施熠婷，郭琳琳，方修娥，楊永堅(jiān)

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，安徽 合肥 230001;2.安徽省立醫(yī)院心臟外科，安徽 合肥 230000)

主動(dòng)脈夾層是臨床上最兇險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病之一。因?yàn)閵A層血腫不斷擴(kuò)展可使重要臟器受壓，造成臟器缺血與功能障礙，若血腫破裂會(huì)危及患者生命[1]。主動(dòng)脈夾層的病因有多種，但80.6%的主動(dòng)脈夾層患者都有未控制的高血壓病史[2]。大多數(shù)患者在誘發(fā)因素(如情緒激動(dòng)、舉重物、蹲位起立等)作用下，血壓明顯增高，左心室射血流速增加，從而引起內(nèi)膜撕裂，威脅患者生命[3]；手術(shù)治療后部分主動(dòng)脈夾層患者遠(yuǎn)端還存留夾層，如果血壓控制不理想血管內(nèi)壁長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致再發(fā)主動(dòng)脈夾層，因此如何讓主動(dòng)脈夾層患者意識(shí)到疾病的危害，提高患者的健康信念，從而改變危害健康的行為，提高患者的生存質(zhì)量，是臨床護(hù)理服務(wù)的重要課題。健康信念模式是由社會(huì)心理學(xué)家Hochbaum等于20世紀(jì)50年代提出，是一個(gè)通過干預(yù)患者的知覺、態(tài)度和信念等心理活動(dòng)，增強(qiáng)患者的自我效能，從而改變?nèi)藗兊男袨榈慕】到逃Ｐ停赐ㄟ^醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)使患者認(rèn)識(shí)到疾病的易感性和嚴(yán)重性，會(huì)感到疾病對(duì)自身的威脅，從而促使其摒棄不健康的行為，采取健康的行為[4]。本研究以健康信念模式為框架，對(duì)主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行健康教育，以改變患者不良生活方式，從而提高患者生存質(zhì)量，取得一定效果。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年1月至2016年3月安徽省立醫(yī)院心臟外科收住主動(dòng)脈夾層(Debakey Ⅲ型)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡范圍為18～80歲；(2)行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)患者；(3)在住院期間未發(fā)生各種并發(fā)癥；(4)神志清楚，能夠溝通；(5)本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥者；(2)意識(shí)障礙，不能溝通者。本研究共納入63例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組31例和對(duì)照組32例。本研究結(jié)束時(shí)失訪3例，分別為干預(yù)組1例(無法取得聯(lián)系)和對(duì)照組2例(死亡1例，無法取得聯(lián)系1例)，最終確定干預(yù)組30例，對(duì)照組30例。兩組患者年齡、性別比例和文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施干預(yù) 對(duì)照組患者及家屬接受心臟外科常規(guī)護(hù)理與隨訪。由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前健康宣教，術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)以及出院宣教包括：健康飲食，遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查的重要性，對(duì)患者進(jìn)行隨訪6個(gè)月。

1.2.2干預(yù)組采用健康信念模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù) 干預(yù)組在常規(guī)心臟外科健康教育的基礎(chǔ)上給予健康信念模式的健康教育，即在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上針對(duì)健康信念模式中5個(gè)因子制定健康教育和計(jì)劃：知覺到主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)性、知覺到主動(dòng)脈夾層的嚴(yán)重性、知覺到預(yù)防主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)行為的益處、增強(qiáng)患者預(yù)防主動(dòng)脈夾層的自我效能、進(jìn)一步提供修正因素。(1)成立健康信念護(hù)理干預(yù)小組，由一名心外科主治醫(yī)師，一名副主任護(hù)師，一名主管護(hù)師(在心外科工作10年以上)，一名護(hù)師(在心臟外科工作5年以上)組成，都具備良好的溝通能力及表達(dá)能力。課題開展前給予健康信念相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。(2)制定分階段干預(yù)方案。①入院期：對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)脈夾層患者疾病基本知識(shí)(發(fā)病原因，疾病嚴(yán)重性，危險(xiǎn)性)進(jìn)行講解并對(duì)其認(rèn)知情況進(jìn)行評(píng)估；提供護(hù)理干預(yù)：通過知識(shí)圖譜，宣傳冊(cè)，健康手冊(cè)等進(jìn)行講解，指出患者疾病危險(xiǎn)行為，如：用力排便，用力咳嗽，突然改變體位，情緒波動(dòng)等；指出疾病危害：任何導(dǎo)致血壓波動(dòng)的行為都可能導(dǎo)致夾層破裂出血。提高患者對(duì)疾病易感性，嚴(yán)重性認(rèn)知從而能夠最大程度配合治療，建立疾病相關(guān)健康概念同時(shí)鼓勵(lì)家屬提供情感及精神支持，以減輕患者的焦慮和恐懼。②腔內(nèi)隔絕術(shù)圍術(shù)期：術(shù)前評(píng)估患者對(duì)于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的易感性和嚴(yán)重性的認(rèn)知情況，了解患者行動(dòng)的障礙：包括手術(shù)的創(chuàng)傷，時(shí)間和預(yù)后等。對(duì)患者術(shù)前心理狀況進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，使其認(rèn)識(shí)到不進(jìn)行手術(shù)的危害性，認(rèn)識(shí)到腔內(nèi)隔絕術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)(手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小)等。增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病健康信念。腔內(nèi)隔絕術(shù)后評(píng)估患者對(duì)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)的易感性和嚴(yán)重性的認(rèn)知情況，對(duì)于存在問題進(jìn)行干預(yù)，講解注意事項(xiàng)，指出患者危險(xiǎn)行為如過早活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體，過早下床活動(dòng)等易導(dǎo)致術(shù)側(cè)肢體出血。提高從醫(yī)行為。③出院準(zhǔn)備期：評(píng)估患者及家屬對(duì)出院后注意事項(xiàng)的易感性及嚴(yán)重性的認(rèn)知情況，給予后續(xù)治療信息。指導(dǎo)復(fù)查時(shí)間:術(shù)后復(fù)查時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和1年，以后每年復(fù)查1次。指導(dǎo)患者通過復(fù)查了解支架的位置，是否出現(xiàn)夾層剝離和內(nèi)漏等情況，一旦出現(xiàn)胸部撕裂樣疼痛應(yīng)立即就醫(yī)。使患者認(rèn)識(shí)到定期復(fù)查的益處以及不定期復(fù)查的危險(xiǎn)性。評(píng)估患者對(duì)于高血壓的易感性和嚴(yán)重性的認(rèn)知情況：指導(dǎo)患者及家屬正確測(cè)量血壓的方法，方便家庭測(cè)量血壓，早晚各1次，無條件者可建議其去社區(qū)醫(yī)院定時(shí)測(cè)量，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，勿擅自換藥或停藥。指出血壓不控制或控制不理想的危害性：會(huì)導(dǎo)致再發(fā)主動(dòng)脈夾層。出院后繼續(xù)服用控制心率和降血壓的藥物，講解出院帶藥的使用，藥物的作用及如何識(shí)別藥物的副作用及處理方法，使患者認(rèn)識(shí)到正確遵醫(yī)囑服藥的益處。術(shù)后運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以不感到勞累為宜，不可做劇烈運(yùn)動(dòng)。指出術(shù)后危險(xiǎn)行為：肢體碰撞類的運(yùn)動(dòng)包括打籃球，踢足球，同時(shí)避免重體力活動(dòng)，包括手提重物，搬運(yùn)重物等。劇烈運(yùn)動(dòng)，過度負(fù)重會(huì)導(dǎo)致大血管遠(yuǎn)端再發(fā)夾層，或出現(xiàn)內(nèi)漏或支架移位等，使患者真正意識(shí)到不良行為的嚴(yán)重性和危害性，使患者對(duì)自身的疾病有充分的了解和認(rèn)識(shí)，避免危害。對(duì)戰(zhàn)勝疾病充滿信心，相信自己能夠通過長(zhǎng)期的努力改變不良的生活方式和習(xí)慣行為。④出院適應(yīng)期：出院后患者對(duì)不良行為會(huì)放松警惕，健康信念小組成員會(huì)定期提供電話隨訪，對(duì)健康行為進(jìn)行督導(dǎo)，評(píng)估患者血壓檢監(jiān)測(cè)情況、服藥依從性、飲食、情緒變化等針對(duì)患者出院后適應(yīng)期中出現(xiàn)的各種問題及時(shí)指導(dǎo)。對(duì)患者家屬同時(shí)進(jìn)行健康教育讓家屬參與到患者治療和監(jiān)督當(dāng)中來，使患者整個(gè)家庭建立起良好的生活方式，最終改變危害健康行為，提高生存質(zhì)量。

表2 兩組患者生存質(zhì)量得分比較/(分，

1.2.3效果評(píng)價(jià) 本研究采用中文版生存質(zhì)量調(diào)查量表SF-36進(jìn)行問卷調(diào)查。該量表包括8個(gè)維度，共36個(gè)條目。條目分別屬于“精神健康”和“生理健康”兩大類。在健康信念護(hù)理服務(wù)6個(gè)月后由干預(yù)小組成員采取門診隨訪，采用雙盲法紙質(zhì)問卷形式對(duì)兩組患者生存質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

干預(yù)組實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，患者在生理職能、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康6個(gè)維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

3 討論

主動(dòng)脈夾層疾病具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)。主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕治療是通過植入支架達(dá)到封閉破口的目的，盡管經(jīng)介入治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，但并不可能逆轉(zhuǎn)其自然病程，殘留假腔將終生面臨發(fā)生遠(yuǎn)期瘤樣變及破裂的風(fēng)險(xiǎn)。主動(dòng)脈夾層是患者生命中突發(fā)的重大負(fù)性事件，患者的精神健康和生理健康都受到不同程度的影響，本研究運(yùn)用健康信念模式對(duì)主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育干預(yù)，分別從主動(dòng)脈夾層的疾病易感性和嚴(yán)重性，采納健康行為益處將風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知作為健康行為的中心，分階段的為患者和家屬制定干預(yù)措施。使患者從疾病的被動(dòng)治療轉(zhuǎn)化為疾病的主動(dòng)自我管理，形成自覺的從醫(yī)行為，建立正確的知—信—行的觀念模式，預(yù)防疾病的發(fā)展，形成良好的生活習(xí)慣，提高患者的社會(huì)功能，從而提高患者生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示干預(yù)組在術(shù)后SF-36的8個(gè)維度評(píng)分中生理職能、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康6個(gè)維度得分均高于對(duì)照組，而在生理機(jī)能，軀體疼痛2個(gè)維度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是：指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)患者不能做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免肢體碰撞類的運(yùn)動(dòng)包括打籃球、踢足球，同時(shí)避免重體力活動(dòng)包括手提重物等，以免支架移位，影響了生理機(jī)能這個(gè)維度的得分。主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口小，恢復(fù)快，部分患者植入支架會(huì)有脹痛感，但很快會(huì)適應(yīng)，術(shù)后6個(gè)月兩組軀體疼痛維度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腔內(nèi)隔絕術(shù)可以改善主動(dòng)脈夾層患者的生存質(zhì)量；與常規(guī)的健康教育相比，以健康信念為框架的護(hù)理干預(yù)更能提高主動(dòng)脈夾層患者的生存質(zhì)量。