王國良 馬 光 滕 偉 翟小菊 惠學(xué)志

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)好發(fā)于老年人群，是導(dǎo)致老年人群死亡的主要疾病之一。受人口老齡化、基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、高血壓)影響，ACS患者中冠脈多支病變(multi-vessel disease，MVD)比例不斷上升，病情復(fù)雜，治療難度大，預(yù)后差[1-2]。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)為MVD血管再通重要手段，能有效促心肌再灌注，減少心肌梗死相關(guān)并發(fā)癥[3]，且隨介入技術(shù)、醫(yī)療材料的進(jìn)步，用藥物洗脫支架行PCI處理MVD效果與冠脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)相當(dāng)[4]。PCI血運重建策略包括完全血運重建(complete revascularization，CR)、部分血運重建(incomplete revascularization，IR)，選擇何種策略一直存在爭議，特別是老年、糖尿病等特殊患者。本研究通過比較CR、IR對老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并ACS的MVD患者預(yù)后的影響，為臨床治療此類患者提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2015年1月至2016年5月行PCI治療的老年2型糖尿病(T2DM)合并ACS患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合T2DM、ACS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；②冠脈造影證實MVD；③年齡>60歲；④均使用藥物涂層支架；⑤臨床、冠脈造影及隨訪資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能嚴(yán)重障礙；②先天性心臟病、心臟瓣膜疾病；③永久起搏器使用者；④心功能分級>Ⅲ級；⑤血液性疾病、免疫性疾病；⑥既往有血運重建治療史；⑦藥物涂層支架禁忌證；⑧資料不全、失訪者。最終入選患者95例，根據(jù)不同血運重建策略將患者分為CR組(40例)與IR組(55例)。CR即PCI術(shù)后主要冠脈及其分支血管殘余狹窄均在70%以下，IR即PCI術(shù)后遺留任何≥1支冠脈及其分支血管殘余狹窄≥70%。

1.2 治療方法 PCI術(shù)前接受阿司匹林、氯吡格雷各300 mg口服，PCI術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d口服。其他用藥按照指南進(jìn)行。根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)實力、病情嚴(yán)重程度、意愿選擇相應(yīng)的血運重建方式。CR組與IR組均給予藥物涂層支架置入。

1.3 觀察指標(biāo) ①年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、藥物使用情況等基線資料；②冠脈造影結(jié)果及介入治療情況；③以PCI術(shù)后1年主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular event，MACE)作為預(yù)后評價指標(biāo)，包括全因死亡、心源性死亡、心絞痛復(fù)發(fā)、再次血運重建等。另外，術(shù)前、PCI術(shù)后1年通過健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)[7]評價兩組患者生活質(zhì)量，包括總體健康、軀體功能、生理職能、軀體疼痛等8大維度，滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越高表示越好，由統(tǒng)一培訓(xùn)合格人員通過電話隨訪或門診復(fù)查等方式指導(dǎo)患者填寫。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、高脂血癥病史、藥物使用情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 冠脈造影及介入治療情況 兩組患者冠脈造影結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；CR組置入支架數(shù)多于IR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 術(shù)后1年MACE情況 CR組心絞痛復(fù)發(fā)率低于IR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；全因死亡、心源性死亡、再次血運重建、非致死性心肌梗死發(fā)生率兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

2.4 生活質(zhì)量情況 術(shù)前兩組患者SF-36量表各項評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1年SF-36量表各項評分均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CR組SF-36量表各項評分差值(治療后數(shù)值-治療前數(shù)值)均大于IR組(P<0.05)。詳見表4。

表1 兩組患者基線資料比較

注：ADP為二磷酸腺苷，ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB為血管緊張素受體阻滯劑

表2 兩組患者冠脈造影及介入治療情況比較

注：*表示行連續(xù)性校正χ2檢驗

表3 兩組患者術(shù)后1年主要心血管不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

注：*表示行連續(xù)性校正χ2檢驗

表4 兩組患者治療前后SF-36量表評分比較分)

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與IR組比較，#P<0.05

3 討論

隨著藥物洗脫支架的臨床應(yīng)用，PCI治療成功率不斷上升，支架再狹窄風(fēng)險降低，尤其是新型P2Y12受體拮抗劑的使用。PCI首選經(jīng)橈動脈穿刺，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，且對抗凝處理無影響，為PCI治療復(fù)雜病變的便捷路徑，加上介入技術(shù)、醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，PCI治療適應(yīng)證不斷增多，已成為MVD患者行血運重建最重要手段[7]。而PCI治療采取何種血運重建策略對MVD，特別是老年、T2DM或其他特殊人群更有益，一直是廣大醫(yī)生關(guān)注的焦點。

血運重建不僅可恢復(fù)心肌再灌注，減輕心肌缺血相關(guān)癥狀，預(yù)防心室重構(gòu)，而且對心肌細(xì)胞電活動有一定的穩(wěn)定作用，減少惡性心律失常發(fā)生[8-9]。血運重建有CR與IR兩類，從理論上看，CR實現(xiàn)冠脈再血管化，其預(yù)后應(yīng)該比IR好，但CR相比IR置入支架數(shù)目多，可能增加支架內(nèi)血栓、支架狹窄發(fā)生風(fēng)險。研究[10-11]表明，相比于IR，CR治療急性心肌梗死合并MVD臨床療效、預(yù)后明顯更優(yōu)，且早期直接CR相比擇期分次CR心絞痛再發(fā)、MACE發(fā)生率較低，但分次PCI相對能減少對比劑腎病發(fā)生，更適合老年合并心腎功能不全、糖尿病患者。臨床建議根據(jù)患者病變程度、年齡、合并基礎(chǔ)疾病等綜合考慮選擇合適方案。于豐源等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對老年冠脈3支病變患者來說，PCI時選擇CR或IR策略MACE發(fā)生率無差異，但CR相比IR患者全因死亡率低，認(rèn)為CR是全因死亡的保護(hù)因子。T2DM患者糖脂代謝異常，可能導(dǎo)致微血管循環(huán)障礙，增加動脈硬化、心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險，同時T2DM合并ACS多伴血脂異常，易引發(fā)大血管病變[13]。T2DM合并ACS患者病變嚴(yán)重，心肌缺血范圍大，心律失常發(fā)生風(fēng)險大。

本研究以老年T2DM合并ACS的MVD患者為研究對象，根據(jù)不同血運重建策略分為CR組與IR組，兩組性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、冠脈造影結(jié)果均無差異，同時用藥情況相當(dāng)，避免或減少基線資料或臨床特點對研究結(jié)果的影響。本研究結(jié)果顯示，相比IR，CR患者術(shù)后1年全因死亡、心源性死亡、再次血運重建、非致死性心肌梗死發(fā)生率無差異，與胡健等[14]結(jié)果不一致。這可能與年齡段具體分層、血運重建具體方式不同有關(guān)。Kim等[15]研究發(fā)現(xiàn)，藥物涂層支架MVD患者CR與IR兩組5年死亡率、MACE發(fā)生率均無差異，與本研究結(jié)果相符。另有學(xué)者[16]指出，不管選擇PCI還是CABG，CR、IR兩者M(jìn)ACE發(fā)生率比較無差異。本研究CR、IR兩組患者除心絞痛復(fù)發(fā)外，其他MACE發(fā)生率均無差異?？赡芘c年齡、T2DM影響患者預(yù)后有關(guān)。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，臨床上除了關(guān)注患者治療效果、預(yù)后外，還重視患者心理舒適度及生活質(zhì)量。目前，關(guān)于不同血運重建對MVD患者療效或預(yù)后的影響報道較多[17-18]，但關(guān)于其對患者生活質(zhì)量的影響報道尚少。本研究通過SF-36量表調(diào)查兩組患者生活質(zhì)量，顯示PCI術(shù)后1年各項指標(biāo)評分比術(shù)前均提高，提示PCI治療能有效改善老年T2DM合并ACS的MVD患者生活質(zhì)量。同時CR相比IR能進(jìn)一步提高患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、活力、精神健康評分。分析其原因：IR只對罪犯血管重建，而未血運重建區(qū)域因心肌缺血可能出現(xiàn)心室重構(gòu)、心功能降低等情況，進(jìn)而影響患者生理功能；CR相比IR能明顯降低心絞痛再發(fā)率，軀體疼痛評分高；IR相比CR患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，心理方面評分比CR低。

綜上，CR相比IR并不能進(jìn)一步改善老年T2DM合并ACS的MVD患者預(yù)后，但CR減少心絞痛再發(fā)，改善患者生活質(zhì)量。但受時間限制，本研究未隨訪觀察兩組遠(yuǎn)期指標(biāo)，有待日后進(jìn)一步分析。