05)；與對照組治療后相比，觀察組治療后的FEV1、FEV1/FVC和FEV1占預計值明顯升高，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

三、兩組患者治療前后血氣分析比較

與治療前相比，對照組和觀察組患者治療后PaO2值均顯著升高(64.25±11.16 mmHg和69.93±11.09 mmHg)，而PaCO2值(40.51±7.71 mmHg和37.35±6.06 mmHg)均顯著降低(P<0.05)；與對照組治療后相比，觀察組治療后PaO2明顯更高、PaCO2值較低(P<0.05)。

四、兩組患者治療前后凝血功能及炎性因子水平比較

兩組患者治療后APTT、PT、TT水平均顯著升高，且觀察組患者APTT、PT的水平均顯著高于對照組患者治療后水平(P<0.05)；同時，兩組患者治療后FIB、D-二聚體、CRP的水平均明顯降低，且觀察組患者均顯著低于對照組患者治療后水平(P<0.05)，見表2。

討 論

AECOPD患者機體內會釋放組織胺、蛋白溶解酶、血小板活化因子、白三烯、血栓素A2等多種炎性遞質，使得氣道腺體分泌及血管通透性顯著增加，進而增高氣道反應性、收縮氣管，導致肺功能急劇下降[12-17]。慢性缺氧會導致紅細胞出現(xiàn)代償性增多，血液黏度增加，使得炎性因子進入血液循環(huán)，且凝血因子Ⅶ被激活并觸發(fā)外源性凝血途徑[18]；而且，缺氧、感染、酸中毒會直接損傷微管內皮細胞、內皮下膠原暴露以及內源凝血系統(tǒng)激活等因素的影響常導致慢性阻塞性肺疾病患者凝血纖溶功能出現(xiàn)異常，常常表現(xiàn)為血栓前狀態(tài)特征[19-20]。

本文中兩組患者治療后肺功能均有顯著改善；觀察組患者治療后PaO2值均顯著升高，而PaCO2值均顯著降低。上述結果提示采用糖皮質激素治療AECOPD患者后，能夠有效阻止或減緩肺部炎癥反應造成的損害，顯著改善呼吸功能，具有良好的臨床療效[21]。而且，兩組患者治療后APTT、PT、TT水平均顯著升高，且觀察組患者APTT、PT的水平均顯著高于對照組患者治療后水平；同時，兩組患者治療后FIB、D-二聚體、CRP的水平均明顯降低，且觀察組患者均顯著低于對照組患者治療后水平，提示糖皮質激素治療后可顯著改善患者的凝血功能，且炎癥因子水平與凝血異常呈現(xiàn)同向變化，這與文獻報道相一致，同時治療周期的延長對于患者凝血功能的改善更為顯著[22-25]。AECOPD患者的炎癥因子與凝血功能間的聯(lián)系可能主要源于：①炎癥因子可增強凝血酶原復合物的活性[26-28]；②炎癥因子水平升高能促進單核細胞、巨噬細胞及血管內皮細胞組織因子的表達，從而活化外源性凝血途徑；③炎癥因子能夠誘導蛋白酶激活受體的激活和表達，使得纖溶酶原激活物合成減少并減緩纖維蛋白多聚體的溶解[29]；④炎癥因子可使得抗凝系統(tǒng)功能降低[30]。然而，也有研究指出糖皮質激素治療周期的延長會顯著增加患者不良反應發(fā)生率[31]，但本研究結果顯示治療時間延長并未改變患者的不良反應發(fā)生率，這可能與樣本量及治療周期的不同相關。

綜上所述，在AECOPD患者中應用糖皮質激素具有較好的臨床療效，有助于患者肺功能和凝血功能的改善。