李殿啟，李健，趙曉光，王浩

(中國人民解放軍第四一三醫(yī)院外一科，浙江 舟山 316000)

隨著腹腔鏡治療技術(shù)的發(fā)展，對急性結(jié)石性膽囊炎(ACC)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療已經(jīng)取得學(xué)界的共識。2016年世界急診學(xué)會ACC指南中指出，膽囊切除術(shù)是治療急性結(jié)石性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有安全、可行、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，除明顯禁忌證或感染性休克情況外，對一般人群而言LC為膽囊切除的首選術(shù)式[1]。為研究LC對老年肥胖患者的療效，現(xiàn)回顧性分析中國人民解放軍第四一三醫(yī)院2006年1月至2016年1月間行膽囊切除術(shù)的126例老年肥胖ACC患者的臨床資料，以探討LC治療老年肥胖患者的安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析中國人民解放軍第四一三醫(yī)院2006年1月至2016年1月肥胖患者126例，均診斷為急性結(jié)石性膽囊炎，依據(jù)手術(shù)方式不同分為腹腔鏡組和開腹組。參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組織制定急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均出現(xiàn)不同程度上腹部疼痛，伴有發(fā)熱癥狀，體格檢查、血常規(guī)、腹部彩超及上腹部CT等檢查確定診斷為急性結(jié)石性膽囊炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)體質(zhì)量指數(shù)<28 kg·m-2；(2)年齡<60歲；(3)彩超和CT檢查確定不存在膽囊結(jié)石；(4)合并有急性胰腺炎、膽總管結(jié)石、Mirizzi綜合征；(5)合并膽囊癌；(6)伴有彌漫性腹膜炎、感染性休克；(7)不能耐受麻醉。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性，具體見表1。本研究已通過中國人民解放軍第四一三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn),患者或近親屬對手術(shù)簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

注：伴發(fā)病種類包括高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、心電圖改變、膽源性胰腺炎和腹壁手術(shù)史等

1.2治療方法126例患者均術(shù)前禁食，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療，給予鎮(zhèn)痛和營養(yǎng)支持治療。治療期間監(jiān)測生命體征，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)重要臟器功能，同時積極控制和治療伴發(fā)病。兩組患者均發(fā)病48 h內(nèi)在全麻下接受手術(shù)，術(shù)后留置腹腔引流管1～3 d。對具有高風(fēng)險患者的家屬術(shù)前詳細(xì)溝通，告知利弊，強調(diào)手術(shù)風(fēng)險，取得家屬積極配合與理解。

腹腔鏡組四孔法進(jìn)腹，鈍性+銳性分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角，暴露出膽總管、膽囊管、膽囊動脈，hemlock和鈦夾分別夾閉膽囊管、膽囊動脈，電凝剝離膽囊。生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，查有無活動性出血及膽漏后，腹腔放置引流管，臍下孔取出膽囊。特殊情況處理：膽囊張力較高的先給予減壓；與肝臟粘連致密不可分離的膽囊，保留部分膽囊后壁，次全切除膽囊；膽囊管過短無法夾閉，予腔鏡下膽囊管縫扎；膽囊三角粘連致密無法解剖、懷疑癌變可能、膽管損傷或無法控制的出血，予中轉(zhuǎn)開腹。開腹組采用傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)觀察并比較兩組發(fā)病48 h內(nèi)和術(shù)后第3天C-反應(yīng)蛋白(CRP)、丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)；記錄并比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、肛門排氣時間、術(shù)后疼痛和住院時間情況。其中術(shù)后疼痛情況采用視覺模擬評分(VAS) 進(jìn)行評估：0分為無痛，1～4分為輕度疼痛，5～6分中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。同時記錄術(shù)后并發(fā)癥并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后CRP，ALT和AST檢測結(jié)果比較組間比較：發(fā)病48 h內(nèi)CRP、ALT和AST比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3天CRP和ALT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者術(shù)后CRP，ALT和AST檢測結(jié)果比較

注：CRP正常值0～10 mg·L-1，ALT和AST正常值均為0～50 U·L-1

2.2兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況比較腹腔鏡組手術(shù)時間長，但是患者術(shù)中出血量少，肛門排氣快，疼痛程度輕，住院時間短，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況比較

2.3兩組術(shù)后不同并發(fā)癥發(fā)生情況比較腹腔鏡組術(shù)后切口脂肪液化和感染少，胸腔積液和肺部感染發(fā)生率低，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 兩組術(shù)后不同并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例

3 討論

高齡老年患者病理生理具有其特殊性，急性起病后病情進(jìn)展迅速，對手術(shù)的耐受有限，如治療方式選擇不當(dāng)，術(shù)后病情會明顯加重，甚至?xí)霈F(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的情況，老年肥胖患者多伴發(fā)糖尿病、動脈粥樣硬化和原發(fā)性高血壓等，同時合并2種慢性病的19.5%，合并3種及以上慢性病的7.0%[2]。其血糖、血脂、血壓波動大，各重要臟器的機(jī)能儲備及代償能力降低，免疫功能相對低下，全身感染和持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率高。呼吸力學(xué)的改變和體質(zhì)量指數(shù)密切相關(guān)，氣腹可使肥胖患者呈限制性通氣功能障礙，相同條件下，氧合功能更易受氣腹影響。有研究表明CO2氣腹對患者循環(huán)功能會產(chǎn)生一定程度影響，并與初始階段進(jìn)氣速度和腹壓值及年齡呈正相關(guān)性[3]，且隨氣腹時間延長，凝血—纖溶和血管內(nèi)膜活性變化，會增加靜脈血栓形成的可能[4]。為研究高手術(shù)風(fēng)險的患者，如老年肥胖患者，采取何種手術(shù)方式治療具有更好的療效，我們開展了此研究。

我們研究發(fā)現(xiàn)，與開腹手術(shù)相比，LC術(shù)后相關(guān)檢驗指標(biāo)下降更快，兩組術(shù)后第3天CRP和ALT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，研究結(jié)果與既往報道符合[5]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)腹部切口大，術(shù)后疼痛程度重，下床活動及胃腸道通氣晚，更容易出現(xiàn)肺部感染及術(shù)區(qū)脂肪液化和感染。腹腔鏡手術(shù)能夠讓患者較早下床活動，肺部感染和下肢靜脈血栓形成概率低。本研究中，腹腔鏡組雖出現(xiàn)1例肺動脈栓塞，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。和一般人群相比，老年肥胖患者人群中困難腹腔鏡膽囊切除手術(shù)發(fā)生率較高，但若完善術(shù)前評估，提高手術(shù)技巧，完成腹腔鏡下困難膽囊切除術(shù)是可行的[6]。 老年肥胖患者腹腔鏡手術(shù)時間長，中轉(zhuǎn)開腹率較一般人群高，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與非肥胖患者相比并無明顯增加[7]，且住院時間短，優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)者。

老年人腹腔鏡手術(shù)有其特殊性，更易出現(xiàn)氣腹相關(guān)的并發(fā)癥，因此建立氣腹時速度不能過快，手術(shù)時間不能過長。我們一般保持CO2進(jìn)氣速度在2～3 L·min-1，氣腹壓力12 mmHg。進(jìn)腹后先觀察膽囊與周圍粘連情況，如膽囊三角有嚴(yán)重的纖維瘢痕組織，適時中轉(zhuǎn)開腹是避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。如膽囊壁纖維化甚至“磁化變性”，切除膽囊困難時，秉持“寧小勿大”原則，膽囊次全切除手術(shù)不失為一個好的選擇。肥胖是腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的危險因素，部分患者肝十二指腸韌帶及膽囊三角脂肪大量堆積，三管—壺腹的解剖關(guān)系辨認(rèn)困難，或術(shù)中懷疑癌變可能，或膽管損傷及無法控制的出血時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。ACC早期膽囊及周圍組織水腫比較疏松，分離時多推少切、多鈍性分離少電切分離。根據(jù)術(shù)中觀察，發(fā)病72 h內(nèi)絕大部分患者腹腔粘連不嚴(yán)重，難度和風(fēng)險并不突出[8]。經(jīng)術(shù)前認(rèn)真處理伴發(fā)病并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，完善增強CT檢查排除需調(diào)整手術(shù)方式的疾病，如腫瘤、膽總管結(jié)石、膽囊動脈假性動脈瘤等意外伴發(fā)病[9-10]，術(shù)后周密護(hù)理和積極處理突發(fā)的意外，老年患者行LC是安全的。

綜上所述，本研究證實LC和傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)均是治療老年肥胖ACC的有效手段。選擇何種治療方式，應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者基礎(chǔ)疾病情況、整體身體狀況進(jìn)行“個體化”診治。在患者可耐受麻醉的前提下，LC可視作為腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師治療老年肥胖ACC的首選手術(shù)方法。