張月蘭，陸興龍，楊亞普，陳 暢，楊建浩

上頜前突的安氏Ⅱ類錯牙合是臨床上較為常見的錯牙合畸形，常采用拔牙內(nèi)收前牙或者采用不拔牙推磨向后的方法。拔牙矯治越來越被患者排斥，而微種植體支抗因其操作簡單、治療過程高效、患者依賴性小等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于臨床。關(guān)于利用種植體支抗遠移整個上頜牙列的研究報道很少，同時，矯治后牙根是否吸收以及吸收多少也是正畸醫(yī)師一直關(guān)注的焦點。本研究通過頭顱定位側(cè)位片分析比較治療前后的軟硬組織的矢狀向、垂直向的變化，對應(yīng)用微種植體支抗整體遠移上頜牙列的矯治效果進行初步評價，并且通過曲面斷層片對治療后前牙牙根吸收情況進行分析。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2013年1月～2016年1月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院/河南省口腔醫(yī)院口腔正畸科就診的20例上頜前突且不愿拔牙患者。其中女12例，男8例，年齡18～25(21.92±3.62)歲。納入標準：① 恒牙列，上下牙列無先天缺失牙；② 安氏Ⅱ類錯牙合，上頜前突；③ 前牙覆蓋Ⅰ～Ⅱ度；④ 經(jīng)全牙弓間隙分析，磨牙后間隙充足；⑤ 均角或低角；⑥ 牙槽基骨較豐滿，后牙區(qū)無明顯牙槽骨吸收；⑦ 曲面斷層片顯示顴牙槽嵴骨壁存在植入種植釘?shù)目臻g；⑧ 無骨代謝性疾病及其他系統(tǒng)性疾病，牙周情況良好，顳下頜關(guān)節(jié)檢查無明顯異常。

1.2矯治方法所有納入研究的20例患者，均采用整體遠移上頜牙列的不拔牙矯治方法，若上頜第三磨牙存在，在進行上頜整體遠移之前予以拔除。固定矯治器選擇0.022 inch×0.028 inch系統(tǒng)的金屬MBT直絲弓矯治器托槽；微種植體選擇自攻型微種植釘，長度11 mm，直徑1.6 mm。

1.3測量與分析

1.3.1頭影測量 所有患者治療前(T1)、治療后(T2)的頭影測量數(shù)據(jù)均由作者本人采用手工繪圖方法獲得。每組數(shù)據(jù)測量3次，每次間隔2周，取平均值。研究中使用的測量指標包括：SNA角：由蝶鞍中心(S)、鼻根點(N)與上牙槽座點(A)構(gòu)成的角；SNB角：由蝶鞍中心、鼻根點與下牙槽座點(B)構(gòu)成的角；ANB角：由上牙槽座點、鼻根點與下牙槽座點構(gòu)成的角，亦即SNA角與SNB角之差；FH-MP角：眶耳平面(FH)與下頜平面(MP)的夾角；SN-OP角：前顱底平面(SN)與牙合平面(OP)的夾角；SN-MP角：前顱底平面(SN)與下頜平面(MP)的夾角；U1-NA角：上頜中切牙長軸(U1)與鼻根點-上牙槽座點連線(NA)交角。以腭平面(PP平面)為X軸，過翼上頜裂點(Pt)作與X軸垂線為Y軸。U1-X軸距：上頜中切牙切點(U1)到X軸距離；U1-Y軸距：上頜中切牙切點到Y(jié)軸距離；U1a-X軸距：上頜中切牙根尖點(U1a)到X軸距離；U1a-Y軸距：上頜中切牙根尖點到Y(jié)軸距離；U1c-Y軸距：上頜中切牙中心點(U1c)到Y(jié)軸距離；U6-X軸距：上頜第一磨牙近中頰尖點(U6)到X軸距離；U6-Y軸距：上頜第一磨牙近中頰尖點到Y(jié)軸距離；U6a-X軸距：上頜第一磨牙根尖點(U6a)到X軸距離；U6a-Y軸距：上頜第一磨牙根尖點到Y(jié)軸距離；U6c-Y軸距：上頜第一磨牙中心點(U6c)到Y(jié)軸距離。OB(mm)：表示覆牙合；OJ(mm)：表示覆蓋；NLA角：鼻唇角，由鼻下點(Sn)與上唇突點(Ls)連線和鼻下點與鼻突點(Pn)連線相交所得的前交角。Ls-E距：上唇突距，上唇突點到E線之間的垂直距離。見圖1。

圖1 X線頭影測量分析標志點及測量項目

1.3.2牙長度測量 采用電子數(shù)顯游標卡尺(精確到0.01 mm)，由作者本人定點、測量和計算。在全口曲面斷層片[1]上分別定出上頜4顆切牙(同名牙測量后取平均值)的根尖點(E)、切緣點(F)及釉牙骨質(zhì)交界點(CEJ)。E-F距為影像上的牙全長(S)，治療前為S1，治療后為S2。F-CEJ距為影像上的解剖冠長(D)。根據(jù)患者研究模型，測量臨床冠長(d)，解剖冠長為(d+1.8 mm)?；颊咧委熐昂笱赖膶嶋H全長分別以L1、L2表示：L1=S1×(d+1.8 mm)/D1，L2=S2×(d+1.8 mm)/D2。差值(L1-L2)即為牙根吸收長度，以此定量表示牙根吸收量。主要觀察指標：患者治療前后上頜中切牙、側(cè)切牙實際全長(U1、U2)，牙根吸收量。見圖2。

1.3.3牙根吸收定性評價方法 Malmgren et al[2]描述的5度分級法，0度：根尖無吸收；1度：根尖形成不規(guī)則輪廓；2度：根尖微量吸收≤2 mm；3度：根尖嚴重吸收>2 mm，但不超過1/3根長；4度：極重度吸收至根長1/3以上。見圖3。

圖2 牙長度測量項目

圖3 Malmgren牙根吸收分級法

2 結(jié)果

2.1矯治后硬組織變化20例患者矯治后硬組織組織變化：U6c-Y軸減少了(3.03±1.66)mm，U1c-Y軸減少了(2.58±2.24)mm， U6-X軸減少了(0.80±1.06)mm，OJ減少了(3.87±1.07)mm， OB減小了(1.85±1.99)mm，SN-OP增加了(2.05±2.37)°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ANB、FH-MP變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2矯治后軟組織變化NLA角增加了(10.35±6.62)°，Ls-E(mm)減少了(1.78±1.01)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.3上頜前牙牙根吸收情況治療后U1、U2分別減少了(0.26±1.20)mm、(0.52±1.42)mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后牙根未見明顯吸收(表2)。

表1 矯治前后頭顱側(cè)位片對比

與治療前比較：*P<0.05，**P<0.01

表2 矯治前后前牙牙根平均根吸收量

3 討論

3.1微種植體支抗整體遠移上牙列治療前、后軟硬組織的變化臨床中常見有面型突、牙列擁擠、深覆牙合、深覆蓋等問題而影響美觀或咬合功能的患者要求矯治。近年來，微型種植體的廣泛應(yīng)用為口腔正畸治療提供了一個新的治療方法，并且種植體的穩(wěn)定性和強有力支抗，為牙列整體遠移實現(xiàn)了可能。

本研究通過在上頜顴牙槽嵴處植入微種植體，牽引上牙列整體遠移，對矯治前后硬組織形態(tài)進行分析，其主要變化發(fā)生在牙及牙槽骨水平，SNA角、SNB角、ANB角、SN-PP角、SN-MP角變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明頜骨位置形態(tài)變化不明顯。Sugawara et al[3]使用迷你鈦板實現(xiàn)上牙列整體遠移3.78 mm；張鴻軍 等[4]在上頜顴牙槽嵴區(qū)植入種植釘整體遠移上牙列矯治邊緣性Ⅱ類錯牙合，磨牙遠移量為3.1 mm。在本研究中，上頜中切牙中心點平均向遠中移了2.58 mm，上頜第一磨牙中心點向遠中移動了3.03 mm，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，在本研究中，磨牙平均壓低0.80 mm，牙合平面角增加2.05°，牙合平面發(fā)生了順時針旋轉(zhuǎn)，但下頜平面角沒有發(fā)生明顯變化，即未發(fā)生“楔形效應(yīng)”，說明上頜牙列得到有效地整體向遠中移動，并且覆蓋減小，效果較理想。Jeong et al[5]研究發(fā)現(xiàn)上頜全牙列的阻抗中心位于上頜第二前磨牙頰尖距離根方約11 mm處，距離中切牙切端約26.5 mm，在本研究中，牽引鉤高度為3 mm，種植釘植在顴牙槽嵴處，種植釘與牽引鉤的牽引力線在上牙列阻抗中心的下方，上牙列整體遠移過程中，發(fā)生順時針旋轉(zhuǎn)。牽引力線在后牙區(qū)存在垂直壓入的分力，所以磨牙壓低。本研究軟組織變化：鼻唇角增大10.35°，上唇突距減少1.78 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明上唇突度明顯改善，矯治效果可觀。

3.2矯治后上前牙牙根吸收分析正畸相關(guān)牙根吸收是伴隨正畸牙移動而產(chǎn)生的一種比較常見的、不可預(yù)知的并發(fā)癥[6]，也是正畸醫(yī)師在實施矯治過程中一直關(guān)注的焦點之一。傳統(tǒng)拔除4個第一前磨牙內(nèi)收前牙的方法往往會發(fā)生前牙牙根的不可逆吸收。Simplicio et al[7]使用根尖片評價拔除第一前磨牙內(nèi)收前牙的方法對切牙牙根吸收情況，結(jié)果表明牙根吸收量為1.51～2.37 mm。對于上牙列整體遠移引起牙根吸收的研究，國內(nèi)外少見報道。本研究治療前后均通過曲面斷層片檢查，結(jié)果表明治療后前牙也存在輕微的吸收，牙根吸收量定量評價均減少，且變化無明顯差異；定性評價全景片顯示根尖區(qū)可見無吸收或者變圓鈍模糊或有毛邊，初步表明利用微種植體支抗整體遠移上牙列不能避免牙根吸收，但是可以大大減少牙根吸收的量。由于在微種植體支抗作用下上牙列整體遠移時，牽引力線通過上牙列阻抗中心，前牙移動方式是控根移動，避免了前牙碰到骨皮質(zhì)，所以避免前牙牙根吸收；另外，不拔牙矯治，牙列沒有離斷，上牙列遠移的牽引力是通過牙冠鄰面接觸點作用于整個牙列，因而每個牙齒都受到了向遠中方向的牽引力，這種力量分散在每個牙齒上，牙齒受到的力量較輕，所以前牙牙根吸收的量很少。

綜上所述，本研究運用微種植體支抗整體遠移上頜牙列進行不拔牙矯治的方法可以取得良好治療效果，是矯治伴上頜前突的安氏Ⅱ類錯牙合患者的有效手段。