金文英，周 南

0 引言

疼痛刺激是患者術(shù)后主要的危險(xiǎn)因素之一。嚴(yán)重的疼痛可影響患者的術(shù)后恢復(fù)，并可增加圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[1]。多模式復(fù)合用藥的目的是盡量減少單藥最大作用劑量及不良反應(yīng)的發(fā)生。舒芬太尼與地佐辛均為目前臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，二者聯(lián)合應(yīng)用可能發(fā)揮其復(fù)合藥物多模式、多機(jī)制作用原理，臨床應(yīng)用效果有待于進(jìn)一步研究[2]。本研究擬觀察地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。選擇擇期行腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡35～45歲，體重50～70 kg?；颊邿o暈動(dòng)史，無嚴(yán)重肝腦腎疾病，無長(zhǎng)期使用阿片類藥物及長(zhǎng)期酗酒史，無阿片類藥物過敏，無精神異常。兩組患者年齡、體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。采用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為舒芬太尼組(S組)和舒芬太尼+地佐辛組(SD組)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術(shù)前禁食8～12 h，禁飲4 h。入室后開放靜脈，輸注乳酸林格氏液。監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖和體溫。麻醉誘導(dǎo)用藥為咪唑安定0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，待麻醉藥充分起效后行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，氧流量為2.0 L/min，調(diào)節(jié)潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mmHg。吸入1%～2%七氟烷、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.15～0.3 μg/(kg·min)維持麻醉。兩組患者撤腹腔鏡后均靜注舒芬太尼0.1 μg/kg，然后開啟靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。S組PCIA為舒芬太尼3.0 μg/(kg·100 ml)；SD組PCIA為舒芬太尼2.0 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg，加生理鹽水至100 ml。背景劑量均為2.0 ml/h，患者自控劑量為0.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min。手術(shù)結(jié)束時(shí)給予昂丹司瓊8 mg靜注，停用丙泊酚和瑞芬太尼，待自主呼吸恢復(fù)，神志清楚，能抬頭，吸空氣SpO2≥95%時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)并記錄術(shù)后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)疼痛視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分；術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)和患者滿意度。VAS評(píng)分：0分表示無痛，<3分為良好，3～4分為基本滿意，>5分為差。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：焦慮、躁動(dòng)、煩躁，記1分；合作、有定向力、安靜，記2分；只對(duì)指令有反應(yīng)，記3分；入睡，但對(duì)刺激反應(yīng)敏捷，記4分；入睡，對(duì)刺激反應(yīng)緩慢，記5分；不能喚醒，記6分。滿意度評(píng)價(jià)：術(shù)后48 h隨訪，聽取患者對(duì)本次麻醉的整體評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意4個(gè)級(jí)別，比較兩組非常滿意和滿意的例數(shù)之和。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。兩組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組患者48 h內(nèi)泵按壓次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SD組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于S組(P<0.05)，滿意度高于S組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般情況及丙泊酚、瑞芬太尼用量比較

表2 兩組患者VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(分)

表3 兩組患者不良反應(yīng)、滿意度及泵按壓次數(shù)比較(例，%)

注：*與S組比較，P<0.05

3 討論

子宮肌瘤是一種常見的婦科疾病，主要治療方法是手術(shù)切除。ERAS外科理念是針對(duì)傳統(tǒng)處理措施的更新，著重于減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和生理疼痛，鼓勵(lì)早期下床，預(yù)防肺部并發(fā)癥，有效縮短住院時(shí)間和減少費(fèi)用，從而改善并發(fā)癥的發(fā)生[3]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)盡管創(chuàng)傷程度小于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，但對(duì)子宮的切割損傷比較大，仍可導(dǎo)致感覺明顯的疼痛，嚴(yán)重影響術(shù)后早期的恢復(fù)，影響微創(chuàng)手術(shù)的加速康復(fù)效果。疼痛發(fā)生的機(jī)制復(fù)雜，各類鎮(zhèn)痛藥的作用靶點(diǎn)不同，效果不一，且應(yīng)用單一鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)較多，因此，聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物既可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果又能將相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率降到最低[4-5]。

舒芬太尼是阿片μ受體激動(dòng)劑，是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥[6]。一定劑量的舒芬太尼用于PCIA雖然能獲得強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛效果，但也會(huì)帶來惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢等一系列不良反應(yīng)。尤其是女性，在內(nèi)分泌和激素水平的影響下，更容易引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[7]。地佐辛是阿片類鎮(zhèn)痛藥，既是κ受體拮抗劑，也是部分μ受體激動(dòng)劑，同時(shí)也是去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑[8-11]，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡等傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物，而且不良反應(yīng)較嗎啡輕微，不良反應(yīng)發(fā)生率低[12]。在不良反應(yīng)方面，有研究認(rèn)為，單獨(dú)使用地佐辛或與傳統(tǒng)阿片類藥物聯(lián)用時(shí)，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于單獨(dú)使用傳統(tǒng)阿片類藥物[13]。地佐辛是部分μ受體激動(dòng)劑，其激動(dòng)μ1受體，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，不激動(dòng)μ2受體，故呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜和藥物依賴性發(fā)生率低[7]。

本研究結(jié)果顯示，與S組比較，SD組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明低劑量舒芬太尼+低劑量地佐辛與高劑量舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。既往認(rèn)為，阿片受體激動(dòng)-拮抗劑可能在減弱μ受體不良反應(yīng)的同時(shí)削減純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛效能，地佐辛與傳統(tǒng)阿片類藥物聯(lián)用時(shí)，在鎮(zhèn)痛方面能否產(chǎn)生疊加效應(yīng)尚缺少證據(jù)[14]。近年研究顯示，地佐辛與μ受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果。與S組比較，SD組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率降低，患者滿意度增加。表明低劑量舒芬太尼加用低劑量地佐辛減輕了高劑量舒芬太尼帶來的不良反應(yīng)，提高了患者的滿意度。

綜上所述，地佐辛復(fù)合舒芬太尼可以有效緩解腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的術(shù)后疼痛，同時(shí)減輕術(shù)后不良反應(yīng)，有利于患者更快、更安全、更舒適地康復(fù)，符合微創(chuàng)手術(shù)ERAS的理念，是一種安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。