堵夢雨，宋飛翔，張令達(dá)

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院口腔科，安徽 阜陽 236000；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽 合肥 230022)

髁突是位于下頜骨的薄弱部位，受到暴力后容易骨折，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生概率約占下頜骨骨折的29%～52%[1]，為下頜骨骨折中發(fā)生率最高的疾病。由于髁突解剖結(jié)構(gòu)和位置的特殊性，目前髁突骨折的治療仍有爭議[2]?，F(xiàn)對22例采用不同手術(shù)治療的不同類型的髁突骨折病例予以回顧性研究，以分析手術(shù)治療效果及并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年9月至2016年9月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科接受手術(shù)治療髁突骨折患者22例(共24側(cè))。其中男14例，女8例。年齡(34±9)歲，年齡范圍為19～54歲。單側(cè)骨折20例，雙側(cè)骨折2例。合并頜面部其他骨折7例，單純髁突骨折15例。所有患者均伴有不同程度張口受限，局部腫脹壓痛等癥狀。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2髁突骨折分類根據(jù)Loukota等[3]推薦的分類標(biāo)準(zhǔn)，以骨折線的位置將髁突骨折簡單分為3類。第一類：囊內(nèi)骨折，即髁頭骨折，骨折線位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，并可向囊外延伸；第二類：髁突頸骨折，骨折線50%在乙狀切跡以上；第三類：髁突頸下骨折，骨折線50%在乙狀切跡以下。其中囊內(nèi)骨折又可分為：A型骨折，骨折線經(jīng)過髁頭內(nèi)側(cè)部分，升支高度不變(圖1)；B型骨折，骨折線經(jīng)過髁頭外側(cè)部分，升支高度降低；C型骨折，骨折線接近外側(cè)關(guān)節(jié)囊附著部分，升支高度降低；M型骨折，髁頭粉碎性骨折。所有患者術(shù)前均行曲面體層片和(或)CT檢查。通過以上分類方法，囊內(nèi)骨折患者4例，其中線性骨折和粉碎性骨折各2例，共4側(cè)；髁突頸骨折11例，12側(cè)；髁突頸下骨折7例，8側(cè)。

1.3手術(shù)方法三種類型骨折均經(jīng)鼻插管，在全身麻醉下進(jìn)行。高位骨折采取耳屏前切口，打開關(guān)節(jié)囊，如果為粉碎性骨折直接摘除骨折片，將余下髁突磨圓，進(jìn)行關(guān)節(jié)重建。若為線性骨折，則準(zhǔn)確對位骨折線，在恢復(fù)咬合關(guān)系的情況下以14～16 mm長螺釘進(jìn)行固位(圖2)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤與關(guān)節(jié)囊撕脫，予以復(fù)位，縫合關(guān)節(jié)囊。中位骨折，同樣行耳屏前切口，沿耳垂向頜后下延伸3～4 cm，切開皮膚皮下組織，打開腮腺包膜及腮腺，而后鈍性分離骨膜，暴露骨折端，對準(zhǔn)好咬合關(guān)系后，于下頜升支后緣予以小型鈦板固定。術(shù)后注意嚴(yán)密縫合腮腺包膜，以防涎漏。低位髁突骨折采取頜后切口，術(shù)中沿腮腺表面行小切口，而后沿面神經(jīng)方向分離面神經(jīng)，離斷咬肌附著，沿骨表面鈍性分離至骨折端，分別在升支后緣及乙狀切跡各用一塊小型鈦板固定。術(shù)后常規(guī)消炎預(yù)防感染，術(shù)中累及腮腺者，予以腮腺區(qū)加壓包扎并用顱頜彈性繃帶固定2周。如果咬合關(guān)系恢復(fù)不佳，予以頜間牽引。所有患者術(shù)后2周開始進(jìn)行由弱到強(qiáng)的功能恢復(fù)訓(xùn)練，持續(xù)3～6個(gè)月。

1.4隨訪術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，拍攝X線片或CT，對患者術(shù)后咬合關(guān)系、開口功能恢復(fù)、顳下頜關(guān)節(jié)及面神經(jīng)癥狀等情況進(jìn)行分析評價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 17.0軟件對患者術(shù)前術(shù)后張口度差異進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

22例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度腫脹、疼痛等反應(yīng)，一般5～7 d緩解，面部對稱性較術(shù)前明顯恢復(fù)。術(shù)后1周進(jìn)行影像學(xué)檢查顯示，所有患者骨折線對位良好，咬合關(guān)系恢復(fù)良好。其中1位患者術(shù)后出現(xiàn)涎瘺，予以抽吸并進(jìn)行十字交叉繃帶局部加壓包扎，2周后痊愈。

對22患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，平均隨訪(10.8±1.6)個(gè)月。術(shù)前患者張口度12～31 mm，平均(18.1±3.3) mm;隨訪結(jié)束時(shí)，患者張口度35～43 mm，平均(37.4±2.9) mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-20.16，P<0.001)，具體數(shù)據(jù)見表1。5例患者出現(xiàn)面神經(jīng)癥狀，其中高位骨折出現(xiàn)1例顴支功能障礙；中位骨折3例(顴支2例，頰支+顴支1例)；低位骨折出現(xiàn)1例下頜緣支功能障礙。術(shù)后通過口服甲鈷胺或呋喃硫胺，3個(gè)月內(nèi)所有患者面神經(jīng)功能障礙治愈，無1例發(fā)生永久性面癱。22例患者術(shù)后面部外形對稱，鈦板鈦釘固位良好，無折斷排異現(xiàn)象，顳下頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)髁突骨質(zhì)過度吸收，進(jìn)食疼痛等癥狀，患者滿意度良好(圖3，4)。

表1 22例患者手術(shù)前后張口度比較/mm

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)是人體唯一的聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，在人們?nèi)粘５恼Z言、表情、咀嚼等方面發(fā)揮著重要的功能。髁突直接參與顳下頜關(guān)節(jié)的構(gòu)成，發(fā)生骨折后，往往伴有張口受限、局部疼痛、面部不對稱等臨床癥狀，給人們的生活帶來了很大的影響。

保守治療主要適用于移位不明顯的高位髁突骨折以及兒童髁突骨折[4-6]。因?yàn)閮和幱谏L發(fā)育期，咬合關(guān)系尚未最終形成，即使移位的髁突骨折不能完全復(fù)位，在愈合的過程中可發(fā)生吸收和改建，隨著功能的需要，髁突出現(xiàn)適應(yīng)性改變而不影響功能[5]。而且髁突是下頜骨的生長發(fā)育中心，手術(shù)的創(chuàng)傷可能影響到頜面部的發(fā)育。

目前手術(shù)治療髁突骨折的適應(yīng)證尚無定論[7-8]，但對于以下情況，采取手術(shù)治療的觀點(diǎn)還是統(tǒng)一的:(1)髁突移位明顯，任一方向移位成角大于45°，下頜支高度明顯降低5 mm；(2)閉合復(fù)位不能獲得良好的咬合關(guān)系；(3)無牙及后牙缺失患者，不能通過頜間固定等保守治療達(dá)到良好效果者，可以通過堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定進(jìn)行手術(shù)復(fù)位；(4)合并頜面部其他部位骨折，可以通過手術(shù)復(fù)位髁突來確定面下1/3的高度及咬合關(guān)系為其他部位的骨折復(fù)位進(jìn)行參考；(5)髁突骨折向顱中窩移位以及骨折移位突破關(guān)節(jié)囊[9-10]。

在高位髁突骨折病例中我們采用的是耳屏前切口，該切口的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)位置隱蔽，切口范圍較小，但能夠滿足暴露術(shù)區(qū)的要求。本次研究中，高位髁突骨折共4例，其中粉碎性骨折和線性骨折各2例。粉碎性骨折在手術(shù)過程中將粉碎的骨折片直接摘除，術(shù)后通過隨訪該2例患者并未出現(xiàn)咬合偏斜，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥。這可能與髁突周圍的韌帶及下頜附著肌肉仍然能夠?yàn)樾g(shù)側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)提供穩(wěn)固的支撐有關(guān)。另外2例線型骨折病例，在手術(shù)中采取的是長螺釘將骨折端固定，達(dá)到復(fù)位的目的。

由于翼外肌的附著，高位髁突骨折中的髁突往往向前內(nèi)下移位，復(fù)位較為困難，可用Allis組織鉗將移位的髁突復(fù)位，而后進(jìn)行長螺釘固位。如果條件允許可以運(yùn)用2枚長螺釘同時(shí)固位，以減少兩骨折端之間的移位和轉(zhuǎn)動(dòng)[11]。在操作過程中要注意保護(hù)翼外肌在髁突的附著，據(jù)一些肌電和影像學(xué)研究表明[12]，無論在開口還是閉口運(yùn)動(dòng)中都可以觀察到翼外肌明顯的收縮活動(dòng)，說明翼外肌在開閉口運(yùn)動(dòng)中對于維持關(guān)節(jié)盤和髁突之間穩(wěn)定關(guān)系有著重要的作用。同時(shí)，翼外肌能為游離的髁突提供血供，減少髁突術(shù)后的吸收。

對于中位髁突骨折，同樣采取耳屏前切口。如果術(shù)區(qū)暴露不全，可沿耳垂方向向下延伸。術(shù)后3例患者出現(xiàn)了面神經(jīng)麻痹的癥狀，為三種骨折類型中發(fā)病率最高。這可能與術(shù)中為了暴露術(shù)區(qū)，將組織瓣向下牽拉，導(dǎo)致面神經(jīng)暫時(shí)性受損有關(guān)。對于中位髁突骨折的手術(shù)方式還有下頜下入路、頜后入路等。相較于耳屏前切口，下頜下切口及頜后切口治療髁突骨折，發(fā)生面神經(jīng)麻痹的概率較低[13]，但我們?nèi)匀粌A向于耳屏前切口，因?yàn)槎燎扒锌谀軌蚋逦┞蛾P(guān)節(jié)術(shù)區(qū)，有利于關(guān)節(jié)盤復(fù)位，這對減少患者術(shù)后并發(fā)癥尤為重要。術(shù)后三位患者通過口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物，隨后的3～6個(gè)月的復(fù)診中，面神麻痹經(jīng)癥狀均恢復(fù)正常。

隨著微創(chuàng)理論的深入研究，對髁突骨折的治療手段也提出了更高的要求?？趦?nèi)切口可以在口內(nèi)暴露術(shù)區(qū)，不僅減少了面神經(jīng)損傷的概率，而且術(shù)后瘢痕隱蔽，尤其適用于瘢痕體質(zhì)患者，但是該方法僅適用于骨折不明顯的低位骨折。內(nèi)窺鏡輔助下入路在低位髁突骨折的應(yīng)用同時(shí)也取得了良好的手術(shù)效果，然而其適應(yīng)證較為嚴(yán)格，且對術(shù)者操作水平要求高，系統(tǒng)價(jià)格昂貴，限制了其使用范圍。Hou等[14]運(yùn)用腮腺前小切口治療36例下頜骨低位髁突，術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙癥狀，且能夠提供良好的手術(shù)視野，對于中位骨折的治療同樣適用。在本次的研究過程中運(yùn)用頜后切口，位置較為隱蔽，同樣可實(shí)現(xiàn)骨折端的直接暴露，有利于鈦板的固定。雖然其中1例患者出現(xiàn)了面神經(jīng)損傷及涎漏的情況，但通過術(shù)后的積極治療，同樣獲得了預(yù)期的手術(shù)效果。

綜上所述，根據(jù)不同類型的髁突骨折，應(yīng)選擇合適的手術(shù)方式，同時(shí)術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究尚有病例較少且研究時(shí)間較短等不足，雖然在短期的臨床觀察中獲得了良好的手術(shù)效果，但對于髁突骨折的長期手術(shù)效果還需進(jìn)一步的觀察研究。以后將加大樣本量，并對患者進(jìn)行長期的隨訪研究，以進(jìn)一步了解各類髁突骨折遠(yuǎn)期手術(shù)治療效果。