李穎芳，吳新華，胡素群

（廣東省鶴山市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 鶴山 529700）

非靜脈曲張性上消化道出血是屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引發(fā)的出血，常見疾病有上消化道腫瘤、消化道潰瘍及應(yīng)激性潰瘍等[1]。以往主要采用藥物止血，但是藥物無(wú)法短期內(nèi)控制活動(dòng)性出血，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，可及時(shí)判斷出血原因，同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，以達(dá)到快速止血、降低死亡率的作用[2]。為探討非靜脈曲張性上消化道出血的內(nèi)鏡下最佳治療方案，本研究對(duì)內(nèi)鏡下鈦夾止血及注射藥物止血效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年9月‐2017年7月收治的74例非靜脈曲張性上消化道出血患者為研究對(duì)象，研究經(jīng)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，每組37例。A組：男20例，女17例；年齡27～63歲，中位年齡45歲；胃潰瘍出血17例，十二指腸潰瘍出血12例，胃癌1例，食管癌2例，吻合口潰瘍5例。B組：男22例，女15例；年齡25～62歲，中位年齡43.5歲；胃潰瘍出血19例，十二指腸潰瘍出血10例，胃癌3例，食管癌2例，吻合口潰瘍3例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合非靜脈曲張性上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；＞18 歲；對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；嚴(yán)重腎、肝、心功能不全者；與本研究不配合者。

1.2 方法

A組采用內(nèi)鏡下鈦夾止血，常規(guī)內(nèi)鏡檢查尋找出血病灶，給予1︰10 000腎上腺素生理鹽水20～50 ml沖洗，沖洗至病灶充分暴露，可獲得清晰病灶視野。將推送器送至內(nèi)鏡前端，保持金屬夾張開，對(duì)準(zhǔn)病灶，輕壓病灶后收緊，再將金屬夾離斷，使病灶與周圍組織被金屬夾緊箍，鈦夾安放數(shù)量根據(jù)病灶大小決定，安放后噴灑生理鹽水后確認(rèn)鈦夾位置，退出內(nèi)鏡。

B組行內(nèi)鏡下注射藥物止血，內(nèi)鏡檢查及暴露病灶方式與A組相同，以1︰10 000腎上腺素生理鹽水在出血點(diǎn)周圍1～3 mm處進(jìn)行分點(diǎn)注射，每次1.0～1.5 ml，總量控制在10 ml內(nèi)，可見病灶腫脹、發(fā)白。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者即時(shí)止血及72 h再出血情況。止血有效標(biāo)準(zhǔn)[4]：嘔血停止，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查內(nèi)鏡未見活動(dòng)性出血。②治療后12 h對(duì)兩組患者血清應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括生長(zhǎng)激素（growth hormone,GH）、皮質(zhì)醇（cortisol,Cor）、抗利尿激素（antidiuretic hormone,ADH）、血糖（blood sugar,BS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血效果

A組即時(shí)止血率為100.00%，B組為94.59%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組72 h再出血率2.70%，明顯低于B組的16.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組胃鏡下止血效果對(duì)比 例（%）

2.2 應(yīng)激指標(biāo)

A組患者各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)水平與B組對(duì)比，均明顯較低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比 （）

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比 （）

組別 例數(shù) GH/(μg/L) Cor/(nmol/L) BS/(mmol/L)ADH/(mu/L)A 組 37 2.26±0.36302.56±48.63 5.44±0.32 5.28±0.44 B 組 37 3.31±0.47411.47±61.47 7.51±0.81 8.53±0.69 t值 10.788 8.452 14.457 24.157 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

非靜脈曲張性上消化道出血具有發(fā)病急、發(fā)展快及病死率高等特點(diǎn)，表現(xiàn)為嘔血、便血，消化性潰瘍所致占30%以上，其次為胃黏膜病變、惡性腫瘤等[5]。近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展與成熟，開始廣泛用于消化道出血治療中。內(nèi)鏡下治療是通過(guò)內(nèi)鏡直接注射藥物或其他方式止血，內(nèi)鏡下止血包括注射藥物、熱凝、冷凍及金屬鈦夾等方式，其中注射藥物止血由于簡(jiǎn)單易行，使用最多[6]。若出血病灶被血液掩蓋，可能導(dǎo)致藥物無(wú)法達(dá)到病灶，出現(xiàn)止血不徹底、再次出血等情況。

本研究分別對(duì)兩組非靜脈曲張性上消化道出血患者使用內(nèi)鏡下金屬鈦夾與注射藥物止血，發(fā)現(xiàn)兩組患者即時(shí)止血率無(wú)明顯差異，但是A組的72 h再出血率較B組低，表明內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血較注射藥物徹底，可降低再出血率。內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血是通過(guò)內(nèi)鏡下探查出血病灶，根據(jù)病灶選擇適合的鈦夾，將活動(dòng)性出血點(diǎn)與血管兩側(cè)分別上一鈦夾，再用生理鹽水沖洗[7]。有研究認(rèn)為[8]，內(nèi)鏡下鈦夾止血的成功率達(dá)95%以上，進(jìn)一步表明內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血效果顯著，能快速控制出血，降低患者死亡率。

有研究發(fā)現(xiàn)[9]，非靜脈曲張性上消化道出血多伴有不同程度應(yīng)激狀態(tài)，而持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)是導(dǎo)致止血困難、二次出血的主要原因。上消化道出血時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺釋放增加，交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而產(chǎn)生GH、Cor、BS及ADH等激素合成增加，而上述激素會(huì)影響兒茶酚胺，形成相互影響作用[10-11]。因此，對(duì)止血后患者進(jìn)行應(yīng)激指標(biāo)監(jiān)測(cè)，是判斷病情程度，預(yù)測(cè)二次出血發(fā)生率的敏感指標(biāo)。本研究顯示，A組患者應(yīng)激指標(biāo)均較B組低，表明內(nèi)鏡下金屬鈦夾能減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而降低二次出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。雖然金屬鈦夾具有止血效果良好的優(yōu)點(diǎn)，但仍需注意在出血部位未充分顯露或視野不清時(shí)，應(yīng)當(dāng)選明確出血病灶，同時(shí)該止血方式并不適用于癌性潰瘍血管殘端及彌漫性黏膜出血。

綜合上述，內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血效果優(yōu)于藥物注射止血，可抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少二次出血發(fā)生，值得臨床推廣。