魏本忠，曹小飛

(1.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院麻醉科，江蘇 儀征 211900；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210029)

丙泊酚具有起效快、蘇醒迅速、無蓄積等特點，現(xiàn)已成為無痛膀胱鏡檢查的麻醉首選藥物，但其具有對呼吸、循環(huán)的抑制作用及注射痛等缺點，也為其在門診中的使用埋下了安全隱患[1]。老年患者由于呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能的衰退，身體各臟器對于缺血、缺氧的代償能力較差。更增加了其在丙泊酚麻醉過程中的風(fēng)險[2]。目前國內(nèi)外專門針對老年患者無痛膀胱鏡檢查的研究卻很少。本研究對行無痛膀胱鏡檢查術(shù)的老年患者采用利多卡因+小劑量氯胺酮進(jìn)行術(shù)中麻醉，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院2013年6月至2015年6月行無痛膀胱鏡檢查的老年患者50例，其中男性36例，女性14例，年齡(69.2±8.9)歲，年齡范圍為65～85歲，體質(zhì)量45～80 kg，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為利多卡因聯(lián)合小劑量氯胺酮組(L組)和單純丙泊酚組(P組)，每組25例。所有患者均符合美國麻醉醫(yī)師學(xué)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅲ級，且Mallampati氣道分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者既往無肝腎及內(nèi)分泌疾病，無精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無藥物過敏史；近期無感冒病史；近期未服用抗凝藥物。且所有患者術(shù)前均行心電圖及肺功能檢查均示無明顯麻醉及膀胱鏡檢查禁忌證。本研究經(jīng)南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法所有患者入室后連接Philips監(jiān)護(hù)儀動態(tài)監(jiān)測患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及呼吸頻率(RR)等生命體征，并用面罩吸氧2～3 min，開放靜脈通路后取截石位。 L組患者檢查開始前靜脈緩慢注射利多卡因(中國大冢制藥有限公司，批號4G95J2)1 mg·kg-1后，注射氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號KH140304)0.4 mg·kg-1，然后用微量輸液泵(浙江史密斯醫(yī)學(xué)儀器有限公司，型號WZS-50F6)持續(xù)泵注氯胺酮5 μg·kg-1·min-1+利多卡因1 mg·kg-1·h-1。P組檢查開始前以1 mL/6 s的速度經(jīng)靜脈緩慢推注丙泊酚(瑞典AstraZeneca公司，批號CJ360) 2～3 mg·kg-1，然后以6～10 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，術(shù)中如患者有體動反應(yīng)則追加少量丙泊酚。術(shù)中HR<60 次·min-1，注射阿托品0.01 mg·kg-1。MAP下降幅度超過術(shù)前30%，靜脈注射麻黃堿(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批號171103-1)0.1 mg·kg-1，如脈搏氧飽和度(SpO2)<90%且時間>20 s，則面罩輔助呼吸。

1.3監(jiān)測項目(1)監(jiān)測并記錄HR、MAP、RR等生命體征變化，麻黃堿及阿托品使用情況；(2)記錄膀胱鏡檢查時間、麻醉蘇醒時間；(3)觀察檢查中患者體動反應(yīng)情況(Ⅰ級：體動不影響檢查；Ⅱ級：體動影響檢查進(jìn)行)、呼吸暫停(間隔時間>10 s)、低血壓、心動過緩、注射痛及術(shù)后頭暈、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較兩組患者一般資料、膀胱鏡檢查時間、麻醉蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組一般資料的比較

注：“—”表示采用Fisher精確檢驗，無統(tǒng)計量

2.2兩組MAP、HR和RR比較與P組相比，L組患者術(shù)中HR及MAP變化幅度明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者M(jìn)AP、HR和RR比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較與P組相比，L組患者術(shù)中體動反應(yīng)、注射痛及低氧血癥的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

注：采用Fisher精確檢驗，無統(tǒng)計量

2.4兩組術(shù)后情況比較與P組相比，L組患者術(shù)后頭暈及尿道疼痛發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后情況比較/例(%)

注：采用Fisher精確檢驗，無統(tǒng)計量

3 討論

隨著社會人口老齡化越來越嚴(yán)重，前列腺肥大、尿路結(jié)石等泌尿系統(tǒng)疾病是老年人常見疾病。而泌尿系統(tǒng)疾病的檢查主要以膀胱鏡最為常見。在膀胱鏡檢查中，患者往往由于疼痛從而導(dǎo)致會陰部肌肉收縮，最終增加檢查難度，延長檢查時間，不但加重了尿道損傷，甚至給患者造成嚴(yán)重的心理陰影[3-4]。而老年人屬于特殊人群，生理機(jī)能較弱，自身常存在一些基礎(chǔ)疾病，使其對生理變化的適應(yīng)能力下降[5]。所以，在老年人的無痛膀胱鏡檢查中給予完善的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜使其舒適的接受檢查并在最大程度上減少不良反應(yīng)的發(fā)生率顯得尤為重要。

隨著門診無痛技術(shù)的發(fā)展，無痛膀胱鏡在膀胱鏡檢查中所占比例越來越大。目前臨床無痛膀胱鏡麻醉以丙泊酚為主。其具有起效快、無蓄積等特點，但其對呼吸、循環(huán)的抑制作用較強，且抑制程度呈劑量相關(guān)性[6]。有報道稱[7]，靜脈注射丙泊酚2.5～3.0 mg·kg-1后，血壓下降幅度可達(dá)19.5%～25.0%。本研究中丙泊酚組術(shù)中低血壓、呼吸暫停及低氧血癥的發(fā)生率明顯高于利多卡因復(fù)合小劑量氯胺酮組，表明僅用丙泊酚麻醉，雖然可以達(dá)到膀胱鏡檢查無痛的目的，但對患者的呼吸、循環(huán)抑制作用較強，不利于檢查的安全，這可能與術(shù)中丙泊酚用量過大有關(guān)。

本研究中，丙泊酚組術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率較高，但僅3例需行人工加壓給氧，可能與術(shù)前吸純氧時間較長，氧儲備較充足有關(guān)，具體原因不明，有待進(jìn)一步研究。除此之外，丙泊酚在注射過程中發(fā)生的注射痛是其常見的不良反應(yīng)，有報道稱，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致刺激性靜脈炎[8-9]。本研究中丙泊酚組注射痛發(fā)生率明顯高于利多卡因復(fù)合小劑量氯胺酮組，證明了以上觀點，此結(jié)果也與文獻(xiàn)[10]類似。

利多卡因是一種臨床麻醉中常用的局部麻醉藥，可產(chǎn)生有效的神經(jīng)阻滯作用，而且其靜脈注射可降低靜脈壁的張力，適當(dāng)濃度下還具有抗驚厥、抗心律失常等作用[11]。有研究表明[12]，靜注利多卡因可產(chǎn)生較強鎮(zhèn)痛作用。氯胺酮是一種N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗藥，其可作用于阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。研究表明，氯胺酮具有較強的抗焦慮作用，提高患者術(shù)中及術(shù)后的舒適度[13]。利多卡因復(fù)合氯胺酮組術(shù)中體動反應(yīng)及術(shù)后尿道疼痛明顯減少，表明利多卡因復(fù)合小劑量氯胺酮可有效減少患者檢查中及檢查后因硬質(zhì)膀胱鏡機(jī)械損傷帶來的疼痛，而丙泊酚并不具有鎮(zhèn)痛作用。從而導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后的尿道疼痛，降低了其對檢查和麻醉的舒適度。文獻(xiàn)[14-15]也證明了此觀點。

綜上所述，利多卡因復(fù)合氯胺酮可明顯減少老年患者無痛膀胱鏡檢查中及檢查后的并發(fā)癥，提高了無痛膀胱鏡檢查的安全性，并在一定程度上提高患者滿意度，值得在臨床推廣。