田大勝，王其飛，鐘華璋，陳 磊，朱 斌，荊玨華

腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation，LDH)作為脊柱外科常見的一種退變性疾病，其發(fā)病率近年在不斷地攀升，發(fā)病趨勢也越來越年輕化，傳統(tǒng)的開放手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間長，病人對手術(shù)的接受程度往往較低。而隨著經(jīng)皮椎間孔鏡(TESSYS)等脊柱微創(chuàng)技術(shù)在臨床上廣泛的使用，無論是從手術(shù)效果還是患者的滿意程度都得到了顯著的提升[1]。從腰椎的解剖結(jié)構(gòu)及椎間孔鏡的技術(shù)上來說，使用TESSYS技術(shù)可以治療任一腰椎間隙的椎間盤突出[2]，但由于解剖結(jié)構(gòu)的不同，不同節(jié)段的腰椎間盤突出癥患者的術(shù)前癥狀及術(shù)中操作的難易度均有區(qū)別[3]。目前還鮮有文獻(xiàn)對不同節(jié)段LDH患者的TESSYS療效進(jìn)行研究，該文擬回顧性分析在本院開展TESSYS技術(shù)以來使用該技術(shù)進(jìn)行治療的單節(jié)段LDH患者，比較不同節(jié)段LDH患者的手術(shù)療效是否具有差異性。

1 材料與方法

1.1病例資料對2015～2017年在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科進(jìn)行手術(shù)且獲得完整隨訪資料的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行回顧性分析，入組標(biāo)準(zhǔn)為：① 使用TESSYS技術(shù)進(jìn)行治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者(L1/2-L5/S1)，MRI顯示為單節(jié)段突出嚴(yán)重，其他節(jié)段退變較輕且無明顯神經(jīng)壓迫；② 腰椎間盤突出癥患者，排除腰椎骨折、腰椎滑脫、椎管狹窄等患者；③ 隨訪時間半年以上；④ 擁有完整的術(shù)前術(shù)后及隨訪的相關(guān)評分及問卷數(shù)據(jù)的患者。符合標(biāo)準(zhǔn)的入組人數(shù)為219例。平均隨訪時間6～29(12.2±4.5)月，其中女93例，男126例。平均年齡19～72(47.9±6.6)歲。所有病例包含完整的患者術(shù)前、術(shù)后以及歷次隨訪的腰椎正側(cè)位X光片，術(shù)前均有MRI及CT三維重建影像。所有患者均為兩名經(jīng)驗豐富脊柱外科醫(yī)師實施手術(shù)。

1.2手術(shù)方法手術(shù)的儀器設(shè)備選用TESSYS椎間孔鏡系統(tǒng)(德國Joimax公司)，包括內(nèi)窺鏡、攝像、18G和22G穿刺針以及抓鉗等特殊器械套。

手術(shù)開始前先進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，患者于側(cè)臥位躺于可透視手術(shù)床上。經(jīng)C臂X光機(jī)透視確定皮膚進(jìn)針點及進(jìn)針方向，并在體表標(biāo)記(圖1A)。消毒，鋪無毒巾、貼手術(shù)膜。1%利多卡因逐層局麻，經(jīng)X線透視下將穿刺針置人，確定針尖達(dá)到下位椎體的上關(guān)節(jié)突前尖部后，于關(guān)節(jié)突周圍行局麻，然后將穿刺針貼緊上關(guān)節(jié)突前進(jìn)入，正位見穿刺針尖端達(dá)椎弓根內(nèi)緣(圖1B)，側(cè)位見穿刺針達(dá)下位椎體的后上緣(圖1C)，根據(jù)椎間盤突出的位置，可適當(dāng)向頭尾側(cè)調(diào)整穿刺方向。

沿著置入的導(dǎo)絲行約8 mm切口，再置入導(dǎo)棒和擴(kuò)張導(dǎo)管，以環(huán)鋸逐級擴(kuò)大椎間孔，置入工作管道(7.5 mm)，經(jīng)C臂X光機(jī)檢查確定管道位置良好。置入內(nèi)鏡，適度調(diào)整工作通道和鏡頭方向，探查椎管，若見髓核突出并壓迫到硬脊膜囊和神經(jīng)根，用抓鉗摘除突出的椎間盤組織。充分顯露黃韌帶、后縱韌帶及神經(jīng)根，雙極射頻充分止血，摘除椎間盤內(nèi)殘余的松散髓核組織，并行纖維環(huán)成形。徹底松解神經(jīng)根，探查見其隨脈搏自由波動，直腿抬高試驗轉(zhuǎn)陰后完成手術(shù)。手術(shù)完成后拔出工作通道，縫合皮膚切口，并覆蓋敷貼。

TESSYS手術(shù)的注意事項包括術(shù)前常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位與過伸過屈位X線片，同時完善薄層CT掃描以及MRI橫斷位及矢狀位掃描，了解突出的性質(zhì)、位置、椎間孔的大小和髂嵴高度。手術(shù)體位均采用側(cè)臥位，有利于手術(shù)操作，不影響患者呼吸；同時有利于C型臂的正、側(cè)位透視及投射位轉(zhuǎn)換。在操作的過程中應(yīng)注意保持無菌原則。本研究選擇側(cè)后方入路經(jīng)肌間隙直接到上關(guān)節(jié)突前緣，利用術(shù)中的透視和導(dǎo)絲的正確使用，導(dǎo)管和工作套管的保護(hù)，可以安全徹底的摘除進(jìn)入椎管和椎間孔內(nèi)的椎間盤組織。

圖1 椎間孔鏡手術(shù)操作圖示

A：體表標(biāo)記圖示；B：正位透視下的進(jìn)針方向；C：側(cè)位透視下的安全線和進(jìn)針方向

1.3評價指標(biāo)對于患者手術(shù)前后以及隨訪的癥狀以及手術(shù)療效評價，使用了以下幾種評分標(biāo)準(zhǔn)及問卷:① 2.0版本Oswestry腰背、下肢功能障礙評分問答調(diào)查表(ODI)[4]；② JOA腰椎評分量表，是指日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)，主要用于評價人體功能性障礙[5]；③ 視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[6]。④ 改良Macnab 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]。

ODI、JOA及VAS問卷采集于術(shù)前1周內(nèi)及術(shù)后1周內(nèi)兩個時間點，改良Macnab由責(zé)任醫(yī)師于患者出院前及半年后隨訪時采集，定期歸檔記錄，電子化保存管理。

2 結(jié)果

2.1基本資料根據(jù)患者所行TESSYS手術(shù)的節(jié)段不同將患者分為L3/4及以上組、L4/5組以及L5/S1組。每一組病例人數(shù)分別為L3/4及以上組18人(其中L1/2節(jié)段0人，L2/3節(jié)段7人，L3/4節(jié)段11人)，L4/5組113人以及L5/S1組88人，年齡分別為(47.3±4.4)、(45.3±7.7)以及(51.1±6.1)歲，患者性別比例以及隨訪時間見表1。

表1 患者基本信息

2.2術(shù)前術(shù)后評價指標(biāo)變化統(tǒng)計患者術(shù)前術(shù)后和半年隨訪的ODI、JOA量表以及VAS的數(shù)值，統(tǒng)計Macnab評分并以優(yōu)良兩項分?jǐn)?shù)在總數(shù)中所占比為優(yōu)良率顯示，t檢驗整體比較顯示ODI、JOA評分較術(shù)前、術(shù)后均有顯著地提升(P<0.01)；VAS視覺模擬疼痛評分術(shù)后較術(shù)前有著顯著的下降(P<0.01)。比較術(shù)后和隨訪半年的Macnab數(shù)據(jù)，總體趨勢變化不大(表2)。

2.3療效分析為了評價分組后數(shù)據(jù)的差異性，對于ODI、JOA量表以及VAS指數(shù)，比較三組術(shù)前與術(shù)后的差值在各組別間的差異性。使用單因素方差分析檢驗來評定其差異性。表3顯示，在L3/4及以上組、L4/5組以及L5/S1組3個組別兩兩之間相互比較中，L4/5組與L5/S1組在ODI、JOA、VAS 3個指標(biāo)中均未見到明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但在L3/4及以上組與L4/5組和L5/S1組的相互比較中，ODI、JOA、VAS 3個指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 患者TESSYS術(shù)前術(shù)后評價指標(biāo)及t檢驗結(jié)果

表3 不同節(jié)段腰椎間盤突出患者使用TESSYS治療的療效差異的方差分析檢驗結(jié)果

3 討論

作為脊柱外科的常見疾病，腰椎間盤突出的手術(shù)治療方式一直備受關(guān)注。腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療目的在于解除突出的椎間盤組織對脊髓神經(jīng)的壓迫，并且重建腰椎脊柱的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的腰椎間盤突出的手術(shù)方法通常為開放式后入路手術(shù)摘除突出的椎間盤髓核部分，再根據(jù)患者的椎體穩(wěn)定性及退變程度選擇性的實施椎體融合術(shù)或黃韌帶擴(kuò)大開窗術(shù)。這種術(shù)式解剖結(jié)構(gòu)清晰，手術(shù)效果較好，但開放性傷口較大，對于軟組織剝離較多，對患者造成的創(chuàng)傷較大且恢復(fù)時間較長，患者接受程度較低[8]。

為了改善傳統(tǒng)開放手術(shù)的不足之處，脊柱微創(chuàng)技術(shù)這些年得到了長足的發(fā)展與進(jìn)步，伴隨微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡和手術(shù)器械的不斷發(fā)展，Yeung[9]研制出脊柱內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)(YESS)開創(chuàng)了脊柱微創(chuàng)技術(shù)的新紀(jì)元，Hoogland et al[10]提出改良的經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡(TESSYS)使得脊柱微創(chuàng)技術(shù)得到改善和廣泛應(yīng)用。TESSYS技術(shù)僅需10 mm以內(nèi)的切口便可完成椎間孔的減壓、髓核摘除、椎間孔擴(kuò)大等復(fù)雜手術(shù)操作，極大程度的減小了脊柱外科手術(shù)的創(chuàng)傷，隨著配套設(shè)備的改良和理論技術(shù)的完善，該技術(shù)得到越來越多的脊柱外科臨床醫(yī)師的認(rèn)可和使用。相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，TESSYS技術(shù)是一種精確直達(dá)病灶的完全微創(chuàng)的手術(shù)方式，該技術(shù)極大地避免了對椎旁肌肉、椎板、棘突及脊柱后方肌肉韌帶復(fù)合體等結(jié)構(gòu)不必要的破壞，對脊柱穩(wěn)定性影響小，術(shù)中出血極少，術(shù)后早期即可下床進(jìn)行功能鍛煉，相當(dāng)程度的縮短住院時間，同時該手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行，手術(shù)全程患者處于清醒狀態(tài)能夠清楚的反映身體感覺，從而避免誤傷神經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。臨床研究表明，TESSYS技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比在手術(shù)創(chuàng)傷、住院時間、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、手術(shù)并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢[11]。

流行病學(xué)研究[8, 12]顯示，腰椎間盤突出最好發(fā)于L4/5及L5/S1節(jié)段并壓迫相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根，不同節(jié)段神經(jīng)根受壓會導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域的病理改變和神經(jīng)癥狀，這導(dǎo)致患者的癥狀和感受也不盡相同。目前對于TESSYS治療不同階段腰椎間盤突出的療效對比還鮮見于報道，本文回顧性分析了我院近兩年使用TESSYS治療的單節(jié)段椎間盤突出患者，對照研究不同節(jié)段椎間盤突出患者使用TESSYS治療的術(shù)后即刻療效和隨訪結(jié)果。

從本次研究的結(jié)果來看，對于不同節(jié)段的單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者，使用TESSYS治療在術(shù)后即刻就能得到明顯的癥狀的改善，并在術(shù)后半年的隨訪調(diào)查中療效得以保持。對比L4/5及L5/S1節(jié)段腰椎間盤突出的患者術(shù)后的癥狀改善程度未見明顯差異，但對比L3/4及以上節(jié)段的患者術(shù)后癥狀的改善程度，使用TESSYS治療L4/5及L5/S1節(jié)段均有顯著性的優(yōu)勢效果。推測其原因可能是因為L3/4及以上節(jié)段由于支配的區(qū)域根性癥狀不明顯，因此術(shù)中壓迫解除后并不能得到立即的癥狀恢復(fù)，因此無法獲得相應(yīng)的手術(shù)效果。

此外，關(guān)于本次試驗分組中，L4/5及L5/S1節(jié)段患者數(shù)量遠(yuǎn)多于L3/4及以上節(jié)段，根據(jù)流行病學(xué)研究，L4/5及L5/S1節(jié)段本身就是腰椎間盤突出最好發(fā)的節(jié)段，同時，L3/4及以上節(jié)段腰椎間盤突出的患者就診時常合并有低位節(jié)段的突出，而不符合本研究單節(jié)段TESSYS治療的入組標(biāo)準(zhǔn)[ 13-14]。

本次研究仍有不足之處，病例統(tǒng)計中缺乏開放性手術(shù)病例作為對照研究，無法對比開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)在不同節(jié)段突出的療效研究。同時，本研究的隨訪時間節(jié)點僅為半年，缺乏對手術(shù)療效的后續(xù)追蹤。這些不足都將在后續(xù)研究中予以補(bǔ)足。

綜上，相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，TESSYS技術(shù)是一種精確直達(dá)病灶的完全微創(chuàng)的手術(shù)方式。該技術(shù)極大地避免了對椎旁肌肉、椎板、棘突及脊柱后方肌肉韌帶復(fù)合體等結(jié)構(gòu)不必要的破壞，大大縮短住院時間，極大的減輕了患者的痛苦。本研究針對不同節(jié)段腰椎間盤突出使用TESSYS治療的手術(shù)患者進(jìn)行了對照研究，結(jié)果表明TESSYS技術(shù)可以有效治療腰椎間盤突出癥，極大程度的緩解患者的相關(guān)癥狀，同時下腰椎腰椎間盤突出(L4/5及L5/S1)的手術(shù)患者使用TESSYS技術(shù)治療可以獲得更好的療效。