周美玉，許國發(fā)，王澤新，劉如燕，龍藝，李艷彥

(重慶市涪陵中心醫(yī)院腫瘤科，重慶 408099)

肺癌是最常見的惡性腫瘤，在初診時已經(jīng)處于中晚期，且預(yù)后差。中晚期肺癌患者多數(shù)無手術(shù)機會，可考慮治療方案為放療和化療，有效率為20%～35%，因此，臨床上迫切需要一種安全有效的方法提高有效率，延長生存時間。免疫失衡在肺癌發(fā)病機制中起著重要作用，免疫治療成為晚期肺癌治療的重要組成部分[1]。既往臨床研究已經(jīng)證實細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞(CIK細胞)治療肺癌安全有效[2-4]。本研究旨在總結(jié)CIK細胞聯(lián)合化療治療晚期肺癌的安全性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2010年10月至2013年1月經(jīng)重慶市涪陵中心醫(yī)院腫瘤科初診的120例晚期肺癌患者，入組標準：(1)病理活檢確診為肺癌，診斷標準及分期參考美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南；(2)Karnofsky功能狀態(tài)評分[5](KPS評分)大于60分；(3)治療前血常規(guī)、凝血象、肝腎功、心功能、乙型肝炎五項目、輸血前三項(梅毒、艾滋、丙肝)、心電圖結(jié)果正常；(4)本研究經(jīng)重慶市涪陵中心醫(yī)院倫理委員會討論審批通過備案；(5)患者治療前均簽署治療知情同意書。排除標準：(1)排除同時存在其他惡性腫瘤；(2)合并自身免疫性疾病；(3)入組前接受過放化療的患者；(4)孕婦或者哺乳期；(5)入組前存在嚴重的感染。

1.2治療方案入組患者分為兩組，兩組患者均接受常規(guī)化療(方案為紫杉醇/多西他賽/吉西他濱/依托泊苷+鉑類，每3周一次；治療組患者接受在常規(guī)化療基礎(chǔ)上聯(lián)合CIK細胞治療，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，具體數(shù)據(jù)見表1。

1.3CIK細胞采集與培養(yǎng)化療前抽取患者外周血40～50 mL，分離單個核細胞，將細胞加入含干擾素-γ(IFN-γ)1×106U·L-1的完全培養(yǎng)液的培養(yǎng)瓶中，置于37 ℃、5% CO2條件下孵箱中培養(yǎng)。培養(yǎng)24 h后加入終濃度為100 μg·L-1小鼠抗人CD3抗體1×106U·L-1白細胞介素2(IL-2)和1×106U·L-1白細胞介素-1α(IL-1α)繼續(xù)培養(yǎng)。每天顯微鏡下觀察細胞生長情況，每2～3天換液1次，補加新鮮的含IL-2完全培養(yǎng)液，再培養(yǎng)10 d左右，經(jīng)檢測無細菌及真菌生長，收集CIK細胞(1.0～1.3)×1010，洗滌后回輸患者。每例患者至少接受2個周期的CIK細胞治療。

1.4主要試劑及檢測方法抽取患者治療前后的外周血，應(yīng)用FACA Calibur流式細胞儀(美國BD公司)檢測T細胞亞群中CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+細胞的比例。B7H4試劑盒購于上海哈靈生物科技有限公司，采用酶聯(lián)免疫分析(ELISA)方法檢測患者外周血中B7H4蛋白水平變化。

1.5觀察指標生活質(zhì)量(QOL)根據(jù)KPS評分[5]標準進行評估。總分100分，10分一個等級。在治療后至下一個療程開始前評分提高≥10分為改善;提高或下降<10分者為穩(wěn)定;總提高率=改善率+穩(wěn)定率。而評分下降≥10分者為惡化;毒副反應(yīng):根據(jù)《急性和亞急性毒性反應(yīng)的表現(xiàn)和分度標準》(WHO標準)[6]評價化療毒副反應(yīng)。主要觀察終點：生存時間(OS)，隨訪時間3～60個月，末次隨訪時間2016年1月。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組治療前后T細胞亞群和腫瘤標志物的比較

2 結(jié)果

2.1安全性及不良反應(yīng)CIK治療常見的不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)及發(fā)熱，觀察組60例患者中僅1例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃;予地塞米松和鹽酸異丙嗪抗過敏處理后恢復(fù)正常。1例患者出現(xiàn)輕度頭痛及肌肉酸痛，12 h后自行恢復(fù)正常。無1例患者發(fā)生重要器官(心臟、肺、肝、腎)損害。CIK聯(lián)合化療，顯著降低了患者化療后Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制的風(fēng)險，促進患者骨髓在化療間歇期的恢復(fù)。

2.2QOL評價(KPS評分) 治療組CIK治療后患者KPS評分提高者33例，穩(wěn)定者20例，下降者7例，提高率為88.3%。對照組患者KPS評分提高者28例，穩(wěn)定者15例，下降者17例，提高率為71.7%，兩組QOL改善率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.208，P=0.039)。CIK治療后患者精神、睡眠、食欲、乏力、納差等情況明顯好轉(zhuǎn)。

2.3免疫功能、癌胚抗原(CEA)、B7H4蛋白、中位生存時間治療組CIK治療后患者外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前提高，血漿中B7H4蛋白水平治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.34，P<0.05)。CIK治療前后CEA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.89，P=0.06)，具體數(shù)據(jù)見表2。隨訪至2016年1月，治療組和對照組患者中位生存時間分別為20個月和17個月，95%CI分別為(16.83～23.16)和(15.24～18.75)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.11，P=0.008)，見圖1。COX回歸分析結(jié)果提示患者的性別、年齡、病理類型、治療前后KPS評分對生存狀態(tài)的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.978，P=0.964)，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者生存時間的多因素分析

圖1 兩組患者生存曲線比較

3 討論

臨床上很多晚期肺癌患者因不能耐受化放療的副作用而選擇放棄治療。CIK細胞主要表達CD3+CD56+，具有T淋巴細胞強大的抗瘤活性和NK細胞非主要組織相容性復(fù)合體(MHC)限制性殺瘤的特點，CIK聯(lián)合化療可減輕化療副作用，提高患者生活質(zhì)量[2]，臨床廣泛用于治療肝癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、胰腺癌等腫瘤[7]。

腫瘤患者細胞免疫功能處于抑制狀態(tài)，CD3+、CD4+細胞比例下降可使腫瘤細胞發(fā)生免疫逃逸，從而有利于腫瘤生長和轉(zhuǎn)移[8]，本研究發(fā)現(xiàn)CIK聯(lián)合化療組患者CD3+CD4+百分比、KPS評分較對照組提高，其原因可能是腫瘤患者的免疫功能抑制，淋巴細胞比例失調(diào)，導(dǎo)致免疫功能低下，輸注CIK細胞治療后，淋巴細胞比例升高或者接近正常，從而提高腫瘤患者的細胞免疫功能，改善患者的生活質(zhì)量，與其他研究[9-10]的結(jié)果一致。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者中位生存時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組患者的中位生存時間較對照組延長3個月，且副作用可耐受，與李紅霞等[11]報道結(jié)果相同。Gu等[12]也報道了CIK聯(lián)合傳統(tǒng)治療能延緩中晚期肺癌患者的進展，延長患者生存時間。分析其原因是CIK細胞兼具T細胞和NK細胞的功能，通過增加細胞免疫功能展現(xiàn)出抗腫瘤活性，從而延長患者的生存時間。

本研究中COX分析結(jié)果提示患者性別、年齡、病理類型、治療前后KPS評分對生存狀態(tài)的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能與患者總例數(shù)較少，年齡分布不均衡，老年患者較多，且每種病理類型的例數(shù)分布不均衡有關(guān)，鱗癌和腺癌相對較多，而其他病理類型相對較少。

T細胞免疫的功能主要是監(jiān)視腫瘤細胞生長和轉(zhuǎn)移。B7H4是B7家族的成員，通過抑制T細胞的增殖，細胞因子的產(chǎn)生和細胞周期的免疫應(yīng)答負性調(diào)節(jié)T細胞[13]。B7H4廣泛表達于各種腫瘤組織，高表達于腫瘤的微環(huán)境中，與T細胞表面的受體結(jié)合，抑制T細胞的活化或誘導(dǎo)T細胞凋亡，從而使腫瘤發(fā)生免疫逃避[14]。B7H4表達與腫瘤預(yù)后呈負相關(guān)[15]，阻斷B7H4與其受體結(jié)合成為治療腫瘤研究的熱點。Chen等[16]發(fā)現(xiàn)B7H4在肺癌細胞中表達并通過激活腫瘤抗原特異性T細胞促進細胞凋亡，通過阻斷B7H4相關(guān)的腫瘤細胞可增強其抗腫瘤的免疫活性。本研究中發(fā)現(xiàn)CIK治療后患者B7H4的蛋白水平較治療前下降，提示CIK聯(lián)合化療能夠通過降低B7H4的蛋白表達來修復(fù)肺癌患者免疫功能的作用。

綜上所述，CIK聯(lián)合化療治療中晚期肺癌患者有助于提高患者的生活質(zhì)量和免疫功能，降低B7H4蛋白水平，然而B7H4介導(dǎo)的免疫機制有待于開展進一步大樣本的前瞻性臨床研究。