陸阿楠

（河南省焦作煤業(yè)集團有限公司中央醫(yī)院 藥劑科，河南 焦作 454000）

結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液的并發(fā)癥，是肺外結(jié)核病，主要發(fā)病因素為多種炎癥因子共同作用下的纖維蛋白持續(xù)滲出，導致胸膜出現(xiàn)粘連、增厚等現(xiàn)象，引起限制性肺功能降低[1-2]。該病好發(fā)于老年人群，給老年人的晚年生活帶來嚴重危害。目前在治療中使用的異煙肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物的治療效果不滿意，因此探尋安全有效的輔助治療藥物是必要的。本院在常規(guī)抗結(jié)核方案治療基礎上給予胸腺肽治療取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月‐2017年10月本院收治的老年結(jié)核性胸膜炎患者160例為研究對象，納入標準：①符合結(jié)核性胸膜炎診斷標準；② 胸腔積液游離，且量為少量～中量，無包裹以及胸膜粘連增厚現(xiàn)象；③無變態(tài)反應性疾病，未長期使用免疫抑制劑；④自愿參與研究。排除標準：① 合并嚴重臟器器質(zhì)性病變者；②合并開放性肺結(jié)核、其他肺結(jié)核性胸膜疾病者；③有精神疾病史者；④中途退出研究者。將經(jīng)納入標準、排除標準篩選的160例患者以隨機數(shù)表法分組，對照組80 例，其中男49例，女31例；年齡62～78歲，中位年齡為69歲；病程2～8周，平均（4.78±0.44） 周；積液量 320～850ml，平均（789±121）ml。觀察組80例，男47例，女33例；年齡63～79歲，中位年齡為69.5歲；病程2～7周，平均（4.67±0.40） 周；積液量 310～883 ml，平均（795±123）ml。本研究經(jīng)本院倫理委員會的審核批準后開展。兩組的一般資料經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組：常規(guī)抗結(jié)核方案治療，具體為：異煙肼0.3 g/d、利福平0.5 g/d、乙胺丁醇0.72 g/d、比嗪酰胺1.5 g/d。定期通過胸腔穿刺抽取胸腔積液，每周2次，直到無胸腔積液抽出。觀察組：在對照組的治療基礎上給予胸腺肽治療，取50 mg胸腺肽注射液與250 ml 0.9%氯化鈉溶液混合后給予患者靜脈滴注，每日1次，連續(xù)靜滴2個月。

1.3 療效評估

顯效：相關(guān)臨床癥狀體征均消失，胸水完全被吸收，無明顯胸膜黏連、肥厚現(xiàn)象。有效：胸水大部分吸收，但有較為明顯的胸膜增厚現(xiàn)象，延伸到膈圓頂上。無效：病情無明顯好轉(zhuǎn)，或是加重。

1.4 收集指標

①總有效率；②胸腔積液完全吸收時間；③ 炎癥反應因子：于治療前、治療1個月后采集空腹靜脈血4 ml，送檢驗科離心后檢驗，檢測干擾素-γ（interferon-γ,INF-γ）、白細胞介素-2（interleukin-2,IL-2）、白細胞介素-4（interleukin-4,IL-4）、白細胞介素-10（interleukin-10,IL-10）水平；④安全性指標：不良反應發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗 ；計數(shù)數(shù)據(jù)采用例（%）表示，對比采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

觀察組治療總有效率為98.75%，對照組治療總有效率為90.0%，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組總有效率比較 例（%）

2.2 兩組胸腔積液完全吸收時間比較

觀察組的胸腔積液完全吸收時間明顯較對照組短，比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組胸腔積液完全吸收時間比較 （,d）

表2 兩組胸腔積液完全吸收時間比較 （,d）

組別 胸腔積液完全吸收時間觀察組 22.54±3.45對照組 34.43±5.32 t值 16.815 P值 0.000

2.3 兩組炎癥因子水平比較

治療前兩組的各個炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療1個月后，兩組的INF-γ、IL-2、IL-4、IL-10均有明顯的降低，比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組對比觀察組患者治療1個月后的INF-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組的炎癥因子 （,ng/L）

表3 兩組的炎癥因子 （,ng/L）

注：1）與治療前比較，P ＜0.05；2）與對照組比較，P ＜0.05。

組別/時間 INF-γ IL-2 IL-4 IL-10觀察組治療前 310.4±34.2 324.3±40.5 30.2±1.5 55.0±3.2治療 1個月后 234.1±15.61）2） 241.2±19.21）2） 41.1±2.01）2） 69.3±3.51）2）對照組治療前 311.0±35.5 323.4±41.3 30.7±1.9 55.6±3.1治療1個月后 272.3±18.21） 280.5±21.51） 34.2±2.31） 62.1±3.81）

2.4 安全性指標

觀察組患者治療期間出現(xiàn)4例一過性發(fā)熱，發(fā)生率5.0%，對照組出現(xiàn)3例一過性發(fā)熱，發(fā)生率3.75%，兩組無其他不良反應，比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是肺外結(jié)核病中發(fā)病率較高的一種，是因結(jié)核桿菌、代謝產(chǎn)物等浸入到胸膜腔導致胸膜腔的高敏狀態(tài)，引起炎癥疾病[3]。該病好發(fā)于老年人群，主要與老年人免疫力低下等有關(guān)，老年人隨著年齡的增長，組織的自我修復能力減弱，免疫力和抵抗力減弱，當結(jié)核感染后，局部免疫應答反應明顯增強，而細胞免疫反應造成的免疫功能損傷則主要與外周血輔助性T細胞（helper T cells,Th）細胞亞群失衡有關(guān)，Th細胞包括Th1和Th2兩種，Th1/Th2細胞失衡，表現(xiàn)為Th1高反應、Th2低反應。在治療領域，若結(jié)核性胸膜炎未得到及時規(guī)范性的治療，將有25%的患者轉(zhuǎn)化成肺結(jié)核，嚴重影響生活質(zhì)量。目前在臨床治療中，多采用抗結(jié)核藥物和胸腔穿刺抽取積液的方式治療，以促進肺功能的修復，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[4]。

抗結(jié)核方案為多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，一般在用藥2～3周后患者的體溫即恢復正常，相關(guān)臨床癥狀也有明顯的好轉(zhuǎn)。胸腔穿刺抽取積液則促進胸腔積液的清除吸收，縮短病程，并預防胸膜黏連、肥厚，改善肺功能[5]。雖然抗結(jié)核方案治療結(jié)核性胸膜炎安全有效，但是對于老年患者而言，老年患者的器官功能處于衰退狀態(tài)，對藥物的排泄能力差，臨床上為避免藥物在體內(nèi)的蓄積引起的不良反應，往往采用小劑量持續(xù)給藥方式，因此見效慢[6]。同時考慮到老年結(jié)核性胸膜炎患者發(fā)病機制中的細胞免疫反應，在抗結(jié)核方案治療基礎上采取有效的輔助藥物有重要臨床意 義。

肖勛[7]認為胸腺肽輔助抗結(jié)核藥物治療老年結(jié)核性胸膜炎有利于提高治療效果，促進胸腔積液的吸收，改善肺功能，且安全性高。朱紅艷[8]認為短療程的左氧氟沙星與抗結(jié)核方案治療有助于促進老年結(jié)核性胸膜炎患者炎癥反應的消退，促進積液的吸收。為提高老年結(jié)核性胸膜炎患者的治療效果，本院在常規(guī)抗結(jié)核藥物治療基礎上增加胸腺肽靜滴。胸腺肽藥物是從新生小牛的胸腺組織中提取出來的多肽類藥物，其有良好的免疫調(diào)節(jié)作用。老年結(jié)核性胸膜炎患者在應用胸腺肽靜滴后，可迅速調(diào)節(jié)機體的免疫功能，一方面抑制高免疫功能，一方面提高低免疫功能，使二者達到平衡，使病態(tài)的異常反應轉(zhuǎn)化成正常的保護性免疫反應。同時激活外周的T細胞成熟，改善機體內(nèi)部環(huán)境，達到治療效果。結(jié)核性胸膜炎患者的主要表現(xiàn)為胸膜的炎癥反應，胸腺肽的應用可以刺激T淋巴細胞CD4+，改變Th1高反應狀態(tài)，恢復Th1/Th2的動態(tài)平衡，達到調(diào)節(jié)機體免疫力，控制炎癥反應的效果。本研究結(jié)果顯示：觀察組的總有效率、胸腔積液完全吸收時間均優(yōu)于對照組，且INF-γ、IL-2因子水平水平低于對照組，IL-4、IL-10因子水平高于高于對照組。INF-γ、IL-2是Th1分泌的細胞因子，IL-4、IL-10是Th2細胞因子水平，老年結(jié)核性胸膜炎患者的Th1高表達、Th2低表達現(xiàn)象在經(jīng)過胸腺肽的調(diào)整后逐漸恢復Th1/Th2動態(tài)平衡，提高機體免疫力，緩解胸膜的炎癥反應，輔助抗結(jié)核藥物發(fā)揮顯著的抗結(jié)核效果，縮短治療療程，促進老年患者康復。張硯[9]提出胸腺肽的輔助治療不僅利于縮短療程，提高治療效果，而且無明顯毒副反應，安全性高。

綜上所述，對老年結(jié)核性胸膜炎患者在常規(guī)抗結(jié)核藥物治療基礎上加用胸腺肽輔助治療有助于通過調(diào)節(jié)免疫功能提高治療效果，促進炎癥反應的消退、胸水的吸收，且用藥安全性高，值得推廣。