熊康林，胡云飛，劉錦

(1.湖北省羅田縣萬(wàn)密齋醫(yī)院外科，湖北 黃岡 438600；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430060)

腎盞憩室是非分泌性尿路上皮組成的囊性腎內(nèi)腔，通過(guò)狹窄的頸部與集合系統(tǒng)連通，并且通常位于腎盞穹隆或者漏斗部。這類憩室通常無(wú)癥狀，但在發(fā)生尿液瘀滯、感染或結(jié)石進(jìn)展時(shí)可以出現(xiàn)臨床癥狀。在過(guò)去20年中，體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管軟鏡技術(shù)和經(jīng)皮腎鏡技術(shù)基本上取代了開(kāi)放手術(shù)用于治療有癥狀的腎盞憩室結(jié)石。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有腹腔鏡治療腎盞憩室結(jié)石的相關(guān)報(bào)道[1-2]，對(duì)于前組腎盞憩室、憩室較大、結(jié)石多發(fā)的患者，國(guó)內(nèi)外學(xué)者首選腹腔鏡手術(shù)治療，無(wú)論是憩室壁去頂后直接縫合通路，還是楔形切除整個(gè)憩室都取得了滿意的療效，但尚未就腎盞憩室結(jié)石進(jìn)行系統(tǒng)報(bào)道。本研究為后腹腔鏡技術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石的治療療效提供了臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院2010年3月至2015年6月行后腹腔鏡技術(shù)治療的腎盞憩室結(jié)石患者16例。其中男性9例，女性7例，年齡(46±12)歲，年齡范圍為20～65歲。臨床表現(xiàn)主要有反復(fù)泌尿系感染11例、明顯腰痛6例以及肉眼血尿3例。均通過(guò)靜脈尿路造影檢查(IVU)，見(jiàn)圖1。根據(jù)泌尿系統(tǒng)CT (圖2)確診為腎盞憩室結(jié)石。所有患者都是單側(cè)腎盞憩室結(jié)石：其中上盞7例，中盞6例，下盞3例；IVU顯示有9例有明顯的憩室頸部(如圖1所示憩室與右腎中盞有明顯的頸部)，7例未見(jiàn)憩室頸部；其中結(jié)石大小范圍為6～29 mm，結(jié)合大小(12.1±4.5) mm，憩室大小范圍為0.9～4.5 cm，憩室大小(2.72±0.97) cm，左右腎各8例。3例有體外沖擊碎石病史。本研究經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬對(duì)手術(shù)簽署執(zhí)行同意書。

1.2手術(shù)方法全身麻醉，患者取截石位，經(jīng)輸尿管鏡插入6 Fr輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入腎盂，并固定于16 Fr導(dǎo)尿管上，以備術(shù)中注射亞甲藍(lán)尋找憩室開(kāi)口。后取健側(cè)臥位，三通道法建立腹膜后腔并置入腹腔鏡。

切開(kāi)腎周脂肪囊游離腎臟，探查憩室位置和表面腎實(shí)質(zhì)厚度。如腔鏡下不能直接發(fā)現(xiàn)憩室，可通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注射亞甲藍(lán)，以判斷憩室的位置，若此方法失敗則采用腹腔鏡超聲探頭予以探查。本組患者中有3例通過(guò)腹腔鏡直接觀察識(shí)別出腎盞憩室，6例通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注射亞甲藍(lán)致覆蓋在結(jié)石表面的腎實(shí)質(zhì)變藍(lán)而發(fā)現(xiàn)(圖3)，7例注射亞甲藍(lán)失敗術(shù)中改用腹腔鏡超聲成功發(fā)現(xiàn)憩室位置(圖4，圖5)。

游離并阻斷腎動(dòng)脈，在結(jié)石表面腎實(shí)質(zhì)最薄處或在腎臟凸緣的后外側(cè)沿著B(niǎo)rodel線向腎門方向作直切口，切開(kāi)憩室取出結(jié)石(圖6)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)7例憩室頸部已閉塞，9例見(jiàn)憩室頸口，電灼頸口(圖7)并用3-0可吸收線縫合關(guān)閉憩室頸部(圖8)，扎閉腎盞憩室頸口再次注射美蘭證實(shí)盞頸已完全閉合(圖9)。所有患者在電灼憩室壁后均采用相鄰的腎周脂肪填充憩室腔，3-0可吸收線縫合腎實(shí)質(zhì)切口。術(shù)區(qū)置引流管一根，關(guān)閉切口。手術(shù)結(jié)束后同側(cè)輸尿管內(nèi)放置D-J管內(nèi)引流。

2 結(jié)果

16例手術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時(shí)間為(129.5±32.3) min，平均失血量為(76.0±28.5) mL。血紅蛋白[術(shù)前(138.6±2.0)g·L-1vs.術(shù)后 (129.8±2.1)g·L-1，P=0.85]、血肌酐[術(shù)前(43.3±3.9)μmol·L-1vs.術(shù)后 (46.6±2.7) μmol·L-1，P=0.50]等指標(biāo)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1天下床活動(dòng)并進(jìn)食，術(shù)后第3天拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，平均住院時(shí)間為5.2 d。D-J管在術(shù)后4周 IVU證實(shí)集合系統(tǒng)無(wú)造影劑外溢后拔出。隨訪6～18個(gè)月，所有患者均未再出現(xiàn)腰痛、反復(fù)泌尿系感染和肉眼血尿等癥狀，IVU和超聲檢查未發(fā)現(xiàn)患側(cè)憩室和結(jié)石復(fù)發(fā)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

3 討論

腎盞憩室可發(fā)生于任何年齡，常見(jiàn)于20～60歲，多為單側(cè)，兩側(cè)受累概率相等。腎盞憩室的發(fā)病率較低，在形成結(jié)石或發(fā)生感染之前，腎盞憩室通常無(wú)癥狀[3]。腎盞憩室的病因目前沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，多認(rèn)為先天因素比獲得性因素作用更大，此外，兒童和成人的發(fā)病率相似，這與胚胎學(xué)原因一致。憩室的形成是在輸尿管芽分支進(jìn)入后腎芽基的期間，如果其中一個(gè)分支不能刺激后腎適當(dāng)部位發(fā)展，將會(huì)導(dǎo)致腎盞憩室形成。無(wú)序的分支過(guò)程影響腎臟使第一級(jí)分支發(fā)展成為腎大盞及第二級(jí)分支發(fā)展為腎小盞。在這個(gè)模式中，由于低階段過(guò)程退化，更高階段過(guò)程主要表現(xiàn)在收集小管方面;腎盞憩室是由于低階段退化失敗分支持續(xù)存在的結(jié)果[4-5]。潛在的獲得性的腎盞憩室可廣泛分為阻塞性、神經(jīng)肌肉性、創(chuàng)傷性或纖維化。阻塞是繼發(fā)結(jié)石形成的重要因素，也是腎盂內(nèi)或從局部皮質(zhì)膿腫引流到腎盂內(nèi)感染的重要因素[6]。另一種潛在的獲得性原因是源于腎盞周圍括約肌功能障礙，括約肌可以促進(jìn)腎盞同步填充和排空。腎盞弛緩不能導(dǎo)致慢性低效排空，繼而括約肌呈進(jìn)行性擴(kuò)張，隨后形成憩室[7]。腎盞憩室可分為兩種類型：Ⅰ型位于上極并且與腎小盞相通，這種類型的腎盞憩室是最常見(jiàn)的，Ⅱ型與腎盂或腎大盞相通[8]。這兩種類型一旦有癥狀，均會(huì)出現(xiàn)腰痛或血尿、反復(fù)尿路感染或者伴結(jié)石形成[9]。通過(guò)IVU和CT檢查一般都能對(duì)腎盞憩室做出診斷。腎盞憩室合并結(jié)石時(shí)常需手術(shù)治療，包括體外沖擊波碎石術(shù)、內(nèi)鏡途徑、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)及腹腔鏡技術(shù)。

對(duì)腎盞憩室結(jié)石治療的基本原則是對(duì)患者進(jìn)行取石的同時(shí)一并處理腎盞憩室的囊腔和憩室頸部，以此消除結(jié)石形成的因素[10-11]。腎盞憩室較小或憩室頂部被覆腎實(shí)質(zhì)較厚者，可使用電刀燒灼憩室頸及其內(nèi)壁，促使肉芽生長(zhǎng)以閉合憩室囊腔[12]。腎盞憩室結(jié)石行體外沖擊波碎石治療療效一般都不確切，這與結(jié)石碎片很難通過(guò)狹窄的憩室頸有關(guān)[13]。然而，也有研究顯示，對(duì)1.5 cm以內(nèi)的結(jié)石在行體外沖擊波碎石治療后，影像學(xué)上顯示腎盞憩室有明顯頸部的的患者86%可以達(dá)到長(zhǎng)期緩解癥狀，并且其結(jié)石清除率可達(dá)到58%[14]。體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)對(duì)于首次治療腎盞憩室結(jié)石患者而言是一種可接受的方法。憩室結(jié)石可能在ESWL后很好的碎裂，在仰臥和直立X拍片時(shí)憩室內(nèi)分層的發(fā)現(xiàn)證實(shí)了其成功碎石。然而，由于解剖異常這些碎片很難通過(guò)憩室頸，并造成尿停滯，并在長(zhǎng)而窄的憩室頸位置形成結(jié)石。腎盞憩室與腎盂很少或沒(méi)有連通時(shí)應(yīng)排除ESWL治療方法，沒(méi)有解決這個(gè)潛在的異常，應(yīng)該考慮其他替代治療方案。

表1 手術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：“—”表示此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)

輸尿管軟鏡下鈥激光腎盞憩室頸部切開(kāi)及碎石取石治療微小出口的中、上盞憩室結(jié)石安全有效，術(shù)中輸尿管軟鏡探查配合逆行推注亞甲藍(lán)可準(zhǔn)確定位腎盞憩室頸部微小出口，術(shù)后排石時(shí)間可能延長(zhǎng)[15]。但是輸尿管軟鏡可能由于憩室頸閉塞、狹窄或難以發(fā)現(xiàn)憩室口而失敗。同時(shí)，對(duì)腎下盞的憩室輸尿管軟鏡通常很難成功。輸尿管鏡治療憩室石比ESWL單一治療更有效，避免高的并發(fā)癥發(fā)生率和侵入性治療例如經(jīng)皮或腹腔鏡技術(shù)引起的不適。這種治療是最適合位于腎上或中極小的憩室結(jié)石。由于憩室頸通常與腎盞成銳角，下極憩室結(jié)石應(yīng)排除輸尿管軟鏡治療。

經(jīng)皮腎鏡已成為腎臟后部憩室結(jié)石的主要治療方法[16-18]。Shalhav等[16]報(bào)道30例腎盞憩室結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡方法治療，平均隨訪3.5年，發(fā)現(xiàn)85%的患者無(wú)癥狀、結(jié)石清除率達(dá)93%，1年后復(fù)查IVU，76%的患者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)憩室腔，24%的患者憩室腔相對(duì)減小。在經(jīng)皮腎鏡術(shù)中，對(duì)憩室頸狹窄的患者可采用頸部切開(kāi)、球囊擴(kuò)張的方法，而球囊在建立通道時(shí)對(duì)通道側(cè)壁的壓力可起到止血作用，能使手術(shù)視野更清晰[19]。經(jīng)皮腎鏡(PCNL)主要用于治療腎臟后部中極、下極腎盞憩室結(jié)石，PCNL在治療上極憩室結(jié)石仍然有效，但除非使用三角測(cè)量或腎移位等技術(shù)，否則將有肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于位于腎臟前部的腎盞憩室結(jié)石，PCNL手術(shù)難度大，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)大及可能損傷內(nèi)臟。

腹腔鏡治療腎盞憩室結(jié)石目前已有研究報(bào)道，Hoznek等[20]報(bào)道7例術(shù)中實(shí)現(xiàn)了結(jié)石的完全清除和憩室腔的閉塞，并且術(shù)后隨訪沒(méi)有發(fā)現(xiàn)憩室結(jié)石復(fù)發(fā)。Ruckle等[21]報(bào)道6例患者2周后恢復(fù)到術(shù)前活動(dòng)水平，并且保持無(wú)癥狀，隨訪沒(méi)有憩室復(fù)發(fā)，認(rèn)為憩室位于腎臟前部限制了經(jīng)皮腎鏡取石治療，而結(jié)石負(fù)荷和憩室頸狹窄阻礙了體外沖擊波碎石治療，腹腔鏡治療已經(jīng)成為開(kāi)放手術(shù)治療憩室結(jié)石的替代選擇。腹腔鏡治療憩室結(jié)石給患者提供了單一療法的優(yōu)勢(shì)，低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且能有效解決癥狀[22]。憩室一般通過(guò)切除及電灼處理。當(dāng)憩室頸部針孔狀狹窄及憩室不能被切除時(shí)，腎周脂肪或明膠間苯二酚甲醛膠被用于填充腔體和密封憩室頸[23-25]。溫星橋等[26]認(rèn)為腹腔鏡治療腎前方或下極且突出腎實(shí)質(zhì)表面的腎盞憩室具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可獲得良好的效果，成為腎盞憩室新的微創(chuàng)治療途徑。Miller等[27]也認(rèn)為腹腔鏡治療腎盞憩室結(jié)石是一種有效的方法，其優(yōu)點(diǎn)包括無(wú)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的憩室切除以及能完全關(guān)閉憩室頸部。腹腔鏡下行腎盞憩室頸部縫扎治療腎盞憩室伴結(jié)石已成為一種安全有效的治療方式[28]。此外，腹腔鏡途徑還適用于既有腎盞憩室結(jié)石而又同時(shí)存在局部解剖異常的患者。

本組患者成功使用后腹腔鏡方法治療了腎盞憩室結(jié)石。9例憩室頸部采用可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉，另外7例因憩室頸口閉塞而未縫合，均采用腎周脂肪填充憩室腔。腹腔鏡下對(duì)憩室頸的處理除縫合頸口外還可采用電灼憩室頸部的方法。由于后腹腔鏡技術(shù)對(duì)靠近腎盞憩室有明顯的可視化技術(shù)優(yōu)勢(shì)，出血時(shí)可立即電凝止血，降低術(shù)中出血量。本組術(shù)中結(jié)石被完全清除，術(shù)后未發(fā)生漏尿，影像學(xué)隨訪未發(fā)現(xiàn)憩室和結(jié)石復(fù)發(fā)。當(dāng)腎盞憩室表面的腎實(shí)質(zhì)較薄時(shí)采用腹腔鏡手術(shù)更為理想，術(shù)中出血會(huì)明顯減少，術(shù)野更清晰、更易取盡結(jié)石。然而，當(dāng)被覆腎實(shí)質(zhì)較厚或憩室腔位置不明顯的情況下，可通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注射亞甲藍(lán)，以判斷憩室的位置，若此方法失敗則采用腹腔鏡超聲探頭予以探查，術(shù)中采用超聲定位結(jié)石則是成功找到憩室和結(jié)石的重要手段，本組有7例通過(guò)腹腔鏡超聲定位發(fā)現(xiàn)結(jié)石。隨訪的6～18個(gè)月中，每位患者都無(wú)腰痛、反復(fù)泌尿系感染和肉眼血尿，IVU檢查也未發(fā)現(xiàn)結(jié)石及憩室復(fù)發(fā)，相對(duì)于輸尿管軟鏡及體外沖擊波碎石，后腹腔鏡技術(shù)具有的侵入性創(chuàng)傷大，但是它治療腎盞憩室的圍手術(shù)期結(jié)果令人滿意，它的結(jié)果(無(wú)癥狀及無(wú)結(jié)石和憩室復(fù)發(fā))是長(zhǎng)期持續(xù)的。

腹腔鏡治療腎盞憩室結(jié)石術(shù)中的并發(fā)癥主要是出血，泌尿系統(tǒng)CT及腎動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影成像為術(shù)者提供腎盞憩室解剖結(jié)構(gòu)的詳細(xì)信息，以及憩室與血管及集合系統(tǒng)的關(guān)系，以便較快找到病灶，減少術(shù)中出血，此外對(duì)于囊壁較厚的腎盞憩室在切開(kāi)時(shí)可適當(dāng)阻斷腎血管減少術(shù)中出血。術(shù)后常見(jiàn)的近期并發(fā)癥包括漏尿及感染，扎閉腎盞憩室頸口再次注射美蘭證實(shí)盞頸已完全閉合，輸尿管內(nèi)放置D-J管內(nèi)引流均可有效減少術(shù)后漏尿的發(fā)生，術(shù)后3 d內(nèi)靜脈抗生素靜滴、術(shù)后2 d拔除導(dǎo)尿管、盡早下床活動(dòng)及飲食可以減少術(shù)后感染。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是憩室復(fù)發(fā)，在縫扎盞頸前用電凝鉤燒灼頸口，使之形成創(chuàng)面在盞頸縫扎后能夠完全閉合，減少術(shù)后憩室復(fù)發(fā)。

綜上所述，對(duì)于腎盞憩室結(jié)石，當(dāng)ESWL、輸尿管鏡和PCNL技術(shù)的應(yīng)用受到限制時(shí)，后腹腔鏡技術(shù)不失為一種有效的治療選擇。然而，當(dāng)腎周存在嚴(yán)重感染和粘連致后腹腔鏡應(yīng)用受限的情況下，則需對(duì)多種治療方法進(jìn)行綜合考慮。