崔 贏，明寶紅，金 娜，胡 樂，李 璐

0 引言

腦卒中是臨床上病死率及致殘率較高的疾病之一，隨著人口老齡化的加劇，腦卒中的發(fā)病率逐年增高。急性腦卒中患者吞咽困難的發(fā)生率較高，而吞咽困難可引起營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下、并發(fā)感染等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)不良是卒中患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，合理規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持能促進(jìn)卒中患者的功能恢復(fù)[2]。營(yíng)養(yǎng)支持主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)2種方式[3]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因更符合人體生理過程，常被推薦使用。但是單用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能導(dǎo)致能量及蛋白質(zhì)攝入不足，患者預(yù)后不佳[4]。腸外營(yíng)養(yǎng)可在一定程度上改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但易出現(xiàn)肝、腎功能損傷，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)血糖、血脂異常等[5]。本文主要探討腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)序貫聯(lián)合應(yīng)用對(duì)卒中伴吞咽困難患者營(yíng)養(yǎng)狀況及住院時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2018年1月就診于我院神經(jīng)內(nèi)科符合標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中伴吞咽困難患者，共136例，包括急性腦梗死、腦出血患者。將患者隨機(jī)分為3組。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組45例，單用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；男26例，女19例，年齡52～90歲；平均NHISS評(píng)分(16.07±1.61)分。腸外營(yíng)養(yǎng)組45例，單用腸外營(yíng)養(yǎng)支持；男22例，女23例，年齡56～88歲；平均NHISS評(píng)分(17.13±1.91)分。序貫聯(lián)合組46組，采用腸內(nèi)聯(lián)合腸外序貫營(yíng)養(yǎng)支持；男22例，女24例,年齡60～80歲；平均NHISS評(píng)分(18.45±2.05)分。三組患者性別、年齡、NHISS評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者意識(shí)清楚，能夠配合完成調(diào)查問卷。②入組患者經(jīng)頭CT或MRI評(píng)估符合《中國(guó)腦血管病防治指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③所有患者伴有吞咽困難，洼田飲水實(shí)驗(yàn)≥3級(jí)，發(fā)病時(shí)間≤2 d，患者或家屬知情同意并簽署同意書，住院時(shí)間不少于7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟疾病；合并精神障礙者；神志不清患者；入院前即存在感染者；研究期間應(yīng)用白蛋白者；由于外傷引起腦血管意外的患者。

1.2 方法 每個(gè)患者進(jìn)入病房24 h內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算其所需的總熱量[104.5 kJ/(kg·d)]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)組采用鼻飼管以勻速、持續(xù)的方式實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，初始劑量為總能量的1/4，泵注速度10 ml/h，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的成分為能全力，每6 h對(duì)殘留量進(jìn)行檢查，如果殘留量≤100 ml，則以20 ml/h進(jìn)行泵注，并每天增加5～10 ml/h，直到完全滿足患者所需熱量;腸外組通過靜脈留置輸液針的方式實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持，輸注的營(yíng)養(yǎng)液總量為1 200～1 800 ml，泵注速度50～80 ml/h，腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分主要包括中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液、復(fù)方氨基酸注射液18AA、注射用脂溶性維生素、注射用水溶性維生素;序貫組在營(yíng)養(yǎng)支持的第1天，以鼻飼管的方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，泵注的營(yíng)養(yǎng)液為能全力，泵注總量300～500 ml/d，泵注速度15～20 ml/h，不足的熱量通過腸外營(yíng)養(yǎng)方式進(jìn)行補(bǔ)充，腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式同腸外組，泵注速度20～30 ml/h，直至完全滿足患者所需熱量[7]。

1.3 護(hù)理措施 ①鼻飼時(shí)床頭抬高，以防止胃內(nèi)容物反流和誤吸。②開始時(shí)少量，防止鼻飼管堵塞；早晚給予口腔護(hù)理，備吸痰裝置，預(yù)防誤吸[8]。③調(diào)整靜脈輸液速度，保證適宜的液體溫度。④腦卒中患者容易出現(xiàn)卒中后抑郁，應(yīng)根據(jù)不同患者的特點(diǎn)給予心理疏導(dǎo)。

1.4 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血紅蛋白、白蛋白、左上臂三頭肌肌圍。②住院期間患者并發(fā)癥的發(fā)生，如肺部感染、消化道潰瘍、腹脹、電解質(zhì)紊亂等。③患者的住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 三組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 治療前，三組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。住院7 d后，三組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有下降(P<0.05)，腸內(nèi)組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)低于腸外組、序貫組，且腸外組低于序貫組(P<0.05)。見表1。

2.2 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 腸外組患者肺部感染、消化道潰瘍、腹脹、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)發(fā)生率高于腸內(nèi)組、序貫組(P<0.05)，腸內(nèi)組與序貫組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 三組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

注：*與治療前比較，P<0.05;#與腸內(nèi)組比較,P<0.05;△與腸外組比較，P<0.05

表2 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例，%)

注：*與腸外組比較，P<0.05

2.3 三組患者住院時(shí)間比較 治療后，序貫組住院時(shí)間最短，腸內(nèi)組患者住院時(shí)間為(15.32±0.51)d，較腸外組、序貫組[(12.20±0.63)、(9.89±0.57)d]延長(zhǎng)(P<0.05)，腸外組與序貫組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，急性腦卒中患者吞咽困難的發(fā)生率約為22%～76%[9]，吞咽困難容易導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良則直接影響腦卒中患者的預(yù)后[10]。規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持能夠促進(jìn)人體生理功能恢復(fù)、增強(qiáng)免疫力[11]，改善卒中伴吞咽困難患者預(yù)后。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠保持腸道黏膜的完整性，刺激胃腸道黏膜的分泌，更符合人體的生理功能；同時(shí)能預(yù)防腸道菌群失調(diào)，降低應(yīng)激性潰瘍及其他器官功能障礙的發(fā)生，從而增強(qiáng)胃腸黏膜的抵抗力。腦卒中患者伴有血流動(dòng)力學(xué)異常，且早期有不同程度的消化功能紊亂，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可能會(huì)導(dǎo)致患者消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)，早期給予該類患者完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，患者的耐受率僅為15%～19%[12]。能量與蛋白質(zhì)的供給不足是卒中伴吞咽困難患者單用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的主要不良反應(yīng)，長(zhǎng)時(shí)間的供給不足會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生低蛋白血癥，降低患者的免疫功能，進(jìn)而延長(zhǎng)其住院時(shí)間[13]。吞咽困難患者的營(yíng)養(yǎng)支持同樣可以由腸外營(yíng)養(yǎng)獲得，但是長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)干擾患者體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，擾亂機(jī)體代謝及電解質(zhì)平衡，從而發(fā)生多器官功能障礙。研究表明，腸外營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致機(jī)體消化系統(tǒng)功能紊亂，破壞腸道的黏膜屏障，引發(fā)腸道菌群移位[14]。因此，單用腸外營(yíng)養(yǎng)支持不僅難以改善患者病情，而且容易導(dǎo)致多器官功能的損傷，增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生，從而增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠刺激胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)消化液分泌，保持胃腸道生理功能，提高機(jī)體免疫力，而腸外營(yíng)養(yǎng)可以彌補(bǔ)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量攝入不足的缺點(diǎn)，二者能夠達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。因此，序貫聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持能夠明顯改善卒中伴吞咽困難患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的預(yù)后，縮短住院時(shí)間。