劉艷琴 靳慶芝 謝梅 劉麗萍 丁朵 李?yuàn)檴?鄭路路

支氣管鏡檢查術(shù)是將細(xì)長(zhǎng)的纖維支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道，即經(jīng)過(guò)聲門進(jìn)入氣管和支氣管以及更遠(yuǎn)端，直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)的檢查或治療[1]。大多數(shù)肺部及氣道疾病，如腫瘤、間質(zhì)性肺病、肉芽腫性疾病以及某些感染性疾病需要通過(guò)支氣管鏡檢查來(lái)確定疾病的診斷和后續(xù)治療，因此，支氣管鏡檢術(shù)是呼吸內(nèi)科常用的、非常重要的有創(chuàng)操作[2]。

一般情況下，纖維支氣管鏡檢術(shù)采用的是局部麻醉的方式，即使用2%利多卡因?qū)β曢T及氣道黏膜進(jìn)行表面麻醉。然而，纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門及氣道時(shí)，仍會(huì)對(duì)患者造成較強(qiáng)的刺激，患者出現(xiàn)體動(dòng)、劇烈咳嗽、心慌等不良反應(yīng)。加之心理上的緊張及對(duì)疾病的顧慮，患者不能有效的配合檢查及治療，影響了支氣管鏡檢術(shù)的順利進(jìn)行[3]。為此，我科近年來(lái)開(kāi)展了全麻下經(jīng)喉罩或氣管插管的支氣管鏡檢術(shù)，大大減少了患者的不良反應(yīng)及畏懼心理，取得了患者的良好配合，同時(shí)也擴(kuò)大了支氣管鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證，例如超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)等，提高了支氣管鏡檢查術(shù)的成功率[4-5]。但全麻后患者需要較長(zhǎng)的蘇醒期，需要更嚴(yán)密的臨床護(hù)理監(jiān)護(hù)，這對(duì)護(hù)理工作提出更高的要求。本文旨在回顧性分析全麻下支氣管鏡檢術(shù)后的不良反應(yīng)，并探討更佳的護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

2017年1月至2017年8月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科行全麻下支氣管鏡檢查術(shù)的患者共142例，其中男性77例，女性65例。年齡19～80歲，平均年齡為(67.23±18.91)歲?；颊呒膊√卣鳎悍伟?9例，肺炎59例，肺結(jié)核5例，支氣管擴(kuò)張并咯血3例，其他疾病16例。支氣管鏡檢術(shù)目的：支氣管黏膜活檢及刷片101例，支氣管肺泡灌洗8例，EBUS-TBNA 24例，氬氣刀、冷凍等支氣管鏡下治療9例。

二、檢查方法

對(duì)所有擬行全麻下支氣管鏡檢查術(shù)的患者留置外周靜脈留置針，進(jìn)入氣管鏡檢查室后開(kāi)放靜脈通路，面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征。靜脈誘導(dǎo)麻醉后置入喉罩，經(jīng)支氣管鏡確定喉罩位置后固定，呼吸機(jī)輔助通氣。對(duì)于部分喉罩留置困難的患者行氣管插管術(shù)，之后通過(guò)氣管插管行支氣管鏡檢查或鏡下治療等有創(chuàng)操作。

三、護(hù)理方法

1. 術(shù)前護(hù)理: 患者對(duì)全麻下支氣管鏡檢查缺乏認(rèn)知，支氣管鏡檢查前普遍存在緊張、恐懼等心理，甚至部分患者檢查前一晚嚴(yán)重失眠，導(dǎo)致鏡檢前患者血壓升高、心率增快等不良反應(yīng)的發(fā)生率高，影響麻醉和鏡檢術(shù)的順利開(kāi)展[6]。針對(duì)上述情況，責(zé)任護(hù)士至少提前1 d向患者詳細(xì)解釋全麻支氣管鏡檢術(shù)的目的、方法及注意事項(xiàng)，幫助患者克服心理障礙與減輕壓力，使患者提前做好準(zhǔn)備并更好地配合全麻下支氣管鏡檢術(shù)。同時(shí)告知患者術(shù)前6 h禁飲食、摘除假牙等常規(guī)注意事項(xiàng)。

2. 術(shù)后護(hù)理: 全麻蘇醒后患者平車轉(zhuǎn)入普通病房，給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)以監(jiān)測(cè)生命體征。囑患者平臥位休息，禁飲食4 h，鼓勵(lì)患者多休息、少說(shuō)話、適度咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢，避免呼吸抑制、窒息的發(fā)生[7]。4 h后協(xié)助患者少量飲水，無(wú)飲水嗆咳現(xiàn)象方可流食或半流食飲食。監(jiān)護(hù)過(guò)程中除嚴(yán)密記錄患者的生命體征外，還需觀察患者的咳嗽、咳痰量、咯血等情況。出血量較多的患者需要采取患側(cè)臥位，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止血治療。

3. 針對(duì)患者術(shù)后的不良反應(yīng)相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策

(1)咽部不適：術(shù)后建議患者4 h后進(jìn)食少量溫和流食，避免刺激性食物。咽部刺激癥狀較重的患者遵醫(yī)囑給予局部霧化吸入治療及稀釋后的復(fù)方硼砂溶液漱口，緩解咽部癥狀。對(duì)少數(shù)咽部異物感、疼痛明顯的患者，適當(dāng)口服治療咽炎的藥物。咽部不適癥狀通常1～3 d可逐漸緩解。

(2)咳嗽：術(shù)后注意協(xié)助患者拍背，鼓勵(lì)適度咳嗽和咳痰以排出氣道內(nèi)殘留分泌物。同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，囑患者避免劇烈咳嗽，避免撕裂活檢創(chuàng)面。對(duì)少數(shù)咳嗽較重患者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入或口服藥物治療后均可有效緩解咳嗽癥狀。

(3)咯血：術(shù)后有咯血的患者，護(hù)理中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及咯血量，囑患者采取患側(cè)臥位，避免血液流入健側(cè)，導(dǎo)致肺部感染或窒息發(fā)生。此外，拍背可幫助患者咳出血塊，避免窒息發(fā)生。保障靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑給予靜滴止血藥物。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理與安慰，告知其少量咯血是支氣管鏡檢查術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，消除其緊張、恐懼、焦慮心理，使患者能安靜配合治療[2]。

(4)胃腸道反應(yīng)：因患者術(shù)后咽反射功能尚未完全恢復(fù)，一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐的不良反應(yīng)，易導(dǎo)致誤吸、窒息。因此有嘔吐的患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，協(xié)助患者拍背吐出胃內(nèi)容物，避免誤吸發(fā)生。針對(duì)部分胃腸道反應(yīng)過(guò)重的患者，遵醫(yī)囑給予抑酸藥后，患者癥狀均緩解。4 h后囑患者可進(jìn)少量溫和流食，避免胃腸道刺激反應(yīng)過(guò)重。

(5)神經(jīng)精神異常：對(duì)于嗜睡患者需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，包括呼吸頻率及血氧飽和度的變化，可給予面罩吸氧，必要時(shí)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。2例嗜睡患者6 h后神志完全恢復(fù)，無(wú)其他不良反應(yīng)。對(duì)于煩躁的患者需注意觀察生命體征，并保證患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止墜床或碰傷，同時(shí)保證周圍環(huán)境安靜，減少對(duì)患者的刺激。對(duì)于意識(shí)清醒的患者，加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS18.0軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況

共計(jì)142例患者在全麻下行支氣管鏡檢術(shù)，其中1例患者因全麻后出現(xiàn)房早、房速、房顫，立即終止支氣管鏡檢術(shù)；1例患者因支氣管肺癌行氬氣刀冷凍治療時(shí)出現(xiàn)大出血，經(jīng)止血、清理氣道等積極搶救后，患者安全蘇醒；2例患者全麻下行氬氣刀治療時(shí)突發(fā)嚴(yán)重心律失常，經(jīng)積極搶救，患者心跳恢復(fù)后蘇醒拔管；其余138例患者均順利完成支氣管鏡檢查或治療，手術(shù)時(shí)間20～150 min不等?；颊咝g(shù)后的不良反應(yīng)，發(fā)生率，見(jiàn)表1。

表1 全麻下支氣管鏡檢術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況

二、術(shù)后不良反應(yīng)

1. 咽部不適: 行全麻下支氣管鏡檢術(shù)的142例患者中，術(shù)后有79例患者訴有不同程度的咽干、咽癢、咽部刺激感等不適，發(fā)生率55.63%。上述咽部不適大多無(wú)需特殊處理，通常于第二日完全緩解。分析患者咽部不適發(fā)生的原因可能如下：①氣管插管對(duì)聲門的壓迫及刺激；②氣管鏡通過(guò)喉罩反復(fù)多次進(jìn)出聲門而對(duì)聲帶造成刺激。針對(duì)上述情況，支氣管鏡操作醫(yī)師在支氣管鏡診療操作結(jié)束前，應(yīng)于聲門部位再次給予利多卡因表面麻醉，同時(shí)減少多次進(jìn)鏡、退鏡對(duì)聲門的刺激，這樣可顯著減少咽部不適的發(fā)生。

2. 咳嗽: 回顧性觀察全麻支氣管鏡檢查患者142例，105例患者于蘇醒前0.5 h內(nèi)有較為明顯的刺激性咳嗽，發(fā)生率73.94%，0.5 h后咳嗽癥狀明顯緩解。將142例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組64 例，按傳統(tǒng)的操作方法，術(shù)后58例(90.6%)于蘇醒前0.5 h內(nèi)有較為明顯的刺激性咳嗽，可能的原因是支氣管鏡在氣道內(nèi)操作刺激氣道黏膜，造成黏膜損傷，操作后少許分泌物刺激氣道黏膜，導(dǎo)致刺激性咳嗽，6例(9.3%)未發(fā)生。干預(yù)組78例，在常規(guī)氣管鏡檢查操作的基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，操作者操作時(shí)動(dòng)作盡量輕柔，隨時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物及液體，在操作結(jié)束前再次用2%利多卡因?qū)獾鲤つみM(jìn)行表面麻醉，支氣管鏡檢查術(shù)后47例(60.2%)有較為明顯的刺激性咳嗽，31例(39.7%)未發(fā)生。比較兩組患者，改進(jìn)操作流程后，患者咳嗽不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，未發(fā)生例數(shù)顯著增加，P<0.001，見(jiàn)表2。干預(yù)措施可明顯減輕患者的不適感受，提高患者滿意度，但部分患者蘇醒后仍有刺激性咳嗽。

表2 操作改進(jìn)前后患者咳嗽的發(fā)生例數(shù)(n)

注：avs. 改進(jìn)前，P<0.001

3. 咯血: 本觀察期內(nèi)共計(jì)17例患者于支氣管鏡操作術(shù)后出現(xiàn)少量咯血或痰中帶血，發(fā)生率11.97%。支氣管鏡操作過(guò)程中，盡管醫(yī)生技術(shù)熟練及鏡下予以局部止血等處理，部分患者支氣管鏡檢查術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)咯血癥狀，分析其原因可能與以下因素有關(guān)：①支氣管鏡下對(duì)肺組織進(jìn)行活檢，術(shù)后局部仍有少量滲血；②支氣管鏡操作過(guò)程中，未能徹底清理局部陳舊性血塊。

4. 胃腸道反應(yīng): 全麻下支氣管鏡檢查術(shù)后8例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、上腹部不適等胃腸道不良反應(yīng)，發(fā)生率為5.63%，癥狀較輕微。胃腸道反應(yīng)發(fā)生的原因多考慮與患者生理心理狀況、麻醉用藥及氣管鏡操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素有關(guān)，多數(shù)患者在術(shù)后4～6 h癥狀逐漸緩解。

5. 神經(jīng)精神異常: 少數(shù)老年患者在全麻支氣管鏡術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)精神異常。本組患者觀察期內(nèi)，有2例患者出現(xiàn)嗜睡癥狀，1例患者出現(xiàn)煩躁、多語(yǔ)、多動(dòng)，不能配合臥床休息。這些精神異常反應(yīng)多考慮與麻醉藥物代謝緩慢有關(guān)。

討 論

全麻下支氣管鏡檢術(shù)中，由于患者處于無(wú)意識(shí)的麻醉狀態(tài)，提高了患者的依從性，醫(yī)師可以從容地進(jìn)行相應(yīng)的檢查或治療，提高了檢查的準(zhǔn)確性和治療的效果。研究發(fā)現(xiàn)全麻下支氣管鏡檢查術(shù)中，患者的生命體征較普通支氣管鏡更為平穩(wěn)，心率、血壓變化范圍小，術(shù)中不良反應(yīng)減少[8]，術(shù)后患者的痛苦記憶少，術(shù)后不良反應(yīng)顯著低于局麻下支氣管鏡檢術(shù)。

與局麻下支氣管鏡檢術(shù)相比，雖然全麻下支氣管鏡檢術(shù)有諸多優(yōu)勢(shì)，但仍存在部分缺點(diǎn)，譬如全麻下患者無(wú)意識(shí)，不能自主咳嗽，更容易出現(xiàn)一些氣道液體潴留，容易誘發(fā)肺部感染。部分患者因操作時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的高氧通氣造成二氧化碳潴留，對(duì)心血管及全身狀態(tài)造成潛在的影響[9]。因此，全麻下支氣管鏡檢術(shù)操作過(guò)程中需注意縮短時(shí)間。若操作時(shí)間較長(zhǎng)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈血?dú)饧靶碾娮兓?/p>

既往研究表明，全麻下支氣管鏡檢術(shù)后患者仍會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咯血、精神異常等不良反應(yīng)[10-14]。本文中我們亦發(fā)現(xiàn)以下并發(fā)癥：咽部不適不良反應(yīng)發(fā)生率為55.63%，與局部麻醉下支氣管鏡檢咽部不適的發(fā)生率類似[15]。全麻術(shù)中謹(jǐn)慎、輕柔操作，能顯著減少術(shù)后咳嗽的發(fā)生(P<0.001)；全麻術(shù)后有少部分患者出現(xiàn)少量咯血，發(fā)生率為11.97%；全麻術(shù)后少數(shù)患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及精神異常，6 h后患者全部恢復(fù)，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，全麻下支氣管鏡檢術(shù)與局麻相比，操作更安全，不良反應(yīng)少，患者耐受度高，配合良好[16-20]。術(shù)前與術(shù)后護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的護(hù)理，耐心的講解及嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，可以增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，提高患者的依從性，減少嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，加速疾病的好轉(zhuǎn)，縮短住院時(shí)間和順利治療，收到良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。