黃壯樂，楊志芬，伍志明

（廣東省陽春市中醫(yī)院，廣東 陽春 529600）

涉及后柱的外側(cè)脛骨平臺骨折主要是由患者的膝關(guān)節(jié)在屈曲外翻時受到軸向的暴力，致使其股骨外側(cè)髁撞擊其脛骨平臺的外側(cè)所致。重建患者骨折處關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)其下肢力線，最大程度地恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能是對涉及后柱的外側(cè)脛骨平臺骨折患者進(jìn)行治療的最終目的。人體膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，故在對涉及后柱的外側(cè)脛骨平臺骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時，如何為其選擇手術(shù)入路就成為骨科臨床上研究的重要課題。本次研究主要探討用經(jīng)后外側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)治療涉及后柱的外側(cè)脛骨平臺骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2010年10月至2011年12月期間廣東省陽春市中醫(yī)院收治的16例涉及后柱的外側(cè)脛骨平臺骨折患者。在這16例患者中，有男性7例，女性9例；其年齡為23～71歲，平均年齡為（39.2±1.5）歲；其中，從高處墜落所致外側(cè)脛骨平臺骨折的患者有3例，因騎電動車摔倒所致外側(cè)脛骨平臺骨折的患者有4例，被摩托車撞倒所致外側(cè)脛骨平臺骨折的患者有9例。在這16例患者中，OTA脛骨平臺骨折分型為41-B1.1型骨折的患者有5例，為41-B2.2型骨折的患者有3例，為41-B3.1型骨折的患者有8例。在這16例患者中，Schatzker分型為Ⅰ型骨折的患者有5例，為Ⅱ型骨折的患者有8例，為Ⅲ型骨折的患者有3例；其中合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的患者有4例，合并有前交叉韌帶損傷的患者有1例，合并有腓骨小頭骨折的患者有2例。

1.2 研究方法

對這16例患者均進(jìn)行經(jīng)后外側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)。方法是：1）術(shù)前，為患者拍攝膝關(guān)節(jié)及小腿的正側(cè)位X線片，并對其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CT掃描及膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)三維重建。2）對患者進(jìn)行臨時外固定治療及消腫處理。3）從患者患肢后側(cè)膝關(guān)節(jié)線上的5 cm處開始，沿其股二頭肌肌腱向下切開至其膝關(guān)節(jié)線的水平位置，再以弧形向內(nèi)繞過其腓骨小頭后沿腓骨外緣向下切開至其膝關(guān)節(jié)線下的10 cm處。在患者患肢股二頭肌肌腱的后側(cè)顯露腓總神經(jīng)并加以保護(hù)，向內(nèi)側(cè)拉開其腓腸肌的外側(cè)頭，剝離其比目魚肌的止點，向上牽開其外側(cè)半月板的后角，充分顯露其脛骨后髁的關(guān)節(jié)面，沿髂脛束的背側(cè)切開關(guān)節(jié)，剝離部分脛前肌的起點，顯露其脛骨平臺前外側(cè)的骨折端，對其骨折進(jìn)行復(fù)位后，用“T”型支撐鋼板和外側(cè)支撐鋼板對其骨折進(jìn)行固定。4）對患者進(jìn)行術(shù)后處理。⑴為患者常規(guī)使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。⑵將患者的患肢抬高，以促使其患肢消腫。⑶從術(shù)后的第3天開始，讓患者在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)間斷性被動功能鍛煉。⑷從術(shù)后的第8周開始，讓患者進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練。⑸每個月對患者進(jìn)行一次X線片復(fù)查，若其未出現(xiàn)骨折移位、關(guān)節(jié)面塌陷及內(nèi)固定物松動等征象，可讓其逐漸加大進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練的強(qiáng)度，直至其可完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這些患者的治療效果。1）采用改良的HSS評分系統(tǒng)對患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。2）在術(shù)后即刻為患者拍攝患肢的正側(cè)位X片及CT片。在術(shù)后的第1個月、第3個月、第6個月及1年時，為患者拍攝患肢的正側(cè)位X線片，并測量其脛骨平臺的內(nèi)翻角和后傾角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS13.0軟件中進(jìn)行處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療，這16例患者的骨折均愈合；其骨折愈合的時間為12～22周，骨折愈合的平均時間為16周。在這16例患者中，有2例患者患處的表皮出現(xiàn)部分壞死及滲出的癥狀，經(jīng)換藥處理后其壞死處的表皮愈合；其均未發(fā)生手術(shù)切口感染、鋼板外露等并發(fā)癥。術(shù)后1年，這16例患者進(jìn)行改良的HSS膝關(guān)節(jié)評分為71～97分，平均評分為87.5分。對這16例患者進(jìn)行術(shù)后影像學(xué)評估的結(jié)果為，有14例患者的關(guān)節(jié)面塌陷＜2 mm，有2例患者的關(guān)節(jié)面塌陷約為4 mm。術(shù)后即刻與術(shù)后1年這16例患者的脛骨平臺內(nèi)翻角和脛骨平臺后傾角相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 術(shù)后即刻與術(shù)后1年這16例患者的脛骨平臺內(nèi)翻角和脛骨平臺后傾角的比較（±s ）

表1 術(shù)后即刻與術(shù)后1年這16例患者的脛骨平臺內(nèi)翻角和脛骨平臺后傾角的比較（±s ）

術(shù)后即刻 術(shù)后1年 t值 P值脛骨平臺內(nèi)翻角(°) 87.21±2.25 87.03±2.12 1.326 0.198脛骨平臺后傾角(°) 6.56±1.63 6.45±1.66 0.728 0.477

3 討論

3.1 對脛骨后外側(cè)平臺骨折患者進(jìn)行治療的方法

對脛骨后外側(cè)平臺骨折患者進(jìn)行治療的一般原則是：復(fù)位其塌陷及劈裂的骨折塊、恢復(fù)其關(guān)節(jié)面的平整、加強(qiáng)其內(nèi)固定物的穩(wěn)定性和讓其進(jìn)行早期功能鍛煉等。膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，此部位在術(shù)中不易被充分顯露，而且目前臨床上也沒有專用的固定鋼板，故為接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的脛骨后外側(cè)平臺骨折患者選擇何種固定方式存在一定的爭議。Zhang W等[1]進(jìn)行了一項生物力學(xué)研究，即分別使用前后方向拉力螺釘、前內(nèi)側(cè)加壓鋼板、外側(cè)鎖定鋼板、后外側(cè)支撐鋼板對脛骨后外側(cè)平臺劈裂的骨折進(jìn)行固定，結(jié)果顯示用后外側(cè)支撐鋼板對骨折進(jìn)行固定的生物力學(xué)優(yōu)勢最好，且固定的效果最為牢靠。目前，臨床上對脛骨后外側(cè)平臺骨折患者在進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時的入路選擇也有較多的爭議。Solomon LB等[2]的研究表明，對8例脛骨后外側(cè)平臺骨折患者采用經(jīng)腓骨頸截骨的脛骨平臺外側(cè)入路進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其骨折均愈合，且未發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥。但是，選擇此入路不僅會增加患者新的創(chuàng)傷，且其發(fā)生腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險也較高。Yu B等[3]的研究表明，在使用經(jīng)腓骨頸截骨的脛骨平臺外側(cè)入路對脛骨后外側(cè)平臺骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時，可在平行于其腓骨下關(guān)節(jié)面腓骨小頭上的1/3處進(jìn)行截骨，以減少損傷其腓總神經(jīng)的風(fēng)險。筆者認(rèn)為，用經(jīng)腓骨頸截骨的脛骨平臺外側(cè)入路對脛骨后外側(cè)平臺骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的最大問題是：選擇此入路無法在患者骨折處的后方用支撐鋼板進(jìn)行固定，而僅用外側(cè)支撐鋼板對其骨折處進(jìn)行固定的穩(wěn)定性較差。Tao J等[4]的研究表明，對11例脛骨后外側(cè)平臺骨折患者采用改良的俯臥位“L”形后側(cè)入路進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可獲得很好的治療效果。Yu GR等[5]的研究表明，使用改良的俯臥位“L”形后側(cè)入路對脛骨平臺后外側(cè)骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時，需經(jīng)脛前血管在其關(guān)節(jié)下約5 cm處穿過骨間膜向前切開，這不僅會使其在放置固定鋼板時受限制，而且在為其拆除鋼板時也易損傷其脛前血管。

3.2 用經(jīng)后外側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)治療涉及后柱的脛骨后外側(cè)平臺骨折的優(yōu)勢

在本次研究中，筆者采用Frosch KH等[6]所報道的經(jīng)后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對16例涉及后柱的外側(cè)脛骨平臺骨折患者進(jìn)行治療，均獲得了滿意的效果。筆者認(rèn)為，此術(shù)式能夠清楚地顯露患者的骨折端，可在直視下對其骨折處進(jìn)行撬撥復(fù)位和植骨，無須截斷其腓骨頸，不會增加其新的創(chuàng)傷，并可同時顯露其脛骨后外側(cè)及前外側(cè)的關(guān)節(jié)面，是治療涉及后柱的外側(cè)脛骨平臺骨折較好的術(shù)式。

3.3 用經(jīng)后外側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)治療涉及后柱的外側(cè)脛骨平臺骨折的缺點

1）遠(yuǎn)端脛前動脈穿過骨間膜至小腿前區(qū)，而且腓骨內(nèi)側(cè)的肌肉和軟組織較多，在進(jìn)行手術(shù)的過程中對患者的肌腱及軟組織進(jìn)行分離時較為困難，這就限制了將其后外側(cè)手術(shù)切口向遠(yuǎn)端延伸的長度，進(jìn)而增加對骨折線向遠(yuǎn)端延伸較長的后外側(cè)骨折進(jìn)行處理的難度。2）在為患者拆除二期內(nèi)固定物時的難度較大。3）對合并有脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折的患者進(jìn)行手術(shù)的過程中，需為其更換體位，給手術(shù)操作帶來不便。因此，對合并脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折的脛骨平臺后外側(cè)骨折患者，可選用Lobenhoffer P[7]及Solomon LB[2]等介紹的經(jīng)腓骨外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。

綜上所述，用經(jīng)后外側(cè)入路支撐鋼板固定術(shù)治療涉及后柱的外側(cè)脛骨平臺骨折的效果顯著。