陳保春，田龍江，劉利峰，孫 峰，孫青風，王 浩，史慶路

（滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000）

近年來，隨著影像學技術的不斷發(fā)展及定期健康體檢的普及，T1a期腎癌（無癥狀的小腎臟惡性腫瘤）的檢出率逐年提高。進行腎部分切除術是目前臨床上治療T1a期腎癌的主要手段[1]。有學者指出，與采用開放式手術相比，用LPN（腹腔鏡下腎部分切除術）治療T1a期腎癌具有創(chuàng)傷小、患者術后恢復快等優(yōu)點[2]。但有研究發(fā)現(xiàn)，接受腹腔鏡下腎部分切除術的T1a期腎癌患者常會發(fā)生腎臟熱缺血及缺血-再灌注損傷。近年來，腹腔鏡下免阻斷、免縫合銩激光腎部分切除術在治療T1a期腎癌方面得到了廣泛的應用，并顯現(xiàn)出較為理想的效果。本文對滄州市人民醫(yī)院收治的6例T1a期腎癌患者的臨床資料進行回顧性研究，旨在探討用腹腔鏡下免阻斷、免縫合銩激光腎部分切除術治療T1a期腎癌的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文的研究對象為滄州市人民醫(yī)院2008年1月至2015年4月收治的6例T1a期腎癌患者。這6例患者中有男4例，女2例；其年齡為35～60歲，平均年齡45歲。這些患者均無明顯的癥狀，其病情均經(jīng)雙腎增強CT檢查得到確診，且均簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其中排除患有多發(fā)性腎癌、遺傳性腎癌及不能耐受手術的患者。進行雙腎增強CT檢查的結(jié)果顯示，本組患者中腫瘤位于右腎的患者有4例，位于左腎的患者有2例；位于腎上極的患者有2例，位于腎中極的患者有3例（其中2例患者的腫瘤位于腎中極偏背側(cè)，1例患者的腫瘤位于腎中極偏腹側(cè)），位于腎下極的患者有1例；其腫瘤的直徑為1～2.5 cm，平均直徑1.75 cm，且腫瘤未侵犯其腎髓質(zhì)。本組患者均存在以下手術適應證：1）術前其腫瘤的臨床分期為T1a期。2）其腫瘤無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。3）其腫瘤的最大直徑＜3 cm。4）其腫瘤侵犯腎實質(zhì)的深度局限于皮質(zhì)。5）其腫瘤位于腎外側(cè)（以冠狀位腎實質(zhì)、腎盂、腎盞交界處上下連線為分界）。6）術前其中山評分（Zhongshan Score,ZS Score）＜4分[3-4]。

1.2 治療方法

為這6例患者均應用腹腔鏡下免阻斷、免縫合銩激光腎部分切除術進行治療。進行腹腔鏡下免阻斷、免縫合銩激光腎部分切除術的具體方法是：對患者進行全身麻醉，協(xié)助其取升高腰橋的健側(cè)臥位。在其第12肋下1 cm與腋后線相交處做第一穿刺點，在其肋緣下2 cm與腋前線相交處做第二穿刺點，在其髂棘上2 cm與腋中線相交處做第三穿刺點。分別使用直徑為12 mm、5 mm、10 mm的trocar（穿刺器）對上述穿刺點進行穿刺。為患者建立人工氣腹，將氣腹內(nèi)的壓力控制在10～12 mmHg之間。將30°高清腹腔鏡及操作器械置入腹腔內(nèi)，在腹腔鏡的引導下清除部分腹膜外脂肪。沿腰大肌切開側(cè)錐筋膜，剪開腎周筋膜及腎脂肪囊，游離腎實質(zhì)與腎周脂肪囊的間隙。找到腎動脈，在其附近留置F6紅色導管。對腎腫瘤進行游離，使用德國Starmedtec公司生產(chǎn)的Vela激光機（光導纖維的直徑為600μm，功率為60～80 w）在距離腫瘤邊緣0.5 cm處對其進行切割。邊切割邊進行止血處理，盡量完整地切除腫瘤，并注意保持腫瘤包膜的完整。使用一次性脈沖沖洗器（沖洗液為生理鹽水）對術區(qū)進行沖洗，并重點觀察腫瘤切緣處有無活動性出血點。在確認術區(qū)無活動性出血后，使用止血紗布對術區(qū)進行壓迫止血。將人工氣腹內(nèi)的壓力調(diào)高至18 mmHg，保持此壓力10 min。關閉人工氣腹，觀察腹腔內(nèi)是否有活動性出血點。在確認無活動性出血點后，將腫瘤標本置于標本袋中，并經(jīng)12 mm的切口取出。在10 mm的切口處留置引流管[5]。

2 結(jié)果

這6例患者均手術成功，且在術中未阻斷腎動脈、未對創(chuàng)面進行縫合；其手術的時間為40～60 min，平均手術時間45 min，其術中的出血量為20～100 ml，平均術中出血量50 ml；其中無患者需要輸血或因術后腹腔出血而需要接受進一步的治療。進行術后病理檢查的結(jié)果顯示，本組患者中有4例患者患有透明細胞癌，有2例患者患有顆粒細胞癌。在術后，對本組患者進行為期1～8年的隨訪（平均隨訪時間為3年）。在術后第1年，每6個月對其進行1次CT復查。從術后第2年開始，每年對其進行1次CT復查。在進行CT復查時，未發(fā)現(xiàn)患者存在腫瘤復發(fā)及淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移的情況。本組患者的各項手術指標見表1。

表1 本組患者的各項手術指標

3 討論

近年來，隨著影像學技術的不斷發(fā)展及定期健康體檢的普及，無癥狀T1a期腎癌的檢出率逐年提高。進行腎部分切除術是目前臨床上治療T1a期腎癌的主要手段[6]。有研究指出，用腎部分切除術和腎癌根治術治療T1a期腎癌均可取得良好的效果；與采用腎癌根治術相比，用腎部分切除術治療T1a期腎癌能夠顯著提高患者術后的生存質(zhì)量[7]。以往臨床上在施行腹腔鏡下腎部分切除術的過程中需要暫時阻斷腎動脈（以控制出血、保持術野清晰）。但阻斷腎動脈可造成腎臟熱缺血及缺血-再灌注損傷，且阻斷腎動脈的時間越長，對腎功能的損傷越大。近年來，有學者在臨床研究中證實，用腹腔鏡下非阻斷腎部分切除術治療1a期腎癌可取得良好的效果，且安全性較高[8]。BAHLER等[9]認為，腎實質(zhì)受損比腎臟熱缺血對腎功能的影響更嚴重。吳斌等[10]研究指出，用腹腔鏡下免縫合腎部分切除術治療T1a期腎癌是安全可行的。銩激光是通過Tm:YAG固態(tài)二級管形成的激發(fā)光，其波長為2.013 μm，接近水分子的吸收峰值，故能夠被人體組織中的水分子高效地吸收，從而不易損傷切緣周圍的組織[11]。有研究指出，銩激光對人體組織熱損傷的深度約為鈥激光的25%。相關的臨床實踐證實，用腹腔鏡下免阻斷、免縫合銩激光腎部分切除術治療T1a期腎癌可取得較為理想的效果，且安全性較高。本研究的結(jié)果顯示，本組6例患者均手術成功，其預后良好。這與以往文獻的結(jié)論相符[11]。需要注意的是，在使用腹腔鏡下免阻斷、免縫合銩激光腎部分切除術治療T1a期腎癌時，若患者在術中發(fā)生大出血，應立即阻斷其腎動脈，并對其創(chuàng)面進行縫合止血，以防止其發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。

綜上所述，用腹腔鏡下免阻斷、免縫合銩激光腎部分切除術治療T1a期腎癌的效果較好，且安全性較高。