洪英財，周海榆，楊泓，陳懷生，饒展鵬，彭彬，胡泓，廖碧紅

(深圳市人民醫(yī)院胸外科、暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000)

肺癌作為目前發(fā)病率第一的惡性腫瘤，手術(shù)方式發(fā)展很快，胸腔鏡肺癌手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、美觀、效果可靠等優(yōu)點，已經(jīng)被廣大胸外科醫(yī)師認(rèn)可[1-3]。胸腔鏡下手術(shù)切口方法也由4～5個孔逐步減少至臨床當(dāng)前的1～2個孔，切口長度也隨之縮短。臨床研究資料顯示，采用單孔胸腔鏡根治肺癌的手術(shù)治療效果確切，安全性較高。但單孔法治療肺癌一段時間后，近距離兩孔法被發(fā)明，有研究[4-5]認(rèn)為其不僅具備了單孔法治療的優(yōu)勢，而且還可降低對患者肋間組織與神經(jīng)的破壞，減少術(shù)后疼痛麻木等不適癥狀，也降低了手術(shù)難度和風(fēng)險。現(xiàn)對141例肺癌患者分別予以單孔與兩孔兩種術(shù)式，比較其手術(shù)療效及預(yù)后。

表1 兩組手術(shù)結(jié)果比較

1 資料與方法

1.1一般資料將深圳市人民醫(yī)院胸外科2014年1月至2015年1月期間收治的141例肺癌患者依據(jù)手術(shù)方式差異分為兩組。71例應(yīng)用近距離兩孔法治療(兩孔組)，其中男性39例，女性32例;年齡(59.3±9.4)歲，年齡范圍為45～82歲;腫瘤部位：左肺上下葉、右肺上下葉分別為20、14、28、9例。另70例應(yīng)用單孔法治療(單孔組)，其中男性36例，女性34例;年齡(57.9±9.8)歲，年齡范圍為44～81歲;腫瘤部位：左肺上下葉、右肺上下葉分別為19、16、25、10例。兩組均為單發(fā)腫瘤，直徑為(4.1±1.4)cm，直徑范圍為0.5～7.0 cm。兩組均經(jīng)纖維支氣管鏡活檢、痰細(xì)胞學(xué)檢查或術(shù)后病理活檢確診[6]。術(shù)前兩組臨床分期Ⅰ～ⅢA期，本次對術(shù)前臨床分期晚于ⅢB、術(shù)中或術(shù)后病理診斷為良性及術(shù)中未予以肺葉切除者排除觀察。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)深圳市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法兩組均選擇胸部折刀側(cè)臥體位，全麻且雙腔均給予氣管插管，手術(shù)過程中對患者健康一側(cè)肺行單肺通氣。兩孔組：選擇患者腋前線第3或4肋間行長度大約2～4 cm的操作孔，采用切口保護套；觀察孔選擇操作孔下一肋間腋前線位置，其長度在1.5 cm左右，通過觀察孔留置24～28 Fr的1根胸腔引流管。單孔組：患者均采用全身麻醉雙腔氣管插管，單肺通氣[6-7]。選擇患者腋前線與中線間的第4或5肋間行長度大約3～5 cm的操作孔，患者若上葉切除則選第4肋間，若下葉切除則選第5肋間；若氣管或血管較粗，大多采用頭部可轉(zhuǎn)動的直線切割縫合器閉合，氣管或血管較細(xì)或不能順利置入切割縫合器的情況，則采取絲線結(jié)扎的手法，本組通過切口留置引流管2根，其中一根14～18 Fr引流管向尾側(cè)留置到肋膈角，另一根28 Fr引流管則向頭側(cè)留置到胸膜頂。兩組手術(shù)全程均未應(yīng)用肋骨牽開器，均予以肺葉切除與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃(包括肺門淋巴結(jié)及縱隔至少三站淋巴結(jié)清掃)。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄兩組手術(shù)結(jié)果(包括手術(shù)與胸管留置時間、失血量、前3 d總引流量、術(shù)后住院時間及手術(shù)費用)、并發(fā)癥、術(shù)后淋巴結(jié)清掃結(jié)果、術(shù)后不同時間段疼痛情況等。術(shù)后疼痛評分依據(jù)視覺疼痛評分量表，0分表示不疼，100分表示不可忍的疼痛。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)結(jié)果比較兩孔組手術(shù)時間明顯少于單孔組(t=3.698，P<0.05)；組間胸管留置與術(shù)后住院時間、失血量、前3 d總引流量及手術(shù)費用比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2兩組并發(fā)癥比較兩組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為11.26%與25.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.89，P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較/例(%)

2.3兩組術(shù)后病理及淋巴結(jié)清掃情況比較兩孔組術(shù)后清掃的淋巴結(jié)數(shù)目明顯較單孔組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組術(shù)后病理及淋巴結(jié)清掃情況比較

2.4兩組術(shù)后不同時間疼痛情況比較兩組術(shù)后不同時間疼痛程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時間疼痛評分比較/(分，

3 討論

肺癌是全球發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一，臨床多應(yīng)用手術(shù)治療，傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療存在切口長、損傷大、出血多、切口及肋間神經(jīng)疼痛等明顯缺點，隨著近年來胸腔鏡技術(shù)的不斷進步，微創(chuàng)腔鏡技術(shù)已在肺癌的治療中得到廣泛應(yīng)用[8-11]。單孔法術(shù)后并發(fā)癥較多，且術(shù)中胸腔鏡桿與手術(shù)器械相互影響，增加了手術(shù)難度，故我們對術(shù)式進行了改進，采用了近距離兩孔法胸腔鏡下葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，并對兩種術(shù)式進行了對比研究。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：組間手術(shù)時間、并發(fā)癥率、術(shù)后病理及淋巴結(jié)清掃情況均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間住院時間及費用、失血量、胸管留置時間及前3 d引流量、術(shù)后不同時間疼痛程度均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。相關(guān)臨床研究表明[12]，對于肺癌的治療，淋巴結(jié)清掃程度是極為重要的。兩孔組術(shù)后清掃的淋巴結(jié)數(shù)目明顯低于單孔組，導(dǎo)致該種結(jié)果可能與兩組是由不同的術(shù)者與病理科醫(yī)生進行施行與統(tǒng)計，也可能因為兩孔組手術(shù)時對患者肺門和縱隔的淋巴結(jié)予以了整塊切除骨骼化清掃，且患者淋巴結(jié)未被切碎，而單孔組卻存在淋巴結(jié)被切碎的情況，使得清掃時一個淋巴結(jié)被回報為2個甚至更多，從而導(dǎo)致數(shù)據(jù)統(tǒng)計錯誤；因此進行研究時手術(shù)的實施者與病理統(tǒng)計者最好選擇同一人員進行，從而確保研究的價值與減少誤差的發(fā)生率。

本次研究中發(fā)現(xiàn)兩孔組患者的并發(fā)癥率明顯較單孔組低，致使單孔組并發(fā)癥多的原因主要包括皮下氣腫、引流管口漏氣與切口愈合不良，單孔組在術(shù)后需留置兩根引流管，且均從原切口留出，這有悖于傳統(tǒng)手術(shù)原則，胸腔切口通常情況下皮膚切口較小，以梯形方式越深越長，患者壁層胸膜切口明顯比皮膚切口大，兩根引流管位于切口兩側(cè)，使得患者壁層不能關(guān)閉，僅將皮膚切口打緊，從而增加了術(shù)后皮下氣腫、引流管口漏氣等并發(fā)癥發(fā)生率，而臨床有時為避免引流管漏氣對患者周圍皮膚進行緊密縫合，又使得血運不暢導(dǎo)致切口愈合不良和疼痛概率增加。兩組住院時間及費用、失血量、胸管留置時間及前3 d引流量、術(shù)后不同時間疼痛程度均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。文獻[13-15]表明單孔法疼痛要優(yōu)于傳統(tǒng)三孔法及普通兩孔法胸腔鏡肺癌手術(shù)，本次研究結(jié)果也與之結(jié)論完全一致。

本次研究中我們存在的不足主要在于非隨機分組且兩種術(shù)式均由不同的術(shù)者施行，因此導(dǎo)致研究的部分結(jié)果可能存在偏差，但因樣本量較大且納入指標(biāo)較多，因此其對臨床工作也具指導(dǎo)作用。我們后面的治療研究中還需進一步完善兩組的生存狀況與生活質(zhì)量，以使得兩種術(shù)式研究更全面與深入。

綜上所述，臨床予以肺癌患者近距離兩孔胸腔鏡下肺癌手術(shù)治療，相較于單孔法而言，其能夠更好地保護患者胸壁肌肉、肋間神經(jīng)及血管，降低手術(shù)對患者的傷害，且并發(fā)癥率更少和更安全可靠，具有臨床推廣價值。