梅俊，易茂林，彭程程

(黃岡市中心醫(yī)院甲乳外科，湖北 黃岡 438000)

改良根治術(shù)是臨床治療乳腺癌的主要應(yīng)用術(shù)式，但因胸大肌、胸小肌的支撐作用，易導(dǎo)致術(shù)后腋下形成圓錐形“空洞”，使得引流量增多或拔管后腋窩積液而發(fā)生皮下積液[1-2]。皮下積液是行乳腺癌根治術(shù)患者最常見(jiàn)的術(shù)后早期并發(fā)癥，雖然不會(huì)威脅患者生命安全，但會(huì)增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高術(shù)后感染發(fā)生率，延長(zhǎng)其住院時(shí)間，影響治療效果[3]。超聲刀是一種發(fā)展迅速的手術(shù)器械，具有切割、分離、止血三大功能，已經(jīng)受到外科醫(yī)師的青睞[4]。而最新研究認(rèn)為[5]，超聲刀清掃術(shù)能有效預(yù)防術(shù)后皮下積液的發(fā)生，為此，本研究探索超聲刀聯(lián)合腋窩處皮膚外固定用于預(yù)防乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液的應(yīng)用價(jià)值，以期為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年8月至2016年1月期間于黃岡市中心醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)的120例患者納入臨床研究，均為單側(cè)、單病灶，且排除糖尿病者、凝血功能異常者、接受放化療者、無(wú)法耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者、意識(shí)模糊、認(rèn)知功能異?；虬榫窦膊≌叩?。根據(jù)其入院檢查時(shí)間編號(hào)并按單雙號(hào)分為兩組，其中單號(hào)60例為對(duì)照組，年齡(54.46±4.57)歲，年齡范圍為39～72歲，按國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期36例，Ⅲ期8例；病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌53例，浸潤(rùn)性小葉癌3例，黏液癌2，髓樣癌2例；雙號(hào)60例為研究組，年齡(52.77±4.20)歲，年齡范圍為37～71歲，國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期33例，Ⅲ期9例；病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌55例，浸潤(rùn)性小葉癌2例，黏液癌2，髓樣癌1例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲黃岡市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法對(duì)照組采取電刀聯(lián)合腋窩處皮膚外固定治療，使用高頻電刀銳性分離、切除乳房，行腋窩淋巴結(jié)清掃，小血管電凝，3 mm以上腋靜脈分支血管使用1號(hào)絲線結(jié)扎，沖洗創(chuàng)面，使用紗布卷將腋窩正中處皮膚和背闊肌肌腱前緣縫合固定，于胸壁和腋窩處放置引流管負(fù)壓吸引，皮瓣彈力胸帶加壓包扎。研究組采取超聲刀聯(lián)合腋窩處皮膚外固定，以乳頭乳暈為中心行長(zhǎng)梭形手術(shù)切口，使用電刀完成皮瓣分離、乳房切除，暴露腋靜脈，應(yīng)用超聲刀(強(qiáng)生公司生產(chǎn))清掃腋窩淋巴結(jié)，小血管電凝，3 mm以上腋靜脈分支血管使用1號(hào)絲線結(jié)扎，沖洗創(chuàng)面，腋窩處皮膚外固定方法同對(duì)照組。

1.3療效評(píng)定記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間及術(shù)后總引流量、引流管拔除時(shí)間(以連續(xù)2 d引流量<10 mL為拔管指征)，分析術(shù)后再出血、游離皮瓣壞死、術(shù)中副損傷(腋靜脈、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背血管及胸背神經(jīng))、拔管后皮下積液發(fā)生情況。術(shù)后積液的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后引流管拔除時(shí)間>15 d或拔管后腋窩積液量>30 mL者。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)分析研究組患者手術(shù)時(shí)間(108.45±5.87)min、術(shù)中出血量(54.67±4.16)mL、淋巴結(jié)清掃數(shù)目(20.43±1.72)枚，平均住院時(shí)間(11.66±1.77)d，與對(duì)照組相比均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=31.805，33.806，4.832，13.826，P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)分析

2.2兩組術(shù)后引流情況分析研究組患者術(shù)后總引流量(357.65±18.54)mL、引流管拔除時(shí)間(8.48±0.65)d，與對(duì)照組相比均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=29.478，27.581，P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較研究組患者術(shù)中副損傷0.00%、皮下積液3.33%，與對(duì)照組相比均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.386，3.927，P<0.05)；而兩組術(shù)后再出血、游離皮瓣壞死發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，0.000，P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后引流情況分析

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較/例(%)

注：a為校正χ2檢驗(yàn)

3 討論

皮下積液是乳腺癌根治術(shù)患者最常見(jiàn)的術(shù)后早期并發(fā)癥，因手術(shù)創(chuàng)面大，易導(dǎo)致皮瓣出現(xiàn)潛在死腔，而引發(fā)皮下積液，以鎖骨下、腋下及肋弓上、胸骨旁為高發(fā)區(qū)域，已經(jīng)成為一項(xiàng)突出問(wèn)題，而目前對(duì)皮下積液的來(lái)源尚不明確，主要集中在炎性滲出性成因和淋巴漏性成因的爭(zhēng)論[6-7]。皮下積液雖然不會(huì)威脅患者生命安全，但會(huì)影響其切口愈合，阻礙術(shù)后早期功能鍛煉，因此應(yīng)給予高度重視[8]。

超聲刀是一種新的組織焊接方法，可同時(shí)完成封閉、凝固、切割，具有切割速度快、止血效果好、手術(shù)視野清晰，且不產(chǎn)生煙霧和焦痂[9]等特點(diǎn)。超聲刀工作原理為通過(guò)超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭進(jìn)行機(jī)械震蕩，以使組織內(nèi)水分子氣化、蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，從而使細(xì)胞崩解，組織被切開(kāi)，或者凝固血管，與傳統(tǒng)電刀比較，其對(duì)周?chē)M織的損傷小，切割精確，適于重要臟器和大血管旁進(jìn)行分離，具有較高安全性[10-11]。腋窩處皮膚外固定能減少呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)胸壁與皮瓣間的滑動(dòng)，以消滅死腔、減少皮下積液[12]。

本研究重點(diǎn)探討超聲刀聯(lián)合腋窩處皮膚外固定用于乳腺癌改良根治術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間，與電刀組比較均明顯減少；分析超聲刀不產(chǎn)生煙霧和焦痂能保證手術(shù)視野清晰，縮短了手術(shù)時(shí)間，通過(guò)機(jī)械振動(dòng)產(chǎn)生蛋白凝固來(lái)封合血管，有較好的凝血作用，減少術(shù)中出血。而兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明超聲刀清掃可獲得與電刀相同的根治效果。另外研究組患者術(shù)后總引流量、引流管拔除時(shí)間與電刀組比較均明顯減少，分析超聲刀減少術(shù)中引起脂肪壞死液化，另外超聲刀血管閉合作用好；超聲刀對(duì)淋巴管有很好閉合作用，可減少淋巴管殘端導(dǎo)致的淋巴液滲出，均可減少術(shù)后引流。

研究組患者術(shù)中副損傷、皮下積液均比對(duì)照組明顯降低，分析超聲刀無(wú)電流通過(guò)人體，可減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提高安全性；凝固效果好，不會(huì)出現(xiàn)明顯滲血或出血，有較高止血效果可減少術(shù)后出血，使手術(shù)視野清楚，減少術(shù)中副損傷機(jī)會(huì)；避免電刀使用不正確引起的熱力損傷，減少術(shù)后脂肪液化增加皮下積液的發(fā)生機(jī)會(huì)。

綜上所述，超聲刀聯(lián)合腋窩處皮膚外固定用于乳腺癌改良根治術(shù)較傳統(tǒng)電刀治療效果顯著，可減少術(shù)中出血、術(shù)后引流量，縮短手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間，能預(yù)防術(shù)后皮下積液的發(fā)生，利于皮瓣愈合，安全、可行，值得推薦。