林忠款，鄭焜，沈云明，張茫茫，王琳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 設(shè)備科，浙江 杭州 310003）

監(jiān)護(hù)儀是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit,ICU）里常見的一種監(jiān)測(cè)患者生理參數(shù)的設(shè)備。若病人的生理參數(shù)測(cè)量值超出報(bào)警限值的設(shè)定值，監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警系統(tǒng)被觸發(fā)，同時(shí)伴隨聽覺和視覺的提示。根據(jù)警報(bào)的特點(diǎn)，可以將警報(bào)分為臨床警報(bào)和技術(shù)警報(bào)。臨床警報(bào)依據(jù)優(yōu)先級(jí)可分為紅色警報(bào)和黃色警報(bào)，紅色警報(bào)的優(yōu)先級(jí)高于黃色警報(bào)，它提示潛在危及生命的情況。同時(shí)，部分重要病房配有中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，它是由中央監(jiān)護(hù)站和若干床邊監(jiān)護(hù)儀組成的，通過中央監(jiān)護(hù)站可以對(duì)多個(gè)被監(jiān)護(hù)床位的情況進(jìn)行同時(shí)監(jiān)護(hù)，其主要功能是完成對(duì)出現(xiàn)的異常生理參數(shù)進(jìn)行記錄，但會(huì)產(chǎn)生許多不必要警報(bào)。部分文獻(xiàn)表明不必要警報(bào)的存在會(huì)降低醫(yī)護(hù)效果，使醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生聽覺和視覺上的混亂[1]，從而不能有效地辨識(shí)警報(bào)來源[2]，最終置患者于危險(xiǎn)狀態(tài)中[3-5]。部分文獻(xiàn)指出醫(yī)護(hù)人員反感于過多的警報(bào)，希望能有進(jìn)一步的改進(jìn)措施[6-7]，而目前應(yīng)對(duì)報(bào)警疲勞的干預(yù)措施卻存在不足[8]。

帕累托法則（Pareto's principle）指出在任何一組東西中，最重要的只占其中一小部分，約百分之二十，其余百分之八十盡管是多數(shù)，卻是次要的，因此又名二八定律、80/20定律、關(guān)鍵少數(shù)法則或不重要多數(shù)法則等，被廣泛應(yīng)用于社會(huì)學(xué)及企業(yè)管理學(xué)等領(lǐng)域[9-10]。本文結(jié)合帕累托法則，找出少部分高頻率警報(bào)，通過因果分析，制定合理警報(bào)管理方案，優(yōu)化警報(bào)狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

實(shí)驗(yàn)環(huán)境：以本院某ICU為試點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)選擇額定監(jiān)測(cè)床位18張，數(shù)據(jù)采集床位數(shù)依據(jù)實(shí)際床位使用情況。監(jiān)測(cè)對(duì)象：本次監(jiān)測(cè)對(duì)象的年齡均小于10周歲，該年齡段患者的生理和心理尚未發(fā)育完全，躁動(dòng)情況比較頻繁，報(bào)警過多的問題比較突出。參與人員：臨床工程師、護(hù)士和廠家工程師。

1.2 數(shù)據(jù)采集

該ICU的床邊監(jiān)護(hù)儀均為Philips MP50監(jiān)護(hù)儀，并配置了中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。本次實(shí)驗(yàn)通過數(shù)據(jù)終端以IP訪問的方式讀取采集器從中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)采集到的數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)通過Visual Studio 2017建立數(shù)據(jù)庫并保存在本地?cái)?shù)據(jù)庫。通過分析數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容篩選出警報(bào)內(nèi)容，并記錄其發(fā)生時(shí)間、內(nèi)容和床位編號(hào)。依據(jù)警報(bào)的名稱與特點(diǎn)，匹配相應(yīng)的警報(bào)等級(jí)。綜合以上數(shù)據(jù)特點(diǎn)，推出警報(bào)數(shù)據(jù)視圖如圖1所示。

圖1 警報(bào)數(shù)據(jù)視圖

同時(shí)，根據(jù)時(shí)間、床位編號(hào)和警報(bào)數(shù)量可以得出每日床位警報(bào)情況和綜合統(tǒng)計(jì)日均警報(bào)數(shù)量。根據(jù)類型、等級(jí)和警報(bào)數(shù)量可以分析警報(bào)類型比重。通過分析警報(bào)內(nèi)容、類型和數(shù)量推出警報(bào)所占比例。最后，通過帕累托法則對(duì)數(shù)量占比較高的部分臨床警報(bào)和技術(shù)警報(bào)進(jìn)行篩選，并進(jìn)行原因分析，做進(jìn)一步介入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 18.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行信度分析，結(jié)果顯示Cronbach's Alpha系數(shù)值為0.988，表明實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)內(nèi)部一致性較好，數(shù)據(jù)穩(wěn)定性高。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)額定監(jiān)測(cè)床位18張，首次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)覆蓋所有監(jiān)測(cè)床位。由于存在床位空置情況，每日在用床位數(shù)有14～18張。首次實(shí)驗(yàn)共采集到1 229例紅色警報(bào)、46 575例黃色警報(bào)、9 031例短黃色警報(bào)和55 378例技術(shù)警報(bào)，單位床位的日均警報(bào)量為668條。具體如表1所示。

表1 警報(bào)概況

紅色警報(bào)、黃色警報(bào)和短黃色警報(bào)的臨床警報(bào)，是針對(duì)患者的參數(shù)警報(bào)。紅色警報(bào)出現(xiàn)表明患者有概率處于危及生命情況，它對(duì)臨床及其重要。短黃色警報(bào)主要是針對(duì)心律失常類病人的狀況，比如室早二聯(lián)率，或者存在遙測(cè)按鈕已被打開、護(hù)理呼叫等情況。技術(shù)警報(bào)通常是對(duì)儀器內(nèi)部故障的提醒，大部分技術(shù)報(bào)警為淺藍(lán)色，但少數(shù)警報(bào)例如心電圖 （electrocardiogram,ECG）導(dǎo)聯(lián)脫落、阻塞等警報(bào)屬于紅色或者黃色警報(bào)范圍，以表明其嚴(yán)重程度。

本次實(shí)驗(yàn)共采集到35大類臨床警報(bào)和19大類技術(shù)警報(bào)，具體警報(bào)情況如圖2和圖3所示。在臨床警報(bào)中，與血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen,SpO2）、呼吸頻率（respiratory rate,RR）、普通動(dòng)脈血壓（ambulatory blood pressure,ABP）、 中 心 靜 脈 壓（central venous pressure,CVP）和主動(dòng)脈血壓（arterial blood pressure,ART）相關(guān)警報(bào)占據(jù)臨床警報(bào)總數(shù)的85.119%。在技術(shù)警報(bào)中，ABP Reduce Size、SpO2 Poor Signal、ART Reduce Size和 SpO2 Low Per Fusion相關(guān)警報(bào)占據(jù)技術(shù)警報(bào)總數(shù)的85.798%。上述警報(bào)比例占據(jù)總警報(bào)比例的80%以上，而其警報(bào)種類低于總警報(bào)總類的20%，適用帕累托法則。優(yōu)先管理該部分警報(bào)將大幅度提高警報(bào)管理工作的有效性。

圖2 臨床警報(bào)比例

圖3 技術(shù)警報(bào)比例

3 討論

在日常臨床護(hù)理中，過多警報(bào)讓醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生一定的報(bào)警疲勞。本次實(shí)驗(yàn)的目的是利用帕累托法則對(duì)少量頻率較高的警報(bào)進(jìn)行管理，以減少部分不必要警報(bào)，提高護(hù)理效果。由表1數(shù)據(jù)可知，黃色警報(bào)和技術(shù)警報(bào)分別占總警報(bào)數(shù)的49%與41%。但根據(jù)臨床觀察，因受病人位置、測(cè)量部位、測(cè)量部件和身體活動(dòng)等因素影響，部分測(cè)量參數(shù)的數(shù)值與實(shí)際值有較大的偏差，大部分黃色警報(bào)和技術(shù)警報(bào)不能反映患者真實(shí)狀態(tài)，其觸發(fā)的警報(bào)不具備臨床意義。

依據(jù)帕累托法則鎖定的高頻率警報(bào)，臨床工程師、護(hù)士與廠家工程師共同參與對(duì)這部分警報(bào)的分析并制定介入措施。若消息為SpO2 Low per fusion的警報(bào)發(fā)生表明灌注太低可能降低精度，在此種情況下，其數(shù)據(jù)顯示為“？”。此時(shí)需采取的措施為提高灌注，為患者更換SpO2傳感器的佩戴部位，特別注意的是要避免使用動(dòng)脈內(nèi)置管遠(yuǎn)端或者血壓袖帶的部位，并提高佩戴部位的溫度。若警報(bào)SpO2 Poor Signal發(fā)生時(shí)，表明SpO2連接的傳感器與患者接觸不良，此時(shí)需調(diào)整傳感器在指套的位置或者更換耗材。若警報(bào)ABP Reduce Size和警報(bào)ART Reduce Size發(fā)生時(shí)，界面上存在調(diào)整有創(chuàng)壓力的提示，應(yīng)選擇最優(yōu)標(biāo)度讓監(jiān)護(hù)儀為當(dāng)前波形選擇最佳的最小和最大的標(biāo)度。同時(shí)，技術(shù)警報(bào)的發(fā)生意味著臨床生理參數(shù)的測(cè)量受到影響，因此觸發(fā)對(duì)應(yīng)的臨床警報(bào)數(shù)量增多。例如臨床警報(bào)占比較多的SpO2、ABPs和ARTs相關(guān)警報(bào)一部分與ABP Reduce Size、SpO2 Poor Signal、ART Reduce Size和SpO2 Low Perf的相關(guān)警報(bào)會(huì)同時(shí)發(fā)生。因此，優(yōu)化技術(shù)警報(bào)的管理可以減少部分不必要的臨床警報(bào)。

與此同時(shí)，年幼患者在監(jiān)護(hù)過程會(huì)產(chǎn)生頻繁的身體活動(dòng)，該情況直接導(dǎo)致部分監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)失真。但是由于身體活動(dòng)觸發(fā)的警報(bào)屬于“一過性警報(bào)”，該警報(bào)在患者情緒穩(wěn)定、身體停止躁動(dòng)時(shí)消失。同時(shí)，護(hù)士在監(jiān)護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)，SpO2相關(guān)警報(bào)受患者身體活動(dòng)影響較大，易產(chǎn)生不必要警報(bào)。本實(shí)驗(yàn)的解決方案是：①將SpO2設(shè)置報(bào)警延遲，延長(zhǎng)SpO2常規(guī)平均處理時(shí)間。平均處理時(shí)間是飽和度變化時(shí)刻與最終結(jié)果顯示的時(shí)間差，系統(tǒng)在該時(shí)間段內(nèi)計(jì)算氧飽和度的平均值。設(shè)置的平均處理時(shí)間越長(zhǎng)，氧飽和度值更能穩(wěn)定反映生理狀態(tài)，“一過性警報(bào)”的發(fā)生概率降低，但監(jiān)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)增加。②根據(jù)常規(guī)系統(tǒng)延遲時(shí)間的測(cè)量值設(shè)置智能報(bào)警延遲。依據(jù)測(cè)量平均值超出報(bào)警限值的偏差而產(chǎn)生報(bào)警通知延遲，比如平均值超出報(bào)警限值1%，報(bào)警通知延遲20秒；平均值超出報(bào)警限值2%，報(bào)警通知延遲10秒。

在以上介入措施實(shí)施后，單位床位日均警報(bào)數(shù)量由668條降到427條，降幅達(dá)到36%，其中與SpO2相關(guān)不必要警報(bào)減少較為明顯。本實(shí)驗(yàn)表明理應(yīng)用上效果明顯。