尹良爽 朱文禮 馬 坤

近年來，有關精神病患者肇事報道日益增多，由于其突發(fā)性強，預防手段少，犯罪手段較殘忍而日益引起公眾重視[1]。埃及一項對2010～2012年間356例有明確精神障礙的犯罪人員的分析[2]發(fā)現(xiàn)：診斷方面，精神分裂癥(schizophrenia,SP)占80.6%，雙相障礙占7.3%，精神發(fā)育遲滯占8.1%；案件構成方面，兇殺占56.4%，身體傷害占20.6%。華西醫(yī)學院法醫(yī)精神病學教研室15年間鑒定的3 720例刑事案件中，SP診斷占46.7%[3]。國內外研究中SP均為刑事責任能力鑒定中診斷排名首位的精神疾病。本文對近年國內外有關SP患者犯罪相關研究成果作一綜述，為預防SP患者犯罪行為提供參考。

1 SP患者犯罪相關調查統(tǒng)計學研究

對SP患者的調查研究有利于了解其犯罪特征，掌握其犯罪比例情況。瑞典一項對48萬人群38年中確診的24 297例SP患者的研究[4]發(fā)現(xiàn)，男性SP患者在發(fā)病1、2、5年內暴力犯罪率分別為3.5%、6.0%和10.7%，女性則分別為0.8%、1.5%和2.7%。英國一項超過22年對13 806例SP患者(男性8 891例，女性4 915例)的調查[5]顯示，SP患者犯罪平均年限為12年；男性患者17.2%有犯罪行為，犯罪構成：非法威脅(45.7%)、普通侵犯(33.7%)、性侵(6.3%)、縱火(3.6%)、嚴重傷害(3.5%)、搶劫(3.2%)、殺人(2.7%)和綁架(1.1%)；女性患者5.7%有犯罪行為，犯罪構成：威脅和恐嚇(43.7%)、普通侵犯(31.3%)、縱火(13.8%)、嚴重傷害(6.0%)、殺人(2.5%)、搶劫(1.0%)、性侵(0.7%)和綁架(0.7%)。以色列Fleischman等[6]對SP患者(3 187例)、其健康的一級親屬(7 535例)及健康對照組(12 625例)進行研究發(fā)現(xiàn)，SP患者組、一級親屬組及健康對照組犯罪率分別為20.6%、11.2%和8.8%，犯罪類型方面SP患者暴力型犯罪比例為15.1%，而健康對照組僅為4.0%。澳大利亞的Golenkov等[7]對1981～2010年間的149例有兇殺史的SP患者的追蹤調查發(fā)現(xiàn)，16例(10.7%)患者再次出現(xiàn)了兇殺行為：其中9例患者是第一次兇殺時明確診斷，3例患者是第二次兇殺時明確診斷，僅有4例患者是在第一次兇殺以前即明確診斷。

以上研究中，SP患者在不同國家犯罪比例不同，但其最終犯罪比例均在10%以上，精神分裂癥患者出現(xiàn)犯罪行為的人群比例要明顯大于健康人群。

2 SP患者犯罪因素相關研究

2.1 SP犯罪人群犯罪因素研究 Ciubara等[8]研究發(fā)現(xiàn)，特定的妄想和幻覺均是犯罪的危險因素。Heinrichs等[9]對151例(男性98例，女性53例)被刑事起訴的SP患者進行研究發(fā)現(xiàn)，文化程度低、無業(yè)、存在藥物濫用史、反應能力差、偏執(zhí)好斗、抑郁情緒均與犯罪行為密切相關。Ghoreishi 等[10]對意大利西北部Zanjan省(總人口數(shù)約38萬)2004～2008年358例有犯罪行為的SP患者進行研究發(fā)現(xiàn)，64.8%的患者為男性，80.7%的患者45歲以下，74.1%的患者婚姻狀況是單身或離婚；59%的患者具有完全刑事能力，71.5%的患者受教育程度高中以下，57.5%的患者酗酒，95.0%的患者海洛因依賴；在精神健康方面，68.2%的患者出現(xiàn)幻覺，63.4%的患者有妄想；回歸分析發(fā)現(xiàn)就業(yè)、婚姻狀況、使用海洛因及其他變量(包括低齡、受教育程度低、酒精依賴、幻覺)均與犯罪行為發(fā)生密切相關。土耳其Sercan等[11]對移民的SP患者進行研究發(fā)現(xiàn)，移民不是SP患者犯罪因素，但有犯罪記錄的SP移民人群易發(fā)生犯罪行為，且年齡通常較年輕。情緒抑郁、合并藥物濫用及嚴重精神癥狀可能是非住院精神病患者出現(xiàn)犯罪行為的重要原因[12]。以上研究表明教育程度低、無業(yè)、單身、經(jīng)濟狀況差、性格偏執(zhí)及精神癥狀都是SP患者出現(xiàn)犯罪行為的高危因素。同時，童年期不良事件是精神疾病患者發(fā)病和犯罪的重要因素[13]。居住環(huán)境對SP患者服刑人員出獄后再犯并無顯著影響[14]。

2.2 SP犯罪人群心理與認知狀態(tài)評估 認知功能評估方面，Bo等[15]采用包括元認知、情感狀況、精神癥狀、社會功能、認知功能等一系列量表對有明確犯罪史的SP患者進行評估，發(fā)現(xiàn)社會功能受損與元認知損傷及妄想密切相關。認知心理學研究方面，Krakowski 等[16]對比4組人群(35例有暴力行為SP患者，24例無暴力行為SP患者，28例健康對照者，31例有暴力行為的非SP健康者)，使用情緒圖片反應-抑制(GO/NO-GO)測試，結果顯示，SP組測試的反應時間慢于非SP人群，而且錯誤數(shù)更高；有暴力行為SP患者在觀看負性圖片刺激時完成實驗任務的反應時間快于無暴力行為的SP患者。以上研究提示有犯罪史的SP患者存在較廣泛的認知功能異常。

2.3 SP犯罪人群中樞神經(jīng)系統(tǒng)研究 事件相關電位和功能MRI可有效探測認知損傷的中樞機制。Krakowski 等[16]在使用情緒詞GO/NO-GO測試同時測量事件相關電位，結果顯示，有暴力行為的SP者較無暴力行為的SP者在觀看負性圖片時事件相關電位的N2波增加，P3波減少；有暴力行為SP患者N2和P3與沖動量表得分密切相關；而類似情況在無暴力行為SP組，健康對照組，有暴力行為的非SP組均不明顯；提示SP罪犯沖動抑制能力下降，可能與中樞損傷有關。Dumais等[17]對13例有暴力攻擊行為的SP患者、13例無暴力行為的SP患者以和21例健康對照者使用負性圖片同時觀察頭部功能MRI變化，結果發(fā)現(xiàn)，健康對照組腦部額葉、顳葉、頂葉、枕葉和小腦區(qū)域激活；SP暴力組在額葉、顳葉邊緣，枕葉和小腦腦區(qū)激活；SP非暴力組在小腦、枕葉腦區(qū)激活；與SP非暴力組及健康對照組相比，SP暴力組額-顳葉增加激活。以上研究提示，SP犯罪人群中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在損傷，SP暴力組異常程度可能重于SP非暴力組。

3 SP患者兇殺相關研究

在所有犯罪行為中，兇殺是一類最為嚴重的暴力型犯罪行為，由于其后果嚴重，因此受到廣泛重視，SP犯罪人群涉嫌的案件類型中,殺人占42.7%[3]，發(fā)生兇殺行為SP人數(shù)占SP人群總數(shù)的4.3%左右[18]。因此，對SP患者兇殺危險因素及兇殺人群軀體特征研究具有重要意義。

3.1 SP人群兇殺因素相關研究 Golenkov等[7]研究發(fā)現(xiàn)，所有有兇殺行為的SP患者均居住在鄉(xiāng)村且性格孤僻。年齡處于青年、酗酒史、藥物濫用史、治療依從性差、反社會人格障礙、偏執(zhí)癥狀、自殺意念和企圖史、頻繁住院史等增加了暴力事件發(fā)生的危險性，從而增加兇殺案件發(fā)生比例[19]。Adel等[20]研究發(fā)現(xiàn)，SP患者兇殺人群中藥物濫用、聽幻覺、妄想癥狀、暴力史、家族犯罪史者比例大于無兇殺人群。有學者[21]研究發(fā)現(xiàn)，SP兇殺人群中在低教育年限、農(nóng)村人口、失業(yè)、獨居人數(shù)比例遠大于健康對照人群(109例)。姚付新等[22]將城、鄉(xiāng)有兇殺行為SP患者分開研究，發(fā)現(xiàn)兩組兇殺行為的主要原因均為幻覺、妄想，但農(nóng)村SP患者的受教育水平偏低、外顯精神癥狀較為突出。Assareh等[23]對300例SP患者研究發(fā)現(xiàn)，13.3%的患者有兇殺行為，半數(shù)以上案發(fā)年齡20～30歲，其中兇殺的主要原因是妄想和幻聽。以上研究提示藥物依賴、幻覺、妄想、人格障礙、犯罪家屬史均可能是SP患者兇殺的高危因素。俄羅斯一項對1981～2010年間的3 414例在案件宣判前經(jīng)司法精神鑒定的兇殺案件分析發(fā)現(xiàn)，1 596例罪犯(46.7%)有明確的精神方面異常，按照所占比例大小排列依次為酒依賴、器質性精神障礙、人格障礙、SP、精神發(fā)育遲滯，其中1/10的兇殺案件并無明確的犯罪動機[24]。朱文禮等[25]對78例有兇殺行為的SP患者和574例無兇殺SP患者進行研究發(fā)現(xiàn)，非兇殺組受教育年限高于兇殺組，兇殺組男性、無伴侶、無業(yè)、農(nóng)村居民、經(jīng)濟狀況差、既往暴力行為、未規(guī)律服藥及有被害妄想的比例高于非兇殺組；logistic回歸分析顯示，既往暴力行為、經(jīng)濟狀況差、無業(yè)、居住在農(nóng)村、有被害妄想是SP患者兇殺行為的危險因素，而規(guī)律服藥是保護性因素。

以上研究可發(fā)現(xiàn)，幻覺、妄想等精神癥狀、藥物濫用、人格異常在SP兇殺人群的危險因素的研究中出現(xiàn)頻率較高。其他兇殺高危因素包括教育年限低、暴力史、家族犯罪史、失業(yè)等。對SP患者兇殺危險因素研究，從而篩選出高?；颊哌M行監(jiān)控具有重要意義。O'Reilly等[26]使用道德認識量表[27]對精神分裂患者進行研究，結果顯示，有兇殺行為SP患者得分的平均分要高于其他暴力行為的SP患者，認為認知損傷與兇殺行為密切相關。朱文禮等[28]使用父母教養(yǎng)方式問卷[29]研究顯示：76例有兇殺行為的SP患者在問卷中父親因子Ⅳ和母親因子Ⅴ得分平均分高于589例無兇殺行為SP患者，提示有兇殺行為的SP人群在早年父母教養(yǎng)方式方面存在極端化傾向，其父母較多采取過度保護和偏愛等不良教養(yǎng)方式。

3.2 SP兇殺人群軀體特征 Tényi 等[30]使用包括57項體格檢查項目的梅赫斯(Méhes)量表[31]對22例有兇殺行為SP患者、22例無兇殺SP患者及21例健康對照組進行研究，兇殺組在頭部、嘴部區(qū)域與無兇殺組相比有著更高頻率的軀體細微差異(高腭穹、枕骨平直、舌頭有溝槽等)，兇殺組與健康對照組相比在耳、頭、眼、腿部區(qū)域有著更高頻率的軀體細微差異(枕骨平直、頭發(fā)雙螺紋、舌頭溝槽、手掌悉尼線等)，而無兇殺組僅在耳區(qū)與健康對照組有著更高頻率的軀體細微差異(耳垂無折線)，提示有兇殺行為SP患者發(fā)育異常更加明顯。Richard-Devantoy等[32]對2012年8月30日以前出版的1 760項有關研究中選取7篇神經(jīng)心理學和12篇腦影像學進行資料對比，發(fā)現(xiàn)以下研究結論較為一致：有兇殺史的SP患者額下回和顳葉皮質減少，而內側背核和杏仁核體積增加。以上研究提示，SP兇殺人群在軀體特征及中樞系統(tǒng)方面，與健康對照人群有一定差異性。

4 小結

在公眾認知方面，通常將精神疾病與暴力行為密切相關，公眾對精神疾病引起的暴力案件報道尤為關注[33]，大量研究[34-35]證實，精神癥狀與暴力行為有一定相關性，但精神疾病嚴重程度并不能獨立預測暴力危險行為，即病情嚴重并不意味會出現(xiàn)暴力行為。需要注意的是，有效的抗精神藥物治療可減少SP患者沖動行為，從而降低犯罪率[19,35]。有學者[35]關注到部分SP患者因犯罪時精神癥狀明顯，無服刑能力而被釋放，但其存在再次犯罪可能，對于無服刑能力或緩刑的SP患者必須要加強監(jiān)督，并做好門診服藥工作，預防其再次出現(xiàn)違法犯罪行為。

另一方面，SP患者也是暴力犯罪的受害者[34,36]。Short等[36]對4 168例SP患者和4 641例健康對照者進行研究，結果顯示，SP患者被暴力傷害和性侵比例分別為10.1%和1.7%，遠大于健康對照組的6.6%和0.3%；且很多受害記錄因為患者處于發(fā)病期而并不被官方認可。因此，在關注SP患者暴力犯罪的同時也需注意SP患者可能是暴力犯罪的受害者。對于精神癥狀嚴重、流浪以及合并藥物依賴的SP患者尤其需要重點關注[34]。相關研究仍需進一步開展，為SP患者犯罪行為的二級預防提供參考。