施燕

(安徽省立醫(yī)院西區(qū)急診內(nèi)科，安徽 合肥 230031)

慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流持續(xù)受限為特征的疾病，其氣流受限與氣道和肺組織對(duì)煙草等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，多呈進(jìn)行性發(fā)展。慢性阻塞性肺疾病是一種嚴(yán)重危害健康且病死率較高的疾病。國(guó)內(nèi)有研究顯示，40歲以上的人群中慢性阻塞性肺疾病的患病率高達(dá)8.2%[1]，世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)測(cè)至2030年，慢性阻塞性肺疾病將成為世界第三大死亡原因[2]。在慢性阻塞性肺疾病的綜合評(píng)價(jià)中，急性加重是主要風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素之一，慢性阻塞性肺疾病患者的死亡大多發(fā)生在慢性阻塞性肺疾病急性加重期，而急性加重的原因中，50%～70%為感染因素，10%為環(huán)境污染，30%為原因不明。國(guó)外有研究顯示[3]，慢性阻塞性肺疾病是引起肺栓塞的主要危險(xiǎn)因素之一。然而慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者由于長(zhǎng)期吸煙、血液滯緩，使促凝因子增加，發(fā)生肺栓塞以及下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，急性加重住院的慢性阻塞性肺疾病患者中，伴發(fā)肺栓塞的達(dá)3.3%～33.0%[4-5]。肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病的病死率顯著升高，慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞的患者病死率是未并肺栓塞患者的病死率的2倍[6]。而及時(shí)的診斷及恰當(dāng)?shù)闹委熆擅黠@提高療效、改善預(yù)后[7-8]。

然而，當(dāng)慢性阻塞性肺疾病患者合并肺栓塞時(shí)臨床表現(xiàn)無明顯特異性，與慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床表現(xiàn)相似，容易漏診及誤診，影響預(yù)后[9]。目前比較公認(rèn)的Wells量表和改良的Geneva量表能很好地預(yù)測(cè)肺栓塞[10-11]。本研究的目的是分別評(píng)估Wells量表、Geneva量表以及兩種量表聯(lián)合D-二聚體水平對(duì)預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺栓塞發(fā)生的準(zhǔn)確性以及臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在提高慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺栓塞的診斷率，減少誤診率、避免過度檢查以及盡早進(jìn)行對(duì)癥治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料研究對(duì)象為安徽省立醫(yī)院呼吸科、急診內(nèi)科以及重癥監(jiān)護(hù)病房自2013年1月至2016年1月所有診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重住院的362例患者，確診為急性肺栓塞20例，其中12例為CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)確診，2例為肺通氣-灌注掃描確診，6例由結(jié)合癥狀及輔助檢查結(jié)果臨床確診。排除有以下情況的患者：(1)臨床資料及相關(guān)檢查不全者；(2)入院前已確診有肺栓塞病史者。本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法收集患者資料，記錄全部慢性阻塞性肺疾病患者的一般情況(性別、年齡)，危險(xiǎn)因素[近期制動(dòng)、外傷或手術(shù)<4周、既往靜脈血栓栓塞(VTE)病史、腫瘤等]，基礎(chǔ)疾病等。采用回顧性分析，對(duì)所有入選的慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行Wells和改良Geneva評(píng)分。由專人收集上述資料，應(yīng)用表格式填表法對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者進(jìn)行Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分并根據(jù)評(píng)分高低進(jìn)行分組，臨床評(píng)分由兩名醫(yī)師在盲法下做出，不一致時(shí)由一名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師決定。血漿D-二聚體≥500 μg·L-1定義為陽性，D-二聚體<500 μg·L-1定義為陰性。Wells評(píng)分或Geneva量表將中度可疑及高度可疑定義為陽性，低度可疑定義為陰性。Wells評(píng)分或Geneva量表及血漿D-二聚體至少一項(xiàng)陽性時(shí)定義為陽性，兩項(xiàng)均為陰性則定義為陰性。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較本研究的患者共362例，其中男性278例，女性84例，年齡(71.48±8.71)歲，年齡范圍為43～96歲。20例確診為急性肺栓塞的患者中，年齡(70.65±8.85)歲，年齡范圍為47～84歲。342例非肺栓塞患者中，年齡(71.53±8.71)歲，年齡范圍為43～96歲。

2.2兩種評(píng)分方法預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生肺栓塞的比較Wells評(píng)分和改良Geneva評(píng)分診斷肺栓塞進(jìn)行比較，具體數(shù)據(jù)見表1。Wells評(píng)分判斷急性肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的例數(shù)少，中、低風(fēng)險(xiǎn)的例數(shù)多。兩種評(píng)分判斷為低風(fēng)險(xiǎn)者中，Wells評(píng)分診斷準(zhǔn)確率為5.78%，高于改良Geneva評(píng)分的2.17%(P=0.38)；中風(fēng)險(xiǎn)的患者中，Wells評(píng)分診斷準(zhǔn)確率5.02%明顯稍高于改良Geneva評(píng)分4.54% (P=0.83)；判斷為高風(fēng)險(xiǎn)的患者中，Wells評(píng)分診斷準(zhǔn)確率為100.00%，改良Geneva評(píng)分診斷準(zhǔn)確率為62.50%(P=0.07)，兩者分層進(jìn)行比較時(shí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩種評(píng)分方法的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)比較

2.3兩種評(píng)分方法以及分別聯(lián)合D-二聚體對(duì)肺栓塞預(yù)測(cè)價(jià)值的比較Wells評(píng)分與改良Geneva評(píng)分及兩者聯(lián)合D-二聚體水平檢測(cè)的ROC曲線的結(jié)果見圖1，Wells評(píng)分的ROC曲線下面積AUC為0.86(95%CI:0.82～0.95)，最佳分界值為3.75(靈敏度和特異性之和為0.67)，以≥3.5預(yù)測(cè)肺栓塞，靈敏度為0.75，特異性為0.86。改良Geneva評(píng)分的ROC曲線下面積為0.82(95%CI:0.70～0.93)，最佳分界值為6.5分(靈敏度和特異性之和為0.57)，以≥6.5分預(yù)測(cè)肺栓塞，其靈敏度為0.65，特異性為0.92。兩個(gè)評(píng)分ROC曲線下面積AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.02，P=0.51)。 Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體時(shí)，見圖1，ROC曲線下面積為0.91，靈敏度為0.90，特異性為0.81。改良Geneva聯(lián)合D-二聚體的ROC曲線下面積為0.89，其靈敏度為0.85，特異性為0.84，兩個(gè)評(píng)分ROC曲線下面積AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.16，P=0.56)。

2.4兩種評(píng)分方法分別聯(lián)合D-二聚體對(duì)肺栓塞的預(yù)測(cè)Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體時(shí)，低度風(fēng)險(xiǎn)的陰性預(yù)測(cè)值為100.0%，較Wells評(píng)分陰性預(yù)測(cè)值99.4%高，但中、高度風(fēng)險(xiǎn)的陽性預(yù)測(cè)值為6.8%，低于Wells陽性預(yù)測(cè)值的10.1%；Geneva評(píng)分聯(lián)合D-二聚體時(shí)，低度風(fēng)險(xiǎn)的陰性預(yù)測(cè)值為100%，高于Geneva評(píng)分陰性預(yù)測(cè)值的97.8%，中高度風(fēng)險(xiǎn)的陽性預(yù)測(cè)值為5.9%，低于Geneva陽性預(yù)測(cè)值的6.0%。Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分以及分別聯(lián)合D-二聚體水平對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期發(fā)生肺栓塞的預(yù)測(cè)水平見表2。

表2 兩種評(píng)分方法及分別聯(lián)合D-二聚體對(duì)肺栓塞預(yù)測(cè)水平分層比較

3 討論

慢性阻塞性肺疾病加重期患者與肺栓塞癥狀由于缺乏臨床特異性，不易明確診斷，CTPA為肺栓塞診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但若對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者過度進(jìn)行CTPA檢查，易造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，加重醫(yī)患矛盾。近年來在對(duì)肺栓塞的診斷策略中，學(xué)者們進(jìn)行了諸多探索，為減少肺栓塞的漏診、誤診以及過度檢查，臨床評(píng)分的作用越來越受重視，其中Wells評(píng)分和改良Geneva評(píng)分因其準(zhǔn)確、便捷的特點(diǎn)而逐漸被認(rèn)可[12-13]。

本研究中，Wells評(píng)分和Geneva分層評(píng)估中，Wells評(píng)分判斷為低度風(fēng)險(xiǎn)的例數(shù)較多，而中度和高度風(fēng)險(xiǎn)者較少，在低度風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)水平上，兩種評(píng)分的陰性預(yù)測(cè)值，Wells評(píng)分稍高于Geneva評(píng)分；在中、高度風(fēng)險(xiǎn)水平上，兩種評(píng)分的陽性預(yù)測(cè)值，Wells評(píng)分的診斷準(zhǔn)確率均高于改良Geneva評(píng)分。Wells評(píng)分和Geneva評(píng)分在ROC曲線中比較，Wells評(píng)分的AUC面積大于Geneva評(píng)分的AUC面積，但兩者在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者預(yù)測(cè)肺栓塞方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.02，P=0.51)。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下的特異降解產(chǎn)物，它的增高對(duì)于診斷急性肺栓塞具有較高的敏感性，但是特異性較低，D-二聚體在外傷、手術(shù)、腫瘤、感染和心腦血管病時(shí)，亦會(huì)增高[14]，故單純憑借D-二聚體評(píng)估肺栓塞容易犯錯(cuò)。本研究中，利用Wells評(píng)分以及Geneva評(píng)分方法聯(lián)合D-二聚體預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者發(fā)生肺栓塞的情況， Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體時(shí)，低度風(fēng)險(xiǎn)的陰性預(yù)測(cè)值為100.0%，較Wells評(píng)分陰性預(yù)測(cè)值99.4%高，但中、高度風(fēng)險(xiǎn)的陽性預(yù)測(cè)值為6.8%，低于Wells陽性預(yù)測(cè)值的10.1%；Geneva評(píng)分聯(lián)合D-二聚體時(shí)，低度風(fēng)險(xiǎn)的陰性預(yù)測(cè)值為100.0%，高于Geneva評(píng)分陰性預(yù)測(cè)值的97.8%，中、高度風(fēng)險(xiǎn)的陽性預(yù)測(cè)值為5.9%，低于Geneva陽性預(yù)測(cè)值的6.0%。Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行篩查肺栓塞時(shí)，ROC曲線下面積最大，靈敏度最高，同時(shí)本研究中可發(fā)現(xiàn)，當(dāng)Wells評(píng)分<2分同時(shí)檢測(cè)血漿D-二聚體測(cè)定陰性時(shí)，基本可排除肺栓塞發(fā)生的可能；當(dāng)Wells評(píng)分≥2分時(shí)，不能排除肺栓塞，則需進(jìn)一步進(jìn)行CTPA檢查排除肺栓塞。

我們的研究提示，Wells評(píng)分和Geneva評(píng)分以及兩者分別聯(lián)合D-二聚體對(duì)肺栓塞的預(yù)測(cè)中，均有良好的預(yù)測(cè)效果，隨著危險(xiǎn)度評(píng)分的增高，肺栓塞發(fā)生率上升。根據(jù)Wells以及Geneva評(píng)分的高低結(jié)合D-二聚體檢非常有利于排除低度風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞患者，對(duì)中高度風(fēng)險(xiǎn)患者條件允許時(shí)進(jìn)一步作CTPA，以降低肺栓塞的漏誤診率。

兩種評(píng)分中，Wells評(píng)分簡(jiǎn)便，但其中有一項(xiàng)目為“除肺栓塞外其它診斷可能性小”，項(xiàng)目主觀性很強(qiáng)，因分值高(3分)對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足者明顯影響風(fēng)險(xiǎn)度的評(píng)分；Geneva的可操作性好，較Wells增加風(fēng)險(xiǎn)因素如骨折和老齡，多為客觀目標(biāo)，更便于臨床評(píng)估。臨床上可以將兩種評(píng)分方法結(jié)合使用，提高慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者發(fā)生肺栓塞的早期預(yù)測(cè)水平，尤其在急診室和基層社區(qū)醫(yī)院，以及不適合搬動(dòng)作特殊檢查者。

本研究發(fā)現(xiàn)，Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分以及結(jié)合D-二聚體預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病急性加重的住院患者中，Wells評(píng)分結(jié)合D-二聚體的靈敏度+特異性最高，但Wells評(píng)分與Geneva評(píng)分進(jìn)行分層評(píng)估時(shí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wells評(píng)分簡(jiǎn)便易行，但有較強(qiáng)的主觀性，Geneva客觀性強(qiáng)，不受臨床醫(yī)師主觀影響，臨床上可將兩種方法結(jié)合使用，對(duì)于高?；颊?，肺栓塞的陽性預(yù)測(cè)值均較高；對(duì)中危患者建議進(jìn)一步CTPA或肺灌注掃描確診有無發(fā)生肺栓塞；對(duì)于低危患者同時(shí)利用D-二聚體高低可排除低度風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)生肺栓塞的患者。

本研究屬于回顧性研究，且為單中心，故結(jié)果有一定的局限性，對(duì)于Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合D-二聚體對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者肺栓塞的評(píng)估及預(yù)測(cè)，還需大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步探討。