郭 影，胡澤平，圣 波，顧奕玥，王云飛，周 青，王 淵

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各類心臟疾病發(fā)展的終末階段，成為21世紀(jì)最為嚴(yán)重的心血管病，預(yù)后差，極大的威脅著人們的健康與安全，因此CHF早期診斷、評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后極其重要。研究[1]發(fā)現(xiàn)心衰血清生化標(biāo)志物可反映不同的病理生理機(jī)制，包括心肌細(xì)胞纖維化、心室重構(gòu)、神經(jīng)激素激活、炎癥及氧化應(yīng)激等，其變化有助于臨床決策。腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)是目前臨床最常用的CHF生化標(biāo)志物[2]。但其有一定的局限性，易受年齡、腎功能、肥胖等多種因素的影響，對(duì)CHF病因診斷亦缺乏特異性。近年來(lái)研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(hepatocyte growth factor,HGF)、生長(zhǎng)分化因子-15(growth differentiation factor-15,GDF-15)在CHF患者中升高，對(duì)CHF診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估和預(yù)后有一定的臨床意義。國(guó)內(nèi)外有關(guān)HGF、GDF-15在CHF中的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道甚少。該研究旨在探究血清HGF、GDF-15在CHF患者中的診斷和預(yù)后價(jià)值。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2015年12月～2017年5月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的CHF患者150例為心衰組，男94例，女56例，年齡39～96(68.9±12.5)歲。其中，冠心病82例，高血壓心臟病14例，擴(kuò)張性心肌病48例，先天性心臟病5例，酒精性心肌病1例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有CHF患者均符合2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南[1]與 2016年歐洲急慢性心衰診治指南[5]，冠心病診斷經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈血管CT成像或既往有陳舊性心肌梗死病史等明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、風(fēng)濕性瓣膜病、嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、活動(dòng)性自身免疫性疾病等。按照紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York heart disease association， NYHA)心功能分級(jí)分為NYHA II級(jí)40例，NYHA III級(jí)60例，NYHA IV級(jí)50例；根據(jù)原發(fā)病病因?qū)⒐谛牟w為缺血性心衰(ischemic heart failure,IHF)組共82例，其他CHF病因歸為非缺血性心衰(non-ischemic heart failure,NIHF)組共68例。選取同期體檢中心健康體檢者28例為對(duì)照組，男18例，女12例，年齡60～77(64.8±4.4)歲。

1.2一般資料所有患者入院后收集年齡、體質(zhì)量、身高、既往用藥史等一般資料，記錄身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、心率(heart rate,HR)、收縮壓(systolic pressure,SBP)、舒張壓(diastolic pressure,DBP)等?；颊呷朐?4 h內(nèi)檢測(cè)BNP及血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等。

1.3超聲心動(dòng)圖檢查使用PHILIPS IE33彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷儀測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)及左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDd)。

1.4HGF、GDF-15檢測(cè)研究對(duì)象于入院24 h內(nèi)均抽取清晨平臥位外周靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min，分離血清，分裝并放置在-80 ℃的恒溫冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)檢測(cè)血清HGF、GDF-15水平，試劑盒購(gòu)自上海源葉生物有限公司。

1.5隨訪6個(gè)月心衰組患者每月電話隨訪1次，共6個(gè)月，記錄CHF不良事件，即因心衰再次入院和心衰性死亡。

1.6西雅圖心衰模型(seattleheartfailuremodel,SHFM)計(jì)算CHF患者平均生存年本試驗(yàn)由于時(shí)間限制，根據(jù)患者臨床特征(性別、年齡、BMI、SBP、NYHA分級(jí)、LVEF、IHF或NIHF)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[總膽固醇(total cholesterol,TCH)、血尿酸(uric acid,UA)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血淋巴細(xì)胞百分比、鈉離子(Na+)]及干預(yù)措施的應(yīng)用(β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor antagonist,ARB)、醛固酮受體拮抗劑、他汀類藥、利尿劑、別嘌呤及雙心室起搏、置入型復(fù)律除顫器等藥物或器械治療)，通過(guò)SHFM計(jì)算CHF患者平均生存年。

2 結(jié)果

2.1對(duì)照組與CHF組一般臨床資料及HGF、GDF-15比較與對(duì)照組比較，CHF組HR、Hb、Na+、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、UA、肌酐(creatinine,CRE)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase,AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransfer-ase,ALT)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL-c)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡、空腹血糖、BMI、SBP、DBP、鉀離子(K+)、氯離子(CL-)、三酰甘油(triglyceride,TG)等兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HGF、GDF-15、BNP、LVEDd水平明顯較高，LVEF降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與CHF組一般臨床資料及HGF、GDF-15比較

與對(duì)照組比較：*P<0.05

表2 NYHA心功能分級(jí)亞組間一般資料及HGF、GDF-15水平的比較

與NYHA Ⅱ級(jí)比較：*P<0.05；與NYHA Ⅲ級(jí)比較：#P<0.05

2.2NYHA心功能亞組間一般臨床資料及HGF、GDF-15水平的比較隨著NYHA心功能分級(jí)增加，HGF、GDF-15以及BNP、LVEDd水平升高，LVEF降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3IHF組和NIHF組一般資料及HGF、GDF-15水平比較與NIHF組比較，IHF組年齡、BMI、HR、HGF、BUN、UA、LVEDd兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血糖、SBP、DBP、Hb、K+、 Na+、 Cl-、GRE、AST、ALT、TG、LDL-c、BNP、LVEF、用藥情況等兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GDF-15水平在IHF與NIHF組中升高不明顯，見(jiàn)表3。

表3 IHF與NIHF組一般臨床資料及HGF、GDF-15水平比較

與NIHF組比較：*P<0.05

2.4HGF、GDF-15與BNP、NYHA心功能分級(jí)、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及SHFM平均生存年間的相關(guān)性分析相關(guān)分析顯示血清HGF、GDF-15水平與BNP、LVEDd、NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)性(Pearson或Spearman相關(guān)系數(shù)分別為r=0.47、0.34, 0.42、0.33，0.85、0.74，P<0.05)，與LVEF、SHFM平均生存年呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.49、-0.45，-0.27、-0.30，P<0.05)。

2.5ROC曲線分析血清HGF、GDF-15水平對(duì)CHF的診斷價(jià)值ROC曲線顯示，血清HGF、GDF-15對(duì)CHF診斷的AUC分別是0.886、0.862，最佳診斷臨界點(diǎn)分別是820.5 pg/ml、822.0 pg/ml，HGF、GDF-15兩者聯(lián)合AUC為0.891，HGF、GDF-15、BNP三者聯(lián)合AUC為0.898，生化指標(biāo)聯(lián)合的診斷價(jià)值優(yōu)于單一指標(biāo)(P<0.05)，見(jiàn)表4。血清HGF對(duì)IHF診斷的AUC是0.757(P<0.05)，最佳診斷臨界點(diǎn)是1 038.0 pg/ml，對(duì)診斷NIHF診斷的AUC是0.409(P<0.05)，GDF-15診斷IHF、NIHF的AUC是0.458、0.487(P<0.05)。

表4 ROC曲線分析血清HGF、GDF-15水平對(duì)CHF的診斷價(jià)值

與HGF比較：*P<0.05；與GDF-15比較：#P<0.05

2.6ROC曲線分析血清HGF、GDF-15水平對(duì)CHF的預(yù)后價(jià)值對(duì)CHF組患者隨訪6個(gè)月，CHF不良事件發(fā)生共46例，其中心衰性死亡4例，再住院42例。ROC曲線顯示，血清HGF、GDF-15對(duì)CHF不良事件預(yù)測(cè)的AUC分別是0.843、0.817，最佳診斷臨界點(diǎn)是960.5、1 280.5 pg/ml；HGF對(duì)CHF的預(yù)后價(jià)值高于GDF-15，HGF、GDF-15兩者聯(lián)合AUC為0.873，HGF、GDF-15、BNP三者聯(lián)合AUC為0.911，其預(yù)后價(jià)值優(yōu)于單一指標(biāo)(P<0.05)，見(jiàn)表5。血清HGF對(duì)IHF的CHF不良事件預(yù)測(cè)的AUC是0.806，最佳診斷臨界點(diǎn)是980.0 pg/ml，對(duì)NIHF的CHF不良事件預(yù)測(cè)的AUC是0.488；GDF-15對(duì)IHF、NIHF的CHF不良事件預(yù)測(cè)AUC是0.481、0.429(P<0.05)。

表5 ROC曲線分析血清HGF、GDF-15水平對(duì)CHF的預(yù)后價(jià)值

與HGF比較：*P<0.05；與GDF-15比較：#P<0.05

3 討論

HGF最初是從肝切除術(shù)后的殘余肝組織中發(fā)現(xiàn)的，是一種間質(zhì)細(xì)胞衍生的多功能細(xì)胞因子，廣泛存在于心血管系統(tǒng)中，其與原癌基因C-met編碼的特異性受體結(jié)合后產(chǎn)生多種生物學(xué)活性：抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮、促進(jìn)血管新生、抑制細(xì)胞凋亡和抑制心室重構(gòu)等[3，6]。Ueno et al[7]發(fā)現(xiàn)，在CHF患者中，血清HGF水平會(huì)明顯升高，但隨著病情逐漸穩(wěn)定后HGF濃度下降。本研究結(jié)果顯示，CHF組血清HGF水平明顯高于對(duì)照組，且隨著NYHA心功能分級(jí)的增加血清HGF逐漸升高。相關(guān)性分析顯示血清HGF水平與BNP、LVEDd、NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)性，顯示血清HGF水平與可用于CHF的診斷，且與CHF嚴(yán)重程度相關(guān)。進(jìn)一步分析顯示血清HGF在IHF中升高較NIHF更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC曲線顯示，血清HGF對(duì)CHF診斷的AUC是0.886，診斷IHF、NIHF的AUC分別是0.757、0.409(P<0.05)。表明血清HGF可作為診斷CHF的指標(biāo)，對(duì)原發(fā)病病因診斷上具有特異性。

有研究者對(duì)CHF患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示血HGF水平越高的患者預(yù)后越差，死亡率明顯增加，亞組分析顯示血清HGF水平對(duì)缺血性心肌病患者可以顯著預(yù)測(cè)心血管事件的死亡率，而對(duì)非缺血性心肌病患者預(yù)測(cè)價(jià)值有限[8-9]。本研究對(duì)CHF患者隨訪半年，記錄CHF不良事件共46例，其中心衰性死亡4例，再住院42例，發(fā)生率為30.7%，ROC曲線中，血清HGF對(duì)CHF不良事件預(yù)測(cè)的AUC是0.843，對(duì)IHF、NIHF的CHF不良事件預(yù)測(cè)的AUC是0.806、0.488(P<0.05)。本研究由于時(shí)間限制，隨訪時(shí)間較短，利用SHFM[4]計(jì)算患者的平均生存年，SHFM是一種多元危險(xiǎn)因素模型，通過(guò)引入CHF患者的疾病狀態(tài)，相關(guān)藥物、儀器的治療，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等參數(shù)來(lái)獲得患者的平均生存年，可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。本研究中血清HGF水平與SHFM生存年呈負(fù)相關(guān)。表明HGF對(duì)CHF有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，尤其是IHF患者的預(yù)后,可作為CHF患者判斷預(yù)后的指標(biāo)。

GDF-15是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族成員之一，生理狀態(tài)下大部分組織和器官中(包括心臟)幾乎不表達(dá)，但在缺血-再灌注損傷、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和壓力負(fù)荷等病理狀態(tài)下心肌細(xì)胞中高表達(dá)，血清GDF-15濃度也迅速升高，具有抗炎、抑制細(xì)胞凋亡、改善心肌重構(gòu)和心室肥厚等作用[10-11]。本研究顯示，心衰組血清GDF-15水平明顯高于對(duì)照組，隨著NYHA心功能升高而增加，并與BNP呈正相關(guān)，與LVEF、SHFM生存年呈負(fù)相關(guān)，在IHF和NIHF兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果與Kempf et al[12]、Lok et al[13]研究相似。在ROC曲線中，GDF-15對(duì)CHF診斷和不良事件預(yù)測(cè)的AUC下面積均大于0.5，對(duì)INF、NIHF的AUC下面積均小于0.5(P<0.05)。表明GDF-15對(duì)CHF診斷和預(yù)后評(píng)估有一定的價(jià)值，但對(duì)CHF基礎(chǔ)心臟病病因診斷和預(yù)后判斷無(wú)價(jià)值。

另外，本研究顯示HGF對(duì)CHF的預(yù)后價(jià)值高于GDF-15，且HGF、GDF-15二者聯(lián)合和HGF、GDF-15、BNP三者聯(lián)合，用于CHF診斷和不良事件預(yù)測(cè)的AUC均高于單一指標(biāo)，表明HGF、GDF-15、BNP多指標(biāo)聯(lián)合可提高對(duì)CHF診斷和預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性，為CHF的診治提供更加可靠的依據(jù)。

綜上所述，CHF患者血清HGF、GDF-15水平明顯升高，提示心功能惡化，臨床預(yù)后不良；基礎(chǔ)心臟疾病為IHF的CHF患者，血清HGF水平升高更為明顯，提示對(duì)CHF患者的基礎(chǔ)心臟疾病的鑒別診斷具有一定價(jià)值；多指標(biāo)的聯(lián)合可提高對(duì)CHF的診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值。