熊鷹飛 李陽 蘇崇德 孫振榮

(1空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100089；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100050)

患者女性，37歲，漢族，于2007年首次無誘因出現(xiàn)肢體抽搐，意識(shí)喪失，持續(xù)約2～3 min后自行緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“腦電圖”檢查后以“癲癇”給予藥物治療。此后患者仍有發(fā)作，臨床形式多樣。發(fā)作頻率每年4～6次不等。近1個(gè)月，患者發(fā)作極頻繁，并出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)1次，為進(jìn)一步診治于2017年5月24日來我院。入院查體：神清語利，對(duì)答切題，智力正常，頭部毛發(fā)及皮膚無異常。12對(duì)顱神經(jīng)檢查無異常，四肢肌力、肌張力正常，腱反射存在，病理反射未引出。我院頭顱平片示顱內(nèi)4枚針狀金屬異物，長(zhǎng)短不等，平均長(zhǎng)約4.0 cm，1枚位于左側(cè)，另3枚位于右側(cè)，且胸腔內(nèi)亦有1針(圖1)。頭顱CT示左側(cè)3根金屬異物緊貼中線，或已穿透矢狀竇，右側(cè)1根離中線結(jié)構(gòu)略遠(yuǎn)，但深達(dá)側(cè)腦室前角(圖2A、2B)。行長(zhǎng)時(shí)程視頻腦電監(jiān)測(cè)，期間無發(fā)作，間期腦電圖提示雙側(cè)額顳均有尖波、尖慢波發(fā)放，左側(cè)顯著。追問病史：患者本人無頭部針刺傷記憶，其父訴患者1歲前后曾有一段時(shí)間晝夜啼哭不止，但未見其余異常表現(xiàn)?；颊咧橇吧眢w發(fā)育良好，2011年結(jié)婚，生育2子，均健康，無特殊家族史。由于患者臨床癥狀加重，已影響正常工作生活，擬行手術(shù)。分析影像資料，不排除針狀異物已嵌在骨質(zhì)中的可能性(圖2C、2D)，于2017年6月6日行雙額頂開顱癲癇病灶切除+異物取出術(shù)，術(shù)中探查確有1針嵌于顱骨中，貼骨面剪斷后取下骨瓣。針刺入處局部硬膜增厚發(fā)黃，局部蛛網(wǎng)膜增厚粘連。剪開硬膜，皮層電極描記。1針穿入矢狀竇內(nèi)，緊貼竇壁，預(yù)留縫線后切開矢狀竇壁，見針道周圍已纖維化，出血較少，分離取出異物，明膠海綿壓迫，縫合修補(bǔ)竇壁。余針皆沿針道分離取出，同時(shí)切除機(jī)化組織。術(shù)區(qū)再置入皮層電極，見異常發(fā)放顯著減少。術(shù)后近期無癲癰發(fā)作，恢復(fù)順利，無運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙。頭顱影像示異物完全摘除。異物為4根縫衣針，其中1根長(zhǎng)約4.5 cm，另3根長(zhǎng)約3.5 cm，銹蝕嚴(yán)重，針體由瘢痕組織包裹，其中1針尾端嵌入顱骨中(圖3)。患者頭皮切口Ⅰ/甲愈合，出院后規(guī)律口服抗癲癇藥物治療，至2017年8月底電話隨訪時(shí)未訴發(fā)作。

圖1 放射檢查所示顱內(nèi)、胸腔內(nèi)存留的金屬異物

A, B：頭顱正側(cè)片見針狀金屬異物存留于兩側(cè)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)；C, D：胸部正側(cè)位見胸腔內(nèi)存留的針狀金屬異物緊鄰主動(dòng)脈弓(箭頭)

圖2 術(shù)前頭顱CT檢查及三維重建后影像

A: 左側(cè)側(cè)腦室內(nèi)金屬異物; B: 右側(cè)顱內(nèi)金屬異物緊貼中線結(jié)構(gòu); C, D: 金屬異物位于冠狀縫下，尾端部分可能嵌于骨質(zhì)中(異物見箭頭所示)

圖3 術(shù)中自腦實(shí)質(zhì)內(nèi)取出的金屬針狀異物

A: 手術(shù)取出的4根金屬針，均已銹蝕，纖維組織包裹，箭頭所示為2根; B: 嵌于骨質(zhì)中的針尾(箭頭)

討論：顱內(nèi)金屬異物常見有槍彈、鐵釘?shù)?，多有明確的外傷史，常繼發(fā)顱內(nèi)感染，并有后期精神、智力異常等并發(fā)癥，而以金屬縫針留存于顱內(nèi)的病例散發(fā)，報(bào)道較少。本例患者顱內(nèi)縫針多達(dá)4枚且長(zhǎng)期存留，僅有癲癇發(fā)作癥狀，社會(huì)行為能力正常，更為少見。頭顱影像學(xué)檢查顯示患者頭顱骨質(zhì)完整，鋼針局限于冠狀縫中點(diǎn)附近下方，針尖均指向腦組織深部，考慮為嬰幼兒前囟未閉時(shí)期刺入的可能性最大。

癲癇發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今無定論，該患者癲癇發(fā)病距可疑受傷時(shí)間超過20年，發(fā)作形式多樣，除強(qiáng)直-陣攣發(fā)作外還有失神表現(xiàn)，發(fā)作逐漸頻繁。結(jié)合上述特點(diǎn)，考慮：縫針中的鐵質(zhì)具有氧化還原性，可在腦組織中通過Haber-weiss反應(yīng)產(chǎn)生破壞力強(qiáng)大的羥自由基，攻擊神經(jīng)細(xì)胞膜，造成細(xì)胞膜破裂及微環(huán)境的改變[1]，為此類癲癇的起因；創(chuàng)傷后腦組織中神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)生重塑，新網(wǎng)絡(luò)中的神經(jīng)細(xì)胞的興奮性增加導(dǎo)致腦組織對(duì)刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)[2]，進(jìn)而可在較長(zhǎng)時(shí)間之后導(dǎo)致癲癇的反復(fù)發(fā)作是其發(fā)病的主要機(jī)制；可被各種腦組織損傷激活并且觸發(fā)下游的多種致癇機(jī)制的哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)信號(hào)傳導(dǎo)通路是此類癲癇重要的分子生物學(xué)基礎(chǔ)[3-4]。

因顱內(nèi)異物容易引起顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，故目前臨床上主張對(duì)于直徑在 0.5 cm以上或有臨床癥狀的患者盡早行手術(shù)清理異物；而對(duì)于木質(zhì)異物，無論有無神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀，均應(yīng)給予開顱徹底清創(chuàng)。保守治療僅限于顱內(nèi)異物位置較淺且無臨床癥狀者。異物的準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前影像檢查可以讓術(shù)者明確了解異物位置及異物所致?lián)p傷范圍和程度，進(jìn)而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技術(shù)。常用的方法有術(shù)前CT定位聯(lián)合術(shù)中C臂X線機(jī)定位、立體定向技術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)等，特別是立體定向技術(shù)，定位精確，尤其適應(yīng)于多發(fā)或位于重要功能區(qū)的金屬異物取出。

對(duì)于較小的木質(zhì)異物或其他低密度非金屬異物，可采用 MRI或術(shù)中B 超技術(shù)。特別是術(shù)中輔助實(shí)時(shí)B超[5]，方便安全，通過普通掃描結(jié)合血流像掃描，極大程度降低了術(shù)中損傷重要血管的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手術(shù)進(jìn)程，解決了術(shù)中因腦脊液流出腦組織移位導(dǎo)致與術(shù)前影像定位發(fā)生偏移的風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)方式上，對(duì)于小的磁性顱內(nèi)異物，一般可采用立體定向磁棒摘除。而對(duì)于非磁性異物如鉛彈、塑料等，則可使用特制負(fù)壓探針及異物鉗取出。但對(duì)于異物較大，嵌插緊密，或有可能涉及顱內(nèi)大血管，則應(yīng)行開顱取出，同時(shí)對(duì)于異物造成的腦組織挫裂傷及血腫應(yīng)給予徹底清理，盡量修復(fù)硬腦膜及頭皮缺損，閉合創(chuàng)面，盡可能一期修復(fù)。