應(yīng)曉珍

（溫州市人民醫(yī)院中藥房，浙江 溫州 325000）

中藥注射劑（Traditional Chinese medicine injections，TCMIs）是我國(guó)獨(dú)創(chuàng)的一種中藥劑型，是傳統(tǒng)中醫(yī)藥劑與現(xiàn)代藥物制劑技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物[1]。中藥注射劑相對(duì)于傳統(tǒng)中醫(yī)藥劑具有作用迅速、無(wú)需口服、生物利用度高、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[2]。早在上個(gè)世紀(jì)40年代，我國(guó)研制的柴胡注射劑便在救治解放軍傷員的過(guò)程中發(fā)揮了巨大的作用。近年來(lái)，隨著中藥注射劑種類(lèi)的不斷增加，中藥制劑技術(shù)的不斷發(fā)展，中藥注射劑被廣泛地應(yīng)用于多種突發(fā)性流行疾病的臨床治療中，并取得了較好的治療效果[3]。但在中藥注射劑的臨床使用過(guò)程中，患者常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，導(dǎo)致該中藥注射劑不得不暫停使用和銷(xiāo)售。為了保證患者的用藥安全，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合相關(guān)部門(mén)出臺(tái)了《中藥注射劑臨床使用基本原則》，并逐步啟動(dòng)了中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)工作[4]。本次研究主要是分析2015年至2017年溫州市人民醫(yī)院中藥房對(duì)中藥注射劑的管理情況?，F(xiàn)將研究的結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次的研究對(duì)象為2015年至2017年溫州市人民醫(yī)院中藥房管理的8大類(lèi)中藥注射劑中常用的10種中藥注射劑。本次研究的10種中藥注射劑分別為參芪扶正注射液（腫瘤輔助用藥）、參麥注射液（溫里劑）、丹紅注射液（理血?jiǎng)?、銀杏達(dá)莫注射液（理血?jiǎng)⒙构隙嚯淖⑸湟海顫駝?、漢防己注射液（祛濕劑）、丹參注射液（祛瘀劑）、醒腦靜注射液（開(kāi)竅劑）、康艾注射液（扶正劑）、消癌平注射液（抗腫瘤制劑）。

1.2 研究方法

對(duì)本次研究對(duì)象的管理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)的方法是：從我院HIS中調(diào)取我院中藥房2015年至2017年腫瘤輔助用藥（參芪扶正注射液）、溫里劑（參麥注射液）、理血?jiǎng)ǖぜt注射液、銀杏達(dá)莫注射液）、祛濕劑（鹿瓜多肽注射液、漢防己注射液）、祛瘀劑（丹參注射液）、開(kāi)竅劑（醒腦靜注射液）、扶正劑（康艾注射液）、抗腫瘤制劑（消癌平注射液）的銷(xiāo)售金額、DDDs、DDDc、DUI等相關(guān)數(shù)據(jù)，并對(duì)此數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和研究。

1.3 觀察指標(biāo)

1）根據(jù)WHO（世界衛(wèi)生組織）推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）作為中藥注射劑的定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出本次研究對(duì)象的DDDs（用藥頻度）和DDDc（藥品限定日費(fèi)用）。⑴DD Ds＝該藥的總用藥量/該藥的DDD，DDDs越大表示該藥的使用次數(shù)越多。⑵DDDc＝該藥的年銷(xiāo)售總金額/該藥的DDDs，DDDc越大表示該藥為患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。2）計(jì)算本次研究對(duì)象的DUI（藥物利用指數(shù)），DUI=DDDs/實(shí)際用藥總天數(shù)。DUI的正常值為1.0，當(dāng)DUI＞1.0時(shí)，說(shuō)明該藥的日劑量大于DDD，則判定為不合理用藥；當(dāng)DUI＜1.0時(shí)，說(shuō)明該藥的日劑量小于DDD，需根據(jù)患者的生理狀況判定該藥的用量是否合理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到Excel表格中，并使用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2015年至2017年本次研究的8大類(lèi)中藥注射劑銷(xiāo)售金額的對(duì)比

在2015年至2017年里，本次研究的8大類(lèi)中藥注射劑中，腫瘤輔助用藥的銷(xiāo)售金額在這3年的銷(xiāo)售金額中均占首位。此外，2016年中藥注射劑銷(xiāo)售金額的年均增長(zhǎng)率為15.6%；2017年中藥注射劑銷(xiāo)售金額的年均增長(zhǎng)率為-3.34%。詳見(jiàn)表1。

表1 2015年至2017年本次研究的8大類(lèi)中藥注射劑銷(xiāo)售金額的對(duì)比

2.2 2015年至2017年本次研究的10種中藥注射劑DDDs、DDDc的對(duì)比

在本次研究的10種中藥注射劑中，腫瘤輔助用藥中的參芪扶正注射液在2015年至2017年里的DDDs最高，其次是溫里劑中的參麥注射液和銀杏達(dá)莫注射液；祛濕劑中的鹿瓜多肽注射液在這三年里DDDc最高，其次是祛濕劑中的漢防己注射液和溫里劑中的參麥注射液。詳見(jiàn)表2。

表2 2015年至2017年本次研究的10種中藥注射劑DDDs、DDDc的對(duì)比

2.3 對(duì)2015年至2017年研究對(duì)象中不合理用藥情況的分析

選取本次研究的10種中藥注射劑中DUI最高和最低的中藥注射劑各3種。其中，DUI最高的前三種中藥注射劑分別為醒腦靜注射液、鹿瓜多肽注射液、丹參注射液，其DUI在這3年中逐漸降低并接近于1.0；DUI最低的后三種藥物分別是漢防己注射液、康艾注射液、丹紅注射液，其DUI在這3年中基本無(wú)改變，仍＜1.0。詳見(jiàn)表3。

表3 2015年至2017年研究對(duì)象中不合理用藥情況的對(duì)比

2.4 對(duì)2015年至2017年我院使用中藥注射劑發(fā)生藥物不良反應(yīng)的分析

在2015年至2017年我院上報(bào)到國(guó)家藥品不良反應(yīng)中心的ADR報(bào)告（藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告）中，我院發(fā)生用藥不良反應(yīng)的例數(shù)分別為189、231和265，呈逐年上升的趨勢(shì)。但其中使用中藥注射劑發(fā)生藥物不良反應(yīng)的例數(shù)分別為45、39和37，呈逐年下降的趨勢(shì)。

3 討論

中藥注射劑在我國(guó)的發(fā)展歷程已有60 多年，但其用藥的安全性一直受到質(zhì)疑。近年來(lái)，我國(guó)使用中藥注射劑發(fā)生不良反應(yīng)的案例較多，因此需要加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑的管理力度。本次研究主要是分析我院中藥房2015年至2017年對(duì)部分中藥注射劑進(jìn)行管理的情況，分析的結(jié)果如下：

3.1 我院中藥注射劑的使用特點(diǎn)

從表1中的數(shù)據(jù)可以看出，我院腫瘤輔助用藥的銷(xiāo)售金額這3年在各類(lèi)藥物的銷(xiāo)售金額中均占首位，其次是溫里劑。這與我國(guó)老年人群中癌癥、胃腸道疾病的發(fā)病率較高有關(guān)。我院為本市最早開(kāi)展常規(guī)舒適內(nèi)鏡診治工作的醫(yī)院，并在省內(nèi)率先開(kāi)展了糞菌移植手術(shù)，可利用固態(tài)高分辨上、下消化道壓力測(cè)定法及Stretta射頻法治療難治性胃食管反流病。我院擁有一支經(jīng)過(guò)多年培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員均有在國(guó)內(nèi)外知名醫(yī)院（如美國(guó)Emory醫(yī)療中心、佛羅里達(dá)大學(xué)Shands醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等）進(jìn)修學(xué)習(xí)的經(jīng)歷。因此，我院在治療癌癥和腸道疾病方面的聲譽(yù)較高，前來(lái)就診的相關(guān)疾病患者較多，故上述中藥注射劑的銷(xiāo)售金額較大。

3.2 對(duì)我院中藥注射劑中DUI異常藥品的分析

患者的用藥劑量與患者自身的身體狀況、病情的緩急密切相關(guān)。超劑量用藥往往會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生不良反應(yīng)。本次研究使用DUI作為藥物是被否濫用的評(píng)價(jià)指標(biāo)。我院從2015年開(kāi)始，對(duì)于超劑量（DUI＞1.0）使用的藥品，以通過(guò)減少使用劑量的方式，將其DUI調(diào)整接近于1.0。但對(duì)于使用劑量不足的藥品，需結(jié)合患者的自身情況增加其日劑量，所以其DUI無(wú)明顯改善。

3.3 對(duì)我院使用中藥注射劑發(fā)生藥物不良反應(yīng)的分析

臨床上接受長(zhǎng)期或大量用藥治療的患者，其發(fā)生藥品不良反應(yīng)的幾率很高，不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)毒副反應(yīng)。從嚴(yán)格意義上講，幾乎所有的藥物在一定條件下都可能引起不良反應(yīng)。我院通過(guò)對(duì)使用中藥注射劑的患者發(fā)生不良反應(yīng)的原因進(jìn)行分析可知，因中藥成份復(fù)雜，使用中藥注射劑很難做到安全可靠[5]。此外，在對(duì)患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，若醫(yī)生寒熱不分、虛實(shí)不辨，不按照中醫(yī)理論標(biāo)準(zhǔn)濫用中藥注射劑，也是導(dǎo)致患者發(fā)生不良反應(yīng)的一個(gè)重要原因[6]。我院對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師進(jìn)行了相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并建立了中藥注射劑不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)機(jī)制，盡量避免患者發(fā)生不良反應(yīng)或?qū)⑺幬飳?duì)患者的危害降到最低限度。因此，我院2015年至2017年使用中藥注射劑發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)。

中藥注射劑具有化學(xué)藥物無(wú)法替代的作用和優(yōu)勢(shì)，中藥注射劑的使用拓展了中藥的使用范圍，使中藥在臨床上得到了更加廣泛的應(yīng)用。但是在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2015年）》中指出，2015年我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)共收到與中藥注射劑相關(guān)的報(bào)告12.7萬(wàn)例次，其中患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)告共9798例[7]。2015年我國(guó)使用中藥注射劑發(fā)生不良反應(yīng)的報(bào)告占全部使用中藥發(fā)生不良反應(yīng)報(bào)告的51.3%[8]。在2015年我國(guó)使用中藥注射劑發(fā)生不良反應(yīng)的報(bào)告中，不良反應(yīng)發(fā)生率較高的藥物類(lèi)別分別是理血?jiǎng)?、補(bǔ)益劑、開(kāi)竅劑、清熱劑、解表劑、祛痰劑，共占全部不良反應(yīng)報(bào)告的97%。其中，使用后發(fā)生不良反應(yīng)最多的中藥注射劑分別是：清開(kāi)靈注射劑、參麥注射劑、血塞通注射劑、雙黃連注射劑、舒血寧注射劑，這些中藥注射劑均為臨床上的常用藥。因此，加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑的監(jiān)管力度勢(shì)在必行。對(duì)中藥注射劑進(jìn)行監(jiān)管的措施有以下幾個(gè)方面：1）醫(yī)院聯(lián)合醫(yī)保辦、藥劑科等相關(guān)部門(mén)對(duì)所有相關(guān)人員進(jìn)行中藥制劑合理應(yīng)用的宣傳和培訓(xùn)。2）應(yīng)用院內(nèi)多個(gè)信息平臺(tái)，對(duì)醫(yī)院藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況和合理用藥的監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)的發(fā)布。3）加快推進(jìn)藥品審核電子化（互聯(lián)網(wǎng)+藥品監(jiān)管）的進(jìn)程，建立藥品電子通用技術(shù)文檔資料管理系統(tǒng)。利用信息共享平臺(tái)，將藥物的說(shuō)明書(shū)錄入到系統(tǒng)中，將其劑量、溶媒、適應(yīng)證等方面加以重點(diǎn)標(biāo)注，為相關(guān)人員在發(fā)放中藥注射劑時(shí)提供快速查詢(xún)和參考的途徑。4）與藥監(jiān)局協(xié)同建設(shè)“藥監(jiān)云”系統(tǒng)，強(qiáng)化審評(píng)審批、檢驗(yàn)檢測(cè)、稽查執(zhí)法等環(huán)節(jié)的協(xié)同聯(lián)動(dòng)能力。5）推進(jìn)陽(yáng)光監(jiān)管，積極配合藥監(jiān)局、衛(wèi)計(jì)局等部門(mén)進(jìn)行檢查，并及時(shí)公布相關(guān)的檢查結(jié)果及監(jiān)管信息。

綜上所述，2015年至2017年溫州市人民醫(yī)院中藥房對(duì)中藥注射劑進(jìn)行管理的措施正在逐步完善，且已取得了較大的進(jìn)步，但其管理措施仍有不足之處有待進(jìn)一步完善。