鄧曉輝，高福蘭，楊艷麗，王世飚

(黃驊市人民醫(yī)院，a外科，b內(nèi)科，c中醫(yī)科，河北 黃驊 061100)

近年來甲狀腺病變?cè)谕饪频木驮\率顯著上升，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(NG)位居首位[1]。以往的治療方案中主要以手術(shù)措施為主，可復(fù)發(fā)一直是NG手術(shù)治療中不能避免的問題。另外，NG治療周期長，臨床上對(duì)治療藥物的科學(xué)合理的選擇，不僅可以使患者的臨床癥狀得以有效緩解，而且還能有效預(yù)防患者出現(xiàn)并發(fā)癥，進(jìn)而提高治療效果。自擬溫陽解毒消癭方是中藥制劑，禁忌證及對(duì)患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)相對(duì)較少，且臨床研究顯示其能對(duì)甲狀腺出現(xiàn)腫大有良好的效果[2]。本研究采用自擬溫陽解毒消癭方聯(lián)合小劑量左甲狀腺素片(LST)[3]對(duì)高碘地區(qū)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫施以臨床治療，為NG的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年5月至2017年3月黃驊市人民醫(yī)院接受救治的200例NG患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均依照病史以及超聲輔助等檢查手段確定其符合NG的所有診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)本研究已通過黃驊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及技術(shù)委員會(huì)論證；(3)所有患者或其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心腦血管類疾病且嚴(yán)重者；(2)全身感染或有傳染疾病；(3)甲狀腺素異常者；(4)妊娠期與哺乳期女性；(5)其他不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將200例NG患者分為觀察組和對(duì)照組，每組100例。對(duì)照組中男性55例，女性45例；年齡(45.71±9.12)歲，年齡范圍為33～64歲；病程1～36個(gè)月，平均(10.73±8.68)個(gè)月。觀察組中男性54例，女性46例；年齡(45.68±9.34)歲，年齡范圍為32～65歲；病程(10.59±8.47)個(gè)月,病程范圍為1.5～36個(gè)月，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法對(duì)照組給予患者單純的LST治療，早餐前0.5 h口服左甲狀腺素鈉片(深圳市中聯(lián)制藥有限公司，批號(hào)1611557)，每天1次，每次12.5～50 μg。觀察組給予患者自擬溫陽解毒消癭方聯(lián)合小劑量LST治療，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，自擬湯劑溫陽解毒消癭方：黃芪50 g，香附、桔梗及鹿角霜和穿心蓮各12 g，鱉甲10 g，青蒿、白花蛇舌草及夏枯草和郁金各15 g，浙貝母9 g，甘草6 g，枳實(shí)20 g。(常規(guī)水煎后取400 mL，早、晚飯后各服200 mL)。并依據(jù)病癥改變加減藥量：性情急躁患者辨證加用焦桅子及膽草；失眠及多夢(mèng)患者辨證加用酸棗仁、遠(yuǎn)志及柏子仁；多汗者辨證加用生龍牡及五味子等。兩組患者用藥均以30 d為一個(gè)治療療程，治療進(jìn)程中觀察病患睡眠、乏力及咽部異物感等癥狀，每個(gè)療程后檢查肝腎功能、甲狀腺功能以及甲狀腺彩超，依據(jù)患者臨床癥狀及時(shí)調(diào)整LST劑量，3個(gè)療程為一個(gè)觀察周期。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者的治療療效、甲狀腺腫癥狀與甲狀腺最大腫物直徑、甲狀腺激素水平變化、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)及不良反應(yīng)。

1.4療效評(píng)價(jià)痊愈：治療后未觸及結(jié)節(jié)，彩超顯示結(jié)節(jié)最大直徑<0.3 cm，臨床表征全部消失；顯效：治療后，彩超顯示結(jié)節(jié)最大直徑縮小超過60%，臨床表征明顯改善；有效：治療后，彩超顯示結(jié)節(jié)最大直徑縮小大于30%且小于60%，臨床表征有效改善；無效：治療后，彩超顯示結(jié)節(jié)最大直徑?jīng)]有顯著縮小，臨床表征沒有好轉(zhuǎn)?？傆行?痊愈+顯效+有效[4]。對(duì)比觀察兩組患者血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)及TGAb和TPOAb：清晨空腹抽取患者靜脈血3～5 mL，15 000 r·min-1離心15 min，分離出血清，置于-20 ℃待檢測(cè)。電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀采用(瑞士羅氏Cobase601)對(duì)患者的血 FT3、FT4、TSH及TGAb和TPOAb進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均由ROCHE公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作[5]。最大腫塊直徑比較：經(jīng)B超測(cè)量甲狀腺腫的最大直徑，輕度<2 cm；2 cm≤中度≤4 cm；重度>4 cm。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 21.0軟件處理。對(duì)于計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)資料用例(%)表示，實(shí)施χ2(普通資料)或秩和檢驗(yàn)(等級(jí)資料)。對(duì)于計(jì)量數(shù)據(jù)則行成組t檢驗(yàn)(組間比較)或配對(duì)t檢驗(yàn)(組內(nèi)前后比較)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療療效比較觀察組痊愈率12.00%(12/100)，總有效率89.00%(89/100)，整體療效及總有效率(77.00%)均顯著高于對(duì)照組(4.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者治療療效比較/例(%)

2.2兩組患者甲狀腺腫癥狀評(píng)分與甲狀腺最大腫物直徑比較兩組治療前甲狀腺腫癥狀評(píng)分與甲狀腺最大腫物直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組較對(duì)照組均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組比較結(jié)果見表2。

表2 兩組患者甲狀腺腫癥狀與甲狀腺最大直徑腫物比較

2.3兩組患者甲狀腺激素水平變化評(píng)分兩組治療前FT3、FT4及TSH各項(xiàng)指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組與對(duì)照組FT3、FT4指標(biāo)均顯著升高，且TSH指標(biāo)顯著降低(均P<0.05)。各組內(nèi)前后比較見表3。

表3 兩組患者甲狀腺激素水平變化

2.4兩組治療前后TPOAb及TGAb指標(biāo)比較治療前兩組TPOAb及TGAb指標(biāo)比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組指標(biāo)均顯著降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 兩組治療前后TPOAb及TGAb指標(biāo)比較

2.5兩組不良反應(yīng)比較觀察組患者治療后的不良反應(yīng)變化不明顯，且藥物毒副作用相對(duì)較小。對(duì)照組患者出現(xiàn)12例煩躁、口干及失眠等不良反應(yīng)，其中患者伴有心悸不適的有4例，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率12.00%。兩組患者不良反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

碘作為人體一種所必需的微量元素，對(duì)保持人體器官系統(tǒng)得以正常生長發(fā)育及成熟和代謝起著至關(guān)重要的作用。甲狀腺類疾病與碘有著密切的關(guān)系，攝入過量的碘可誘發(fā)甲狀腺腫。有報(bào)道稱，尿碘及水碘與甲狀腺腫的發(fā)病呈現(xiàn)“U”字狀關(guān)系，每當(dāng)尿碘<50.0 μg·L-1或者尿碘>500.0 μg·L-1時(shí)甲狀腺腫發(fā)病率就會(huì)升高[6-7]。特別是富碘地區(qū)，致使甲狀腺腫發(fā)病的因素在NG發(fā)病中同樣起作用。對(duì)NG的治療主要還是手術(shù)，可復(fù)發(fā)仍然是NG手術(shù)中的巨大困擾。在甲狀腺行次全切、近全切及全切的外科手術(shù)中，伴隨外科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步提高與內(nèi)鏡下頸部術(shù)的高速發(fā)展，傳統(tǒng)常規(guī)的甲狀腺手術(shù)逐步被腔鏡下切除術(shù)替代。如何能安全、簡(jiǎn)便的治療NG成為當(dāng)下研究的重心。因此如何合理科學(xué)的選擇其治療藥物，不僅能有效緩解病患在臨床上的癥狀，而且可以減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，進(jìn)而提高治療療效，這已成為甲狀腺病變研究的重點(diǎn)[8]。

本研究通過對(duì)比自擬溫陽解毒消癭方聯(lián)合小劑量LST及單一LST治療高碘地區(qū)NG的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組痊愈率12.00%，總有效率89.00%，顯著高于對(duì)照組4.00%，77.00%，與烏云等[9]的報(bào)道一致。這表明聯(lián)合治療方案對(duì)治療高碘地區(qū)NG的療效顯著。NG在中醫(yī)中隸屬“癭瘤”范疇，發(fā)病機(jī)理辨證隸屬于“陽虛痰凝、血瘀毒蘊(yùn)”。依照病理特性，溫陽為本，驅(qū)邪扶正為基，溫陽化痰解毒散結(jié)方達(dá)標(biāo)準(zhǔn)兼治。本自擬方中鹿角霜、黃芪為君，溫陽益氣，味辛甘，方可寒凝得散及氣血得行，以達(dá)治其本；本方以青蒿為臣，疏肝理氣解毒散結(jié)，味辛苦，臣以鱉甲能活血散結(jié)，兩味中藥共輔君藥實(shí)現(xiàn)消散結(jié)節(jié)；枳實(shí)、浙貝母為佐藥，化痰散結(jié)，白花蛇舌草、穿心蓮解毒散結(jié)，郁金及夏枯草和香附藥行氣與活血散結(jié)，共助臣藥實(shí)現(xiàn)理氣活血、解毒化痰散結(jié)，達(dá)治其標(biāo)；以桔梗、甘草為使，載藥上行至與咽喉，和藥解毒。諸藥共奏活血化痰、溫陽理氣、解毒散結(jié)的功效，以達(dá)到標(biāo)本兼治[10]。研究還發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腫癥狀與甲狀腺最大直徑腫物在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后均顯著下降，這表明聯(lián)合療法對(duì)有效控制甲狀腺腫癥狀與甲狀腺最大直徑腫物效果顯著。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)， 治療前FT3、FT4及TSH各項(xiàng)指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后FT3、FT4指標(biāo)均顯著升高，且TSH指標(biāo)顯著降低；治療前兩組患者TPOAb及TGAb指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組指標(biāo)均顯著降低，符合朱妙平等[11]的報(bào)道，這表明聯(lián)合療法能有效改善甲狀腺相關(guān)抗體及激素水平的作用。有報(bào)道稱，對(duì)NG治療運(yùn)用甲狀腺素已達(dá)百余年，且對(duì)TSH抑制劑所用劑量備受爭(zhēng)議[12-13]。目前臨床上慣用LST治療，其為四碘類甲狀腺型原氨酸鈉中一種，在人體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為三碘類甲狀腺型原氨酸鈉，目前臨床運(yùn)用廣泛，能有效保持機(jī)體發(fā)育正常，代謝良好提供良好的條件，同時(shí)有效控制TSH分泌，從而有效阻斷甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)與可以誘發(fā)生長的動(dòng)力，充分施展防治NG的作用[14-15]。另外，觀察組患者治療后的不良反應(yīng)變化不明顯，且藥物毒副作用相對(duì)較小。對(duì)照組患者出現(xiàn)12例煩躁、口干及失眠等不良反應(yīng)，其中患者伴有心悸不適的有4例。表明聯(lián)合療法較單一使用LST治療安全性更高。

綜上所述，自擬溫陽解毒消癭方聯(lián)合小劑量左甲狀腺素片治療高碘地區(qū)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床研究效果顯著，對(duì)有效控制甲狀腺腫癥狀與甲狀腺最大直徑腫物，改善患者FT3、FT4、TSH及TPOAb和TGAb指標(biāo)效果明顯，同時(shí)還具有相對(duì)優(yōu)越的安全性，值得推廣。