崔國寧，劉喜平

（甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅蘭州730000）

潰瘍性結(jié)腸炎是一種免疫性疾病，其病情易反復，遷延難愈，在臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等癥。西醫(yī)治療UC急性期多用激素配硫唑嘌呤，緩解期用柳氮磺吡啶及對癥治療，但是本病易反復，長期應用西藥帶來的副作用對人體傷害很大［1］。UC在中醫(yī)治療方面存在優(yōu)勢，其在中醫(yī)上病名為“泄瀉”“腸僻”“大瘕泄”等范疇，多由于感受濕邪、飲食所傷、情志不遂、或者是勞倦過度，導致脾胃虛弱，濕從中生，進一步導致水濕停聚，氣機阻滯等病理類型［2］。通過中醫(yī)辨證施治，對于脾虛濕盛，水濕、氣機阻滯等選用的方劑為參苓白術(shù)散。另外，UC是一種免疫性疾病，其病情易于反復，遷延難愈，給患者身心造成極大的負擔，長期的腹痛、腹瀉讓患者難以接受，其情志必然受到影響，長期以此，導致肝氣的郁結(jié)，進而導致肝火旺盛。另外，脾為中土，土虛木壅，導致肝木乘土，脾土更虛，對于此類病證，中醫(yī)辨證為脾虛肝旺，選方為痛瀉要方。中醫(yī)認為脾虛是UC病變的根本，其和肺胃密切相關(guān)，肝木乘土是病情的進一步發(fā)展。中醫(yī)治療UC積累的經(jīng)典名方——參苓白術(shù)散與痛瀉要方，是現(xiàn)代臨床上用于治療此病最廣泛的方劑［3］。日前，梁振湖等［4］研究參苓白術(shù)散聯(lián)合痛瀉要方治療功能性腹瀉療效確切，簡便易行，值得臨床推廣；這為基礎(chǔ)從理論角度探討二方聯(lián)合治療UC提供了理論依據(jù)。

二方基礎(chǔ)研究示其都可干預TNBS/50%乙醇誘導的潰瘍性結(jié)腸炎大鼠模型，起到治療作用。朱向東等［5］研究示痛瀉要方能夠有效治療實驗性UC，其藥效作用可能是通過提高結(jié)腸組織抗氧化能力和調(diào)節(jié)結(jié)腸組織紊亂的免疫功能以及提高結(jié)腸組織PPAR-γ的表達實現(xiàn)。李曉冰等［6］研究參苓白術(shù)散通過提高腸道CD4+CD35+Foxp3+調(diào)節(jié)性T細胞數(shù)量發(fā)揮腸道黏膜免疫功能，起到治療作用。由此，二方治療UC所選的模型都為TNBS/50%乙醇法誘導的潰瘍性結(jié)腸炎大鼠模型，其結(jié)果是二方一模中，治療UC療效都確切，這和中醫(yī)的辨證論治有一定的關(guān)聯(lián)。本文從方劑優(yōu)化組合考慮，從中醫(yī)組方整體功效、單味藥功效、拆方配伍組合功效、四氣五味歸經(jīng)理論等方面，探討其優(yōu)化組合治療潰瘍性結(jié)腸炎機制。

1 中醫(yī)組方整體功效

參苓白術(shù)散出自南宋《太平惠民和劑局方》，原書云“脾胃虛弱，飲食不進，多困少力，中滿痞噎，心松氣喘，嘔吐泄瀉及傷寒咳噫?！本哂薪∑⒁鏆狻B濕止瀉之功。本方由人參、茯苓、白術(shù)、山藥、甘草、蓮子肉、薏苡仁、白扁豆、桔梗、砂仁等藥物組成。本方是在四君子湯基礎(chǔ)上加味演化而來，具有四君子湯補氣健脾的功效，而四君子主要用于補氣，為治脾胃虛弱的基礎(chǔ)方，參苓白術(shù)散兼有滲濕行氣、保肺之功，是治療脾虛濕盛的經(jīng)典名方，其體現(xiàn)中醫(yī)“培土生金”的治法。臨床上常見的癥狀：泄瀉，舌苔白膩，脈虛緩等，與UC的相關(guān)辨證證型相符，癥狀相似。四君子湯來源于《太平惠民和劑局方》卷三，原書云：“榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱。心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜服之?！逼渲饕糜谘a益脾胃之氣。痛瀉要方最早載于《丹溪心法·泄瀉卷》篇，主要功效為調(diào)和肝脾，體現(xiàn)抑木扶土之法。其在《醫(yī)方考》云：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉，痛瀉不止者，此方主之?！贝蠓哺螐娖⑷趸颊邞眉从行?。為治肝脾不和之痛瀉的常用方。原方由白術(shù)、白芍、陳皮、防風四味中藥組成，具有補脾柔肝，祛濕止瀉之功。臨床常見癥狀：腸鳴腹痛，大便泄瀉，舌苔薄白，脈兩關(guān)不調(diào)，左弦而右緩等。其在《景岳全書·泄瀉》中云“凡遇怒氣變作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。由此推測，二方都具有補益脾胃之功，其中一個側(cè)重于濕盛，一個側(cè)重于肝火旺，理論上講其聯(lián)合從整體上所發(fā)揮的療效，在補益脾胃方面比原來的單方更強，所治療的范圍比原來單方更廣泛［7-8］。

2 拆方配伍組合功效

從拆方配伍考慮，復方基本組成體現(xiàn)了四君子湯、芍藥甘草湯、二陳湯去半夏加砂仁之意，在此基礎(chǔ)上再加上蓮子肉、山藥、薏苡仁、白扁豆、桔梗、防風等健脾祛濕理氣之藥組成。其中，四君子湯補益中焦，顧護脾胃之氣。芍藥甘草湯來自《傷寒論》，具有止腹痛的作用［9］。二陳湯理氣化痰、祛除痰濕，在方廣《丹溪心法附余》中云：“此方半夏豁痰燥濕，橘紅消痰利氣，茯苓降氣滲濕，甘草補脾和中。蓋補脾則不生濕，燥濕滲濕則不生痰，利氣降氣則痰消解，可謂體用兼賅，標本兩盡之藥也。今人但見半夏性燥，便以他藥代之……”可見用砂仁替半夏并不為過。因半夏與砂仁均具有祛除濕邪之功，只是半夏燥濕，砂仁化濕。薏苡仁具有利水滲濕、健脾除痹、清熱排膿之功，其在《本草新編》中云“薏苡仁最善利水，不至損耗真陰之氣，凡濕盛在下滲者，最宜用之，視病之輕重，準用藥之多寡，則陰陽不傷，而濕病易去。故凡遇水濕之癥，用薏苡仁一二兩為君，而佐之健脾祛濕之味，未有不速于奏效者也，倘薄其氣味之平和而輕用之，無益也?！庇美?，取利小便以實大便之意，符合治療UC臨床之腹瀉之證。蓮子肉、山藥、白扁豆都歸脾經(jīng)，都具有補脾健脾之功。桔梗、防風性辛散，具有散肝郁、舒脾氣之功，另外，桔梗可開宣肺氣，促進肺的宣發(fā)肅降之功。綜觀全方，復方組合之后，其補益脾胃之力更強，止痛療效更好，且綜合了利水滲濕、疏肝解郁之功［10-11］。

從組方配伍考慮，人參配茯苓主驚悸虛煩；配甘草主虛勞羸瘦少氣，兼氣逆嘔吐，咽喉不利。白術(shù)配茯苓，主口渴、小便不利、目眩、心下脹滿等；伍甘草，主水腫而身體疼痛，配人參甘草，主下痢不止，心下痞硬喜唾；配茯苓白芍，主四肢沉重疼痛、頭眩、小便不利、大便溏泄。桔梗配甘草，主咽喉疼痛及咳吐膿痰，也就是桔梗湯；配芍藥主胸悶痛而痰黏難咯、咳喘。芍藥配甘草等量用，主腹痛，羸瘦，氣上沖，自汗出。白術(shù)配白芍，止瀉止痛［12-13］。綜上常見的藥對配伍，其所治療的癥狀符合UC的主要臨床癥狀，如腹痛，腹瀉，乏力，小便不利，心煩等癥狀。

3 四氣五味歸經(jīng)理論

將本方劑原方輸入中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)V2.5，在統(tǒng)計報表板塊點擊統(tǒng)計結(jié)果。結(jié)果見表1～表 2。

表1 參苓白術(shù)散的四氣五味歸經(jīng)所占比例

表2 組方優(yōu)化后其所占比例

四氣是指寒熱溫涼四種藥性，寒涼與溫熱是相對的兩種藥性，熱與溫、寒與涼只是程度的不同，平性是指藥性平和。一般寒涼的藥多具有清熱解毒、涼血瀉火滋陰等作用，而溫熱的藥多具有溫中散寒、補火助陽等作用。由此可以看出，組方優(yōu)化后，四氣中的溫性比例升高，寒、涼、平性比例下降，其組方優(yōu)化后溫中之力較強，UC病變過程中，脾虛不能運化水濕，導致水飲內(nèi)停，在《金匱要略》云“病痰飲者，當以溫藥和之”，再者，UC病變是以虛證為主，寒涼藥多易傷脾胃之氣。五味之甘味、苦味比例下降，辛味比例升高。甘味藥具有補益和中，調(diào)和藥性作用，苦味能瀉，能燥，雖然其可以燥濕，辛味能散能行，具有發(fā)散、行氣活血之功，且辛味可以促進肝氣的疏泄。推測其組合后在疏肝調(diào)脾功能方面發(fā)揮的作用更多一些。歸經(jīng)是以臟腑經(jīng)絡(luò)為理論前提，以所治具體疾病為依據(jù)，其可以指出藥效之所在，是從療效中觀察出來的。歸脾經(jīng)比例升高，歸肺胃腎經(jīng)比例下降，說明組方優(yōu)化后用藥主要發(fā)揮的功能是調(diào)脾。綜上所述，組方優(yōu)化之后，整體方劑所發(fā)揮的主要功效是疏肝調(diào)脾，治脾是本病治療的根本［11-17］。

4 結(jié) 論

UC的臨床病機復雜，對于脾虛濕盛和脾虛肝旺證并不是截然分開的，可以考慮二方的聯(lián)合應用。UC的主要病證是脾虛，而二方共有的功效都是補脾，健脾，只是一個側(cè)重脾虛濕盛，一個側(cè)重脾虛肝旺。但是，現(xiàn)代研究表明UC是一種難治性免疫性疾病，其病情易于反復，遷延難愈，長期的病態(tài)使得病人情志受到極大的傷害，在參苓白術(shù)散的基礎(chǔ)上加上痛瀉要方，可以起到疏肝、調(diào)肝之功，暢達人體的情志。另外，疏理肝氣也有助于肝臟調(diào)節(jié)機體氣機的功能的發(fā)揮，二方配伍應用，使得復方的功效發(fā)揮的作用更強，范圍更廣泛。反之，在痛瀉要方的基礎(chǔ)上加參苓白術(shù)散，可以發(fā)揮其補益中焦，顧護脾胃，滲濕止瀉之功，在《金匱要略》中云“補用酸，助用焦苦，通用甘味之藥調(diào)之”［18］，就是治病時刻顧護中焦思想的體現(xiàn)。同時，補益中焦脾胃，滲濕止瀉的功能發(fā)揮也切中了UC的發(fā)病病機。由此，二方從理論上聯(lián)合應用所發(fā)揮的功效遠大于單方之功，對于其療效的確切發(fā)揮，還有待基礎(chǔ)、臨床去驗證。