陳保春，田龍江，劉利峰，孫 峰，孫青風(fēng)，王 浩，史慶路

（滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000）

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及定期健康體檢的普及，T1a期腎癌（無癥狀的小腎臟惡性腫瘤）的檢出率逐年提高。進(jìn)行腎部分切除術(shù)是目前臨床上治療T1a期腎癌的主要手段[1]。有學(xué)者指出，與采用開放式手術(shù)相比，用LPN（腹腔鏡下腎部分切除術(shù)）治療T1a期腎癌具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。但有研究發(fā)現(xiàn)，接受腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的T1a期腎癌患者常會發(fā)生腎臟熱缺血及缺血-再灌注損傷。近年來，腹腔鏡下免阻斷、免縫合銩激光腎部分切除術(shù)在治療T1a期腎癌方面得到了廣泛的應(yīng)用，并顯現(xiàn)出較為理想的效果。本文對滄州市人民醫(yī)院收治的6例T1a期腎癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，旨在探討用腹腔鏡下免阻斷、免縫合銩激光腎部分切除術(shù)治療T1a期腎癌的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文的研究對象為滄州市人民醫(yī)院2008年1月至2015年4月收治的6例T1a期腎癌患者。這6例患者中有男4例，女2例；其年齡為35～60歲，平均年齡45歲。這些患者均無明顯的癥狀，其病情均經(jīng)雙腎增強(qiáng)CT檢查得到確診，且均簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其中排除患有多發(fā)性腎癌、遺傳性腎癌及不能耐受手術(shù)的患者。進(jìn)行雙腎增強(qiáng)CT檢查的結(jié)果顯示，本組患者中腫瘤位于右腎的患者有4例，位于左腎的患者有2例；位于腎上極的患者有2例，位于腎中極的患者有3例（其中2例患者的腫瘤位于腎中極偏背側(cè)，1例患者的腫瘤位于腎中極偏腹側(cè)），位于腎下極的患者有1例；其腫瘤的直徑為1～2.5 cm，平均直徑1.75 cm，且腫瘤未侵犯其腎髓質(zhì)。本組患者均存在以下手術(shù)適應(yīng)證：1）術(shù)前其腫瘤的臨床分期為T1a期。2）其腫瘤無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3）其腫瘤的最大直徑＜3 cm。4）其腫瘤侵犯腎實(shí)質(zhì)的深度局限于皮質(zhì)。5）其腫瘤位于腎外側(cè)（以冠狀位腎實(shí)質(zhì)、腎盂、腎盞交界處上下連線為分界）。6）術(shù)前其中山評分（Zhongshan Score,ZS Score）＜4分[3-4]。

1.2 治療方法

為這6例患者均應(yīng)用腹腔鏡下免阻斷、免縫合銩激光腎部分切除術(shù)進(jìn)行治療。進(jìn)行腹腔鏡下免阻斷、免縫合銩激光腎部分切除術(shù)的具體方法是：對患者進(jìn)行全身麻醉，協(xié)助其取升高腰橋的健側(cè)臥位。在其第12肋下1 cm與腋后線相交處做第一穿刺點(diǎn)，在其肋緣下2 cm與腋前線相交處做第二穿刺點(diǎn)，在其髂棘上2 cm與腋中線相交處做第三穿刺點(diǎn)。分別使用直徑為12 mm、5 mm、10 mm的trocar（穿刺器）對上述穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺。為患者建立人工氣腹，將氣腹內(nèi)的壓力控制在10～12 mmHg之間。將30°高清腹腔鏡及操作器械置入腹腔內(nèi)，在腹腔鏡的引導(dǎo)下清除部分腹膜外脂肪。沿腰大肌切開側(cè)錐筋膜，剪開腎周筋膜及腎脂肪囊，游離腎實(shí)質(zhì)與腎周脂肪囊的間隙。找到腎動脈，在其附近留置F6紅色導(dǎo)管。對腎腫瘤進(jìn)行游離，使用德國Starmedtec公司生產(chǎn)的Vela激光機(jī)（光導(dǎo)纖維的直徑為600μm，功率為60～80 w）在距離腫瘤邊緣0.5 cm處對其進(jìn)行切割。邊切割邊進(jìn)行止血處理，盡量完整地切除腫瘤，并注意保持腫瘤包膜的完整。使用一次性脈沖沖洗器（沖洗液為生理鹽水）對術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗，并重點(diǎn)觀察腫瘤切緣處有無活動性出血點(diǎn)。在確認(rèn)術(shù)區(qū)無活動性出血后，使用止血紗布對術(shù)區(qū)進(jìn)行壓迫止血。將人工氣腹內(nèi)的壓力調(diào)高至18 mmHg，保持此壓力10 min。關(guān)閉人工氣腹，觀察腹腔內(nèi)是否有活動性出血點(diǎn)。在確認(rèn)無活動性出血點(diǎn)后，將腫瘤標(biāo)本置于標(biāo)本袋中，并經(jīng)12 mm的切口取出。在10 mm的切口處留置引流管[5]。

2 結(jié)果

這6例患者均手術(shù)成功，且在術(shù)中未阻斷腎動脈、未對創(chuàng)面進(jìn)行縫合；其手術(shù)的時間為40～60 min，平均手術(shù)時間45 min，其術(shù)中的出血量為20～100 ml，平均術(shù)中出血量50 ml；其中無患者需要輸血或因術(shù)后腹腔出血而需要接受進(jìn)一步的治療。進(jìn)行術(shù)后病理檢查的結(jié)果顯示，本組患者中有4例患者患有透明細(xì)胞癌，有2例患者患有顆粒細(xì)胞癌。在術(shù)后，對本組患者進(jìn)行為期1～8年的隨訪（平均隨訪時間為3年）。在術(shù)后第1年，每6個月對其進(jìn)行1次CT復(fù)查。從術(shù)后第2年開始，每年對其進(jìn)行1次CT復(fù)查。在進(jìn)行CT復(fù)查時，未發(fā)現(xiàn)患者存在腫瘤復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。本組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)見表1。

表1 本組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)

3 討論

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及定期健康體檢的普及，無癥狀T1a期腎癌的檢出率逐年提高。進(jìn)行腎部分切除術(shù)是目前臨床上治療T1a期腎癌的主要手段[6]。有研究指出，用腎部分切除術(shù)和腎癌根治術(shù)治療T1a期腎癌均可取得良好的效果；與采用腎癌根治術(shù)相比，用腎部分切除術(shù)治療T1a期腎癌能夠顯著提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量[7]。以往臨床上在施行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的過程中需要暫時阻斷腎動脈（以控制出血、保持術(shù)野清晰）。但阻斷腎動脈可造成腎臟熱缺血及缺血-再灌注損傷，且阻斷腎動脈的時間越長，對腎功能的損傷越大。近年來，有學(xué)者在臨床研究中證實(shí)，用腹腔鏡下非阻斷腎部分切除術(shù)治療1a期腎癌可取得良好的效果，且安全性較高[8]。BAHLER等[9]認(rèn)為，腎實(shí)質(zhì)受損比腎臟熱缺血對腎功能的影響更嚴(yán)重。吳斌等[10]研究指出，用腹腔鏡下免縫合腎部分切除術(shù)治療T1a期腎癌是安全可行的。銩激光是通過Tm:YAG固態(tài)二級管形成的激發(fā)光，其波長為2.013 μm，接近水分子的吸收峰值，故能夠被人體組織中的水分子高效地吸收，從而不易損傷切緣周圍的組織[11]。有研究指出，銩激光對人體組織熱損傷的深度約為鈥激光的25%。相關(guān)的臨床實(shí)踐證實(shí)，用腹腔鏡下免阻斷、免縫合銩激光腎部分切除術(shù)治療T1a期腎癌可取得較為理想的效果，且安全性較高。本研究的結(jié)果顯示，本組6例患者均手術(shù)成功，其預(yù)后良好。這與以往文獻(xiàn)的結(jié)論相符[11]。需要注意的是，在使用腹腔鏡下免阻斷、免縫合銩激光腎部分切除術(shù)治療T1a期腎癌時，若患者在術(shù)中發(fā)生大出血，應(yīng)立即阻斷其腎動脈，并對其創(chuàng)面進(jìn)行縫合止血，以防止其發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，用腹腔鏡下免阻斷、免縫合銩激光腎部分切除術(shù)治療T1a期腎癌的效果較好，且安全性較高。