史云桃，蔣廷波

(1.南京高淳人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 211300；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000)

急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病的主要死亡病因，并呈上升趨勢[1]。歐美國家AMI住院病死率為7%、6個月病死率為12%，惡性心律失常占心源性猝死30%左右。致死性惡性心律失常定義為持續(xù)的高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、心室顫動，因此識別AMI后的惡性心律失常(MVA)發(fā)生是臨床研究重點之一。本研究回顧性分析急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并MVA的各種危險因素，從而能夠早期識別并采取更加積極措施預(yù)防其發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2011年11月至2012年6月蘇州大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院且發(fā)病6 h以內(nèi)205例患者，其中男性172例，女性33例，年齡(62±9)歲，年齡范圍為32～87歲，根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生MVA[三度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、自發(fā)室性心動過速(VT)、心室顫動(VF)≥1次]，分為MVA組(A組)38例，非MVA組167例(B組)，入院患者皆頓服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，生產(chǎn)批號J20130017)300 mg、波立維(賽諾菲制藥有限公司，生產(chǎn)批號J20130083)300 mg，并行血運重建。排除標準：既往嚴重心臟疾病者；合并惡性腫瘤者；既往有惡性心律失常者或長期抗心律失常者。本研究經(jīng)蘇州大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法(1)收集一般臨床資料：包括年齡、高血壓、性別、血脂異常、糖尿病、腦卒中、吸煙史，心力衰竭，房顫等病史。(2)檢測各項臨床指標：24 h心電圖、血常規(guī)、血肌酐、肌酐清除率、高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原、入院第2天測空腹血糖、血脂、白蛋白，動態(tài)監(jiān)測肌鈣蛋白I；心臟多普勒超聲即刻評價患者室壁運動情況及左室射血分數(shù)(LVEF)值；冠狀動脈造影及心肌梗死溶栓治療(TIMI)流分級、心功能凱氏(Killip)分級。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較與B組比較，A組年齡偏大，白蛋白、肌酐清除率、纖維蛋白原、尿酸、血肌酐、三酰甘油、hs-CRP、Killip分級、病變支數(shù)、TIMI血流分級、右冠狀動脈病變(RCA)比例均明顯升高，血壓、血紅蛋白偏低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間在既往疾病史、白細胞、空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肌鈣蛋白I峰值、局部室壁運動障礙、側(cè)枝循環(huán)等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2多因素logistic回歸分析以研究資料為樣本，以MVA狀態(tài)為應(yīng)變量，賦值1=有MVA(A組)，0=否(B組)。再以表1單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學意義的各指標或因素作為自變量，進行逐步加入法多因素logistic回歸分析。自變量分別為二值數(shù)據(jù)、計量資料、等級分組資料。其中部分計量資料進行轉(zhuǎn)化后賦值，如hs-CRP:1=≥本研究資料的總均值約數(shù)10 g·L-1，0=<10 g·L-1。

回歸結(jié)果顯示：RCA(罪犯血管):OR=2.314，P<0.05；hs-CRP：OR=1.152，P<0.008，提示RCA、hs-CRP增高，STEMI發(fā)生MVA可能性更大，考慮RCA、hs-CRP可能是STEMI發(fā)生MVA的獨立危險因素。

表2 多因素logistic回歸分析

2.3ROC曲線分析對上述兩個危險影響指標進一步做預(yù)測診斷價值分析(ROC分析)。結(jié)果顯示，hs-CRP的ROC曲線下面積0.711(95%CI：0.663～0.758，P=0.000)，提示高hs-CRP的STEMI患者更易發(fā)生MVA(其曲線下面積0.711>0.5)，其最佳診斷分界點為7.68 g·L-1，靈敏度78.0%，特異性43.1%。 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，罪犯血管ROC曲線下面積為0.641(95%CI：0.588～0.694，P=0.000，見圖1)，曲線面積0.641>0.5，提示罪犯血管對STEMI患者發(fā)生MVA有一定的預(yù)判價值。

圖1 hs-CRP及罪犯血管對STEMI誘發(fā)MVA的ROC曲線

項目A組(n=38)B組(n=167)χ2(t)值P值年齡/(歲,x±s)70.08±10.1961.09±14.79(4.471)0.000女性/例(%)11(28.9)22(13.2)5.7030.017心絞痛/例(%)2(5.3)3(1.8)1.5640.211腦卒中/例(%)3(7.9)7(4.2)1.9220.383原發(fā)性高血壓/例(%)22(57.9)92(55.1)0.0990.753糖尿病/例(%)8(21.1)34(20.4)0.0090.924慢性腎功能不全/例(%)0(0.0)1(0.6)0.2290.633房顫/例(%)2(5.3)3(1.8)1.5640.211高脂血癥/例(%)3(7.9)12(7.2)0.2490.833心力衰竭/例(%)2(5.3)3(1.8)1.5640.211吸煙/例(%)18(47.4)106(63.5)2.3590.067入院時心率/ (次·分鐘-1,x±s)78.92±18.3979.79±14.36(0.273)0.786收縮壓/(mmHg,x±s)113.39±23.66124.92±18.83(3.240)0.001舒張壓/(mmHg,x±s)68.18±14.2175.66±12.25(3.295)0.001白細胞/(109 L-1,x±s)7.90±3.268.20±2.90(0.562)0.575血紅蛋白/(g·L-1,x±s)121.97±15.78131.37±18.75(2.866)0.005白蛋白/(g·L-1,x±s)37.36±4.6139.49±4.29(2.721)0.007血肌酐/[μmol·L-1, M(P25,P75)]98.5(78.00,130.00)78.0(66.00,94.00)3.8200.000肌酐清除率/[mL·min-1· (1.73m)-2,x±s]66.26±28.9691.52±26.79(5.167)0.000血尿酸/ (μmol·L-1,x±s)384.07±137.00337.24±111.43(2.236)0.026空腹血糖/[μmol·L-1, M(P25,P75)]6.58(5.60,8.44)6.11(5.26,7.40)1.5680.117總膽固醇/ (mmol·L-1,x±s)4.59±1.384.54±1.35(0.209)0.835三酰甘油/[mmol·L-1, M(P25,P75)]1.0(0.69,1.43)1.31(0.81,1.31)2.1350.033低密度脂蛋白/ [mmol·L-1,M(P25,P75)]2.86(2.22,3.71)2.76(2.19,3.33)0.6150.538高密度脂蛋白/ (mmol·L-1,x±s)1.09±0.191.03±0.25(1.390)0.166纖維蛋白原/ (g·L-1,x±s)3.81±1.033.47±0.82(2.194)0.029hs-CRP/[g·L-1, M(P25,P75)]13.57(8.87,15.11)6.29(3.05,14.13)3.8510.000肌鈣蛋白I峰值/ [μg·L-1,M(P25,P75)]51.00(12.6,80.00)32.5(12.00,70.00)1.8520.114罪犯血管/例(%)10.9980.012 左主干0(0.0)1(0.6) 左前降支13(34.2)101(60.5) 左回旋支3(7.9)15(9.0) 右冠狀動脈22(57.9)50(29.9)Killip分級/例(%)5.4130.020 1～2級31(81.6)156(93.4) 3～4級7(18.4)11(6.6)TIMI血流分級/例(%)6.1260.047 0～1級34(89.5)118(74.1) 2級0(0.0)9(4.4) 3級4(10.5)40(21.5)病變支數(shù)/例(%)8.1780.017 單支16(42.1)104(58.5) 雙支13(34.2)48(29.6) 三支9(23.7)15(11.7)局部室壁運動障礙/ 例(%)36(94.7)148(88.6)1.2590.262LVEF值/x±s0.46±0.090.48±0.09(1.236)0.218側(cè)枝循環(huán)/例(%)0(0.0)7(4.2)1.6490.199

3 討論

STEMI是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成并引起冠狀動脈急性閉塞，進而引起心肌缺血和壞死。研究顯示，老年STEMI患者院內(nèi)病死率大約10%，24 h內(nèi)發(fā)病為主，MVA是STEMI患者死亡的主要原因[2]。本研究中STEMI合并MVA比例約18.53%，與Sanjuan等[3]報道相似，本研究提示RCA、hs-CRP為STEMI患者MVA最為顯著的危險因素。

有研究顯示，2/3的竇房結(jié)動脈與90%以上的房室結(jié)動脈源于右冠狀動脈，且右冠狀動脈發(fā)育不良易導(dǎo)致MVA[4]。本研究A組中57.9%急性右側(cè)冠狀動脈STEMI并發(fā)MVA，逐步加入法 logistic 回歸分析可知，RCA是 STEMI 發(fā)生 MVA 的危險因素之一，與何勝虎等[5]研究相似，可能原因為：(1)右側(cè)冠狀動脈梗塞導(dǎo)致右心室及右室流出道因缺血引發(fā)心臟內(nèi)外膜跨壁電壓梯度異常及復(fù)極異常，產(chǎn)生兩相折返，誘發(fā)MVA[6-7]；(2)STEMI后心臟傳導(dǎo)組織及心肌細胞缺血靈敏度不一致，同時交感神經(jīng)重構(gòu)造成空間分布不均，使得起搏沖動發(fā)生、傳遞、QT離散度、心率變異性、β-受體反應(yīng)、室顫閾值異常[8-9]。ROC 曲線分析結(jié)果顯示罪犯血管ROC曲線下面積0.64，也提示罪犯血管對STEMI患者發(fā)生MVA有一定的預(yù)判價值。

研究顯示，炎癥反應(yīng)與動脈粥樣硬化進展密切相關(guān)[10]，hs-CRP是炎癥爆發(fā)的標志物之一[11]，是預(yù)測冠心病患者心血管事件的危險因素[12]。STEMI患者hs-CRP誘發(fā)MVA可能與細胞膜損害、膜電位異常、一氧化氮減少誘發(fā)植物神經(jīng)紊亂[13-14]等因素有關(guān)，本研究中hs-CRP升高具有一定預(yù)測價值，ROC曲線顯示7.68 g·L-1是STEMI患者MVA的最佳截斷點。但本研究僅納入了住院的急性心肌梗死及行冠脈造影患者且是回顧性研究，有一定的局限性，后續(xù)將繼續(xù)研究。