王 昭，丁文濤，吳玉敏，王 寅

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(南區(qū))，北京 102600;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(本部)，北京 100055)

腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病，具有較高的發(fā)病率、致殘率和病死率。近年來該病的發(fā)病率逐年增加，且有趨于年輕化的趨勢[1]。本病是由于各種原因?qū)е碌哪X供血區(qū)域的血流障礙及相應(yīng)腦組織的功能受損，使患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[2]。多數(shù)患者遺留有不同程度的功能障礙，包括偏癱、偏盲、口眼歪斜、肢體麻木、言語不清、吞咽困難、飲水嗆咳及肢體肌張力增高等，嚴重影響了日常生活能力以及生活質(zhì)量[3]。

腦卒中后遺癥中，肌張力增高可以說是影響患者肢體功能恢復(fù)最大的阻礙，據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率約為65%，在卒中較嚴重的患者中發(fā)病率明顯高于該值[4]。在腦卒中后隨著病情的進展，會逐漸出現(xiàn)患側(cè)肌張力增高或單個肌群的力量變得十分強大，但運動功能仍不能恢復(fù)正常，這就形成了腦卒中后肌張力增高，亦稱為卒中后痙攣狀態(tài)。肌張力過高或持續(xù)時間過長，可使隨意運動出現(xiàn)受阻，精細運動不能完成，最終導(dǎo)致分離運動不能出現(xiàn),限制了病情的恢復(fù)。

針對腦卒中后肌張力增高的治療方法眾多，但療效都不確定，服用西藥可能會引起嗜睡、消化道反應(yīng)、肝腎功能異常等副作用,遠期療效不明確；局部肌肉阻滯術(shù)、注射藥物費用昂貴，技術(shù)水平要求高，療效不穩(wěn)定；手術(shù)治療風(fēng)險大，且長期效果尚需觀察；口服中藥只養(yǎng)內(nèi)不兼外，療效不肯定；而針灸對卒中后肌張力增高療效較好，而且價格低廉，安全易行[4]。目前對于卒中后肌張力增高的針刺療法眾多，每種療法都各具特色，如石學(xué)敏院士等[5]運用醒腦開竅針法配合夾脊穴針刺治療本病，療效確切且安全可行；王順等[6]采用針刺拮抗肌運動點療法治療中風(fēng)偏癱痙孿狀態(tài)療效也非常顯著；陳振虎等[7]采用經(jīng)筋刺法治療中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)，亦取得不錯療效；朱現(xiàn)民等[8]采用獨創(chuàng)的“五泉穴”針刺法，即針刺“極泉、天泉、曲泉、陰陵泉和涌泉”治療本病，療效十分可觀。

王寅教授擅長采用獨特的柳葉形多針排刺法對其進行治療，筆者有幸拜于門下，現(xiàn)將吾師經(jīng)驗介紹如下。

1 針刺治療部位

王寅教授發(fā)現(xiàn)在上肢屈肌群中，最易受累且張力最高的肌肉主要包括上臂的肱二頭肌和前臂的肱橈肌。在腦卒中后，當此兩塊肌肉肌張力增高后，會出現(xiàn)上肢屈曲痙攣的臨床表現(xiàn)；而在下肢伸肌群中，股四頭肌為腦卒中后肌張力增高最易累及的肌肉，當肌張力增高后，會使膝關(guān)節(jié)伸直而不能彎曲，從而使下肢呈現(xiàn)伸直痙攣狀態(tài)。因此，在臨床治療時，王寅教授主要選擇肱二頭肌、肱橈肌及股四頭肌作為施針治療的主要部位，另外配合常規(guī)經(jīng)穴針刺，從而起到舒筋活絡(luò)、緩解痙攣的作用，具體治療方法總結(jié)如下。

2 針刺操作

2.1 柳葉形多針排刺法

本針刺方法稱為柳葉形多針排刺法，是因為本刺法以肌肉為主要施針部位，縱一旁二，共3排針，每排針數(shù)多少取決于肌肉大小，不做具體限制，針刺之后，形成形似“柳葉”的留針形態(tài)，故而得名。

使用規(guī)格為0.30 mm×40 mm的華佗牌一次性無菌針灸針，穴位常規(guī)消毒后，首先沿肌肉正中線自上而下縱行排刺，每一針進針方向都是順著肌纖維走行由上向下斜刺，針柄與皮膚呈30°左右夾角，進針深度20～30 mm左右，刺入肌肉層，此后每針行提插捻轉(zhuǎn)瀉法10～30 s，以肌肉出現(xiàn)輕微跳動為佳，針與針之間的間距根據(jù)肌肉長度2～5 cm不等(肌肉長則間距相對大一些，肌肉短則間距適當小一些)，針刺后，形成一列針刺方向、進針角度、深度完全一致，且均勻排列在一條縱行線(即肌肉正中線)上的針組。之后在第1組針的進針點左右兩側(cè)對稱的位置行另兩排針的針刺，進針點距肌肉正中線的距離根據(jù)肌肉寬度2～5 cm不等，進針角度與正中線呈45°夾角，方向斜向正中線，針柄與皮膚呈30°左右夾角，進針深度亦為20～30 mm左右，刺入肌肉層，每針針刺后亦行提插捻轉(zhuǎn)瀉法10～30 s，以肌肉出現(xiàn)輕微跳動為佳，經(jīng)上述針刺后，在患者施針部位上留下形似柳葉上的脈絡(luò)般整齊而富有美感的留針狀態(tài)，故而名為柳葉形多針排刺法。

2.1.1 肱二頭肌及肱橈肌的具體刺法 在卒中后肌張力增高患者中，上肢常以肱二頭肌為代表的屈肌群張力增高為主，故癥狀明顯者臨床上常表現(xiàn)為上肢屈曲痙攣狀態(tài)，對于此類患者，早期無法自行將上肢伸直，不便于針刺治療，故需要家屬輔助將患者上肢緩慢拉伸至伸直狀態(tài)，再行針刺治療。治療前，醫(yī)者先用輔助手感受患者肱二頭肌的整體張力情況，找到肱二頭肌正中線上肌張力增高的最高點，以此點為第1針的進針點，沿著正中線向下斜刺，具體針刺角度、深度及手法如前述，此后在正中線上每隔2 cm刺入1針，方向及角度與第1針一致，一直排刺到肱二頭肌肌腱的盡頭，至此，第1排針治療結(jié)束，之后在第1排針的兩側(cè)各2 cm的位置，即肌張力較高的肌腹處進行另兩排針的針刺，針刺方向斜向正中線，角度、深度及手法亦如前述，最終在肱二頭肌上形成“柳葉形”的留針狀態(tài),見圖1。肱橈肌的針刺方法與肱二頭肌有異曲同工之妙，也是醫(yī)者先用輔助手體察肱橈肌張力增高的范圍及程度，從肱橈肌正中線的最高點起，自上而下排刺進針，因肱橈肌比肱二頭肌略短小，故正中線上的針間距及正中線與兩側(cè)的兩排針的針間距都要略小于肱二頭肌，一般間距為1～1.5 cm，在臨床上，若患者比較瘦小，肱橈肌的寬度較窄，可只針刺正中線上的一排縱向針即可。見圖1。

圖1 肱二頭肌及肱橈肌的具體刺法示例

2.1.2 股四頭肌的具體刺法 首先將患側(cè)下肢擺放于功能位，即髖、膝關(guān)節(jié)伸直，足部與小腿成90°夾角，足尖向前，為達到理想效果，可于下肢外側(cè)及足底放置沙袋或枕頭，以防止下肢外展外旋畸形及足下垂。針刺之前，醫(yī)者先用輔助手感受患者股四頭肌的整體張力情況，找到其正中線上肌張力增高的最高點，以此點為第1針的進針點，沿著正中線向下斜刺，具體針刺角度、深度及手法如前述，因為股四頭肌是人體最大最寬的肌肉之一，因此正中線上針與針的間隔要比上肢的間隔略大，一般每隔5 cm刺入1針，方向及角度與第1針保持一致，一直排刺到髕底的正中點上方凹陷處，即鶴頂穴，至此，股四頭肌第1排針刺治療結(jié)束；之后針刺兩側(cè)的兩排針，因股四頭肌較寬，其與第1排針的間距也要相應(yīng)增寬，一般要在第1排針的進針點左右各5 cm的位置刺入，針刺方向斜向正中線，角度、深度及手法同前，最終在股四頭肌上形成“柳葉形”的留針狀態(tài)。見圖2。

圖2 股四頭肌的具體刺法示例

2.2 常規(guī)經(jīng)穴針刺法

王寅教授在患者肌張力增高的肌群處行上述“柳葉形多針排刺法”治療的基礎(chǔ)上，還會配合常規(guī)經(jīng)穴針刺，通常會在患側(cè)上肢選取肩髃、曲池、外關(guān)和合谷，患側(cè)下肢選取陰陵泉、陽陵泉、足三里、豐隆、三陰交、太沖和太溪，直刺進針，根據(jù)患者胖瘦程度，進針深度在10～30 mm之間，每穴均行提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法10～30 s，以局部有酸麻脹重等針感或循經(jīng)感傳效果為佳。其中肩髃、曲池、合谷及足三里、豐隆分別為手足陽明經(jīng)穴，取“治痿獨取陽明”之意，外關(guān)為手少陽三焦經(jīng)穴，可疏利三焦氣機，陽陵泉為“筋會”，可治療一切筋病，以達柔筋緩急之效，另外，陽陵泉與陰陵泉相配伍，可以起到調(diào)和陰陽的作用，因卒中后肌張力增高患者大部分為久病傷陰之人，陰液不足，故選取陰陵泉、三陰交、太溪，以滋補肝脾腎之陰，以期達到滋陰柔筋之效，太沖為肝經(jīng)原穴，可起到疏肝理氣、柔肝緩急之效，諸穴配伍，共奏疏肝緩急、滋陰柔筋、調(diào)和陰陽之功。

綜上所述，王寅教授采用肌張力增高部位局部“柳葉形多針排刺法”，配合傳統(tǒng)經(jīng)穴針刺法，對腦卒中后肌張力增高患者進行綜合治療，臨床上屢見良效。

3 驗案舉隅

患者吳某某，女，73歲，2017年7月2日初診。主訴：左側(cè)肢體活動不利6年,患者6年前于家中無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體活動不利，行走不穩(wěn)，跌倒在地，伴言語欠利，口角流涎，就診于大興區(qū)醫(yī)院，查頭顱MRI：橋腦、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠多發(fā)腦梗死;腦白質(zhì)變性。經(jīng)治療后仍遺留左側(cè)肢體活動不利后遺癥，且在發(fā)病后半年左右逐漸出現(xiàn)左上肢屈曲痙攣、左下肢伸直痙攣狀態(tài)?？滔掳Y：左側(cè)肢體活動不利，左上肢屈曲痙攣，左下肢伸直痙攣，行走困難，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。既往史：2型糖尿病病史8年；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史6年；高脂血癥，動脈粥樣硬化病史6年。神經(jīng)系統(tǒng)查體：左側(cè)上下肢肌力均為3級，肌張力增高(改良的Ashworth量表[9]評級為3級，評分為4分)，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，生理反射存在，左側(cè)巴氏征(+)。

中醫(yī)診斷：中風(fēng)病之中經(jīng)絡(luò)(風(fēng)痰阻絡(luò))。西醫(yī)診斷：腦梗死后遺癥期,腦卒中后肌張力增高狀態(tài)。針灸治療：首先選取左側(cè)肱二頭肌正中線上肌張力增高的最高點為首針的進針點，沿正中線向下斜刺，針柄與皮膚呈30°夾角，進針20～30 mm左右，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法10 s，之后沿中線每隔3 cm以同樣的進針深度、角度及手法刺1針，共刺4針，再取中線進針點兩側(cè)對稱的位置，距中線約2 cm左右，行斜刺，方向斜向正中線，針柄與皮膚呈30°左右夾角，進針20～30 mm左右，每針均行提插捻轉(zhuǎn)瀉法10 s；于左側(cè)肱橈肌正中線上選取等距離的3點為進針點，分別以同樣的深度及角度進針后，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法10 s；左下肢于股四頭肌正中線及左右旁開各5 cm的兩條平行線上行針刺治療，正中線上每隔5 cm向下斜刺1針，共刺4針，左右旁開的兩條平行線上亦行斜刺，因腿部肌肉較上肢肌肉豐厚，故進針深度相對較深，可刺入40 mm，角度及手法同上肢；另外選取百會穴以升提陽氣，風(fēng)池(雙)、豐隆(左)以祛風(fēng)化痰通絡(luò)，配合針刺患側(cè)肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、陽陵泉、足三里、三陰交、太沖以舒筋通絡(luò)。療程：每周一、三、五進行針刺治療，堅持4周，共治療12次。療效：患者肌張力增高狀態(tài)明顯改善(改良的Ashworth量表[9]評級為1級，評分為1分)，肌力亦有所恢復(fù)，左上肢肌力4-級，左下肢肌力4級。

4 討論

腦卒中后痙攣狀態(tài)是指受累肌肉或肌群斷續(xù)的或持續(xù)的不隨意收縮，肌肉僵直、肌張力增高、腱反射亢進的狀態(tài)，是由于牽張反射失去高級中樞調(diào)控后，處于亢進狀態(tài)，造成的肌張力增高和肌協(xié)調(diào)異常。目前，對于腦卒中后痙攣狀態(tài)的病理生理機制尚不完全明確，普遍認為與腦卒中后下行傳導(dǎo)通路損傷，導(dǎo)致激活肌梭的運動神經(jīng)元(γ-運動神經(jīng)元)與中樞抑制性沖動的連接中斷有關(guān)[10]。

腦卒中后由于神經(jīng)中樞的損傷，導(dǎo)致中樞性運動控制系統(tǒng)的破壞及運動程序的紊亂，由于高位中樞與各低位整合中樞間的聯(lián)系中斷或失去平衡，使中樞性運動抑制系統(tǒng)作用減弱，導(dǎo)致低位中樞失去控制而自由釋放一些低級的原始機能，從而使運動環(huán)路的興奮性增強，表現(xiàn)為患側(cè)肢體的肌張力增高呈痙攣狀態(tài)，而過度的聯(lián)合收縮又代替了交互抑制性收縮，最終使臨床上表現(xiàn)為上肢屈曲內(nèi)收位,下肢固定伸展位，運動時阻力增加且運動不協(xié)調(diào)的狀態(tài)，即腦卒中后痙攣狀態(tài)。

中醫(yī)學(xué)對痙攣的認識最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·刺節(jié)真邪》篇中便有記載：“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹”，而《素問·調(diào)經(jīng)論》中記載：“手屈而不伸者，病位在筋。”更是明確指出“筋痹”的病位，明代醫(yī)家王綸在《明醫(yī)雜著·問答》中記錄：“左手臂攣縮不能伸舉,手指攣縮,肩背重墜,有似筋牽引作痛,伸縮間骨節(jié)處筋作痛,左手大指中指常欲反張難屈,左手指掌時常作麻,指縫近掌處但覺有物夾于其間,左足底近前高突處如腫硬急脹,摸之無形,步履時只如多一氈墊者”，是對中風(fēng)后痙攣狀態(tài)進行了詳細而生動的描述。

對于本病的病因病機，歷代醫(yī)家的認識較為多樣，但大部分醫(yī)家均認同外邪壅塞筋脈，火熱灼傷陰津，肝腎精血虧耗，瘀血內(nèi)阻經(jīng)脈等或虛或?qū)嵉母鞣N因素，均可導(dǎo)致陰陽不調(diào)、氣血逆亂，最終導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)而發(fā)為“痙攣”，如《溫病條辨·痙因質(zhì)疑》曰：“六氣皆能致痙”，《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病》云：“木旺由于水虧，故得引火生風(fēng)，反焚其木，以致痙厥”，《景岳全書·痙證》則曰：“凡屬陰虛血少之輩，不能養(yǎng)營筋脈，以致搐攣僵仆者，皆是此證。”。對于本病的治療，《素問·調(diào)經(jīng)論》提到：“病在筋，調(diào)之筋”，因此可以看出在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，古代醫(yī)家對筋痹的治療，主要是采取“以痛為腧”的原則，即在痙攣處直接進行針刺治療。

吾師王寅教授繼承了古代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，采取在痙攣處局部取穴的方法治療此病，因本病在上肢常累及手三陰經(jīng)范圍，而在下肢則多累及足陽明胃經(jīng)分布區(qū)，這也體現(xiàn)了本病陰陽失調(diào)的病機，但如果按照經(jīng)絡(luò)走行選取經(jīng)穴治療，則在治療范圍上多有局限，難以達到理想的治療效果，所以本法選取分布于手三陰經(jīng)分布區(qū)的肱二頭肌和肱橈肌以及分布于足陽明胃經(jīng)分布區(qū)的股四頭肌為治療靶點，從而達到針至病所的效果，并且通過數(shù)十載的臨床觀察及總結(jié)，王寅教授發(fā)現(xiàn)腦卒中后肌張力增高多出現(xiàn)在腦卒中發(fā)病后的半年左右，屬于“久病入絡(luò)”的范圍，故在針刺治療時注重溝通絡(luò)脈，疏通局部絡(luò)脈的氣血，因絡(luò)脈分布較為表淺，故在治療時采取多針排刺、淺刺及斜刺并用的針法，且上肢選取陰經(jīng)絡(luò)脈，下肢選取陽經(jīng)絡(luò)脈，在調(diào)和陰陽的基礎(chǔ)上，注重陰陽絡(luò)并舉，從而總結(jié)出柳葉形多針排刺法，意在通調(diào)陰陽經(jīng)氣血，而不僅僅局限于傳統(tǒng)的“獨取陽明”理論，故而臨床療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。